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CA P Í T U LO
Manual de Cirugía
de Pared Abdominal Compleja
1.1.1.1.
Anatomía de la pared abdominal
1.1.1. Introducción
La cavidad abdominal está delimitada por formaciones musculares que pueden clasifi- carse en cinco áreas anatómicas (Tabla 1.1). Se analizarán las cuatro primeras regiones anatómicas debido a su relevancia en el tratamiento quirúrgico de las eventraciones.
Este conjunto de formaciones musculares se enmarca en varias estructuras óseas: pro- ximalmente por los últimos arcos costales, el apéndice xifoides y las uniones condro- costales; distalmente por el borde superior de la pelvis y posteriormente por las apófisis transversas de las vértebras lumbares.
Los planos de la pared anterior y lateral del abdomen son los siguientes: piel y tejido celular subcutáneo, fascia superficial, fascia profunda, músculo, fascia extraperitoneal y peritoneo.
Tabla 1.1. (^) Límites musculares de la cavidad abdominal
POSTERIOR
∙ Cuadrado lumbar ∙ Psoas ∙ Iliopsoas
LATERAL
∙ Oblicuo mayor ∙ Oblicuo menor ∙ Transverso
ANTERIOR ∙ ∙^ RectoPiramidal
SUPERIOR ∙ Diafragma INFERIOR ∙ Músculos perineales
1.1.2. Músculos de la pared abdominal
Músculos de la pared anterolateral
Recto anterior
El músculo recto anterior (m. rectus abdominis) es un músculo alargado y grueso que se extien- de desde la parte anteroinferior del tórax hasta el pubis, a lo largo de la línea media (Figura 1.1).
ÍNDICE
1.1. Anatomía
de la pared abdominal
1.2. Fisiología de la pared
abdominal
Anatomía
y fi siología
de la pared
abdominal
Dr. Álvaro Robín Valle de Lersundi
Dr. Arturo Cruz Cidoncha
Manual de Cirugía de Pared Abdominal Compleja
Figura 1.1. (^) Músculo recto anterior del abdomen
Proximalmente, los músculos rectos del abdomen se insertan con tres digitaciones en la cara anterior de los cartílagos costa- les 5º, 6º y 7º, en el apéndice xifoides y en el ligamento costo- xifoideo.
Distalmente, se insertan en la parte anterior del borde superior del pubis.
El músculo está envuelto por las hojas anteriores y posteriores de la vaina de los rectos, excepto en el tercio inferior donde sólo está cubierto por delante. Lateralmente, las hojas de la vaina de los rectos se unen a la aponeurosis de los músculos oblicuos externos para formar la línea semilunar.
En la parte superior, la vaina de los rectos está formada también por fibras de la aponeurosis del pectoral mayor.
Existen entre tres y cuatro intersecciones tendinosas trans- versales u oblicuas sobre la fascia anterior del músculo. Esta disposición explica que la disección entre fascia y músculo sea muy dificultosa en la parte anterior, entre el músculo y la fascia anterior, y que la aparición de hematomas o abscesos se extienda sobre todo en la fascia posterior del músculo (Ta- bla 1.2).
Tabla 1.2. (^) Características relevantes del músculo recto anterior Características ∙ Origen en la superfi cie anterior e inferior de 5º, 6º y 7º cartílagos costales y xifoides ∙ Inserción sobre la zona anterior del pubis y la sínfi sis del pubis ∙ Envuelto en la fascia anterior y posterior, excepto en el tercio inferior que falta la fascia posterior ∙ Dificultad de disección entre en la fascia anterior y el músculo ∙ El músculo más importante en la función fl exora del tronco ∙ Empleado para realizar colgajos musculares
Piramidal
El músculo piramidal (m. pyramidalis) es un músculo pequeño y triangular que se encuentra en la zona inferior del recto del ab- domen y que está ausente en aproximadamente el 20% de la población (Figura 1.2).
Se origina en el pubis y se inserta en la línea alba, por debajo del ombligo.
Oblicuo mayor o externo
El músculo oblicuo externo (m. obliquus externus abdominis) es el más grueso y superficial de los tres músculos de la pared late- ral del abdomen (Figura 1.2).
Figura 1.2. (^) Músculo oblicuo externo
Se origina en la superficie anterior de los últimos ocho arcos costales con digitaciones que se entrecruzan con inserciones del serrato anterior y d el dorsal ancho. Desde su origen sigue una dirección inferomedial y el límite músculo-tendinoso des- ciende de tal forma que, hacia la línea media y también por de- bajo de la altura de la espina ilíaca anterosuperior, se transfor- ma completamente en aponeurosis.
Distalmente, el oblicuo externo se repliega sobre sí mismo formando el ligamento inguinal que se extiende desde la espina ilíaca antero- superior hasta el tubérculo del pubis.
Anteriormente, la aponeurosis del oblicuo externo se une con la del oblicuo interno y pasa por delante del recto del abdomen; sus fibras se entrecruzan en la línea media con las del lado opuesto y contribuyen a formar la línea alba.
Las inserciones al pubis se efectúan por medio de los pilares del anillo inguinal superficial y mediante el ligamento inguinal (Tabla 1.3).
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Figura 1.5. (^) Relaciones anatómicas de las inserciones del músculo transverso con el diafragma
Figura 1.6. (^) Esquema de la extensión de una malla siguiendo el plano posterior al músculo transverso y descansando sobre la fascia posterior del músculo transverso y el cuadrado lumbar. 1: músculo transverso; 2: malla; 3: fascia toracolumbar; 4: fascia posterior del transverso; 5: cuadrado lumbar; 6: psoas
Las fibras musculares se dirigen horizontalmente a la línea me- dia, acabando en una aponeurosis extensa en la línea semilunar, formando una curva de concavidad medial. Por encima de la lí- nea arcuata, se fusiona con la parte posterior de la aponeurosis del oblicuo interno y la línea alba.
En el tercio superior del abdomen, las fibras musculares del trans- verso llegan por detrás del recto aproximándose a la línea media.
Por debajo de la línea arcuata, la aponeurosis del músculo con- tribuye a formar el tendón conjunto con el oblicuo interno. A este nivel, la diferenciación entre las fibras musculares del oblicuo me- nor y transverso es muy complicada.
No es tarea fácil separar el plano muscular del oblicuo menor del transverso porque los paquetes vasculonerviosos discurren por este plano (Tabla 1.5).
Tabla 1.5. (^) Características relevantes del músculo transverso
Características ∙ Se origina en la fascia toracolumbar, cresta ilíaca, ligamento inguinal y cara posterior de últimos 6 arcos costales ∙ La dirección de las fi bras es horizontal ∙ Las fibras musculares llegan detrás del recto cerca de la línea media en la parte superior ∙ Superada la inserción en la región costal, se puede extender la disección retromuscular en un espacio entre el diafragma y el peritoneo ∙ Los paquetes vasculonerviosos lumbares discurren entre el transverso y el oblicuo menor ∙ Constituye el tendón conjunto
Músculos de la pared posterior
Músculo cuadrado lumbar
El cuadrado lumbar (m. quadratus lumborum) es un músculo pla- no y cuadrilátero que está situado entre la última costilla y la cres- ta ilíaca (Figura 1.7).
Figura 1.7. (^) Cuadrado lumbar y psoas ilíaco
Se origina en la cresta ilíaca y el ligamento iliolumbar, y sus fibras ascienden para insertarse en la 12ª costilla y las apófisis costales de las cuatro primeras vértebras lumbares.
Los fascículos más laterales son verticales y los mediales son más oblicuos.
Está cubierto por delante por la aponeurosis posterior del trans- verso.
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Anatomía y fisiología de la pared abdominal
Músculo iliopsoas
El músculo iliopsoas (m. iliopsoas) se compone de los músculos psoas mayor e ilíaco.
El músculo ilíaco (m. iliacus) se origina en la fosa ilíaca y sus fi- bras descienden para formar el tendón del psoas e insertarse en el trocánter menor.
El músculo psoas mayor (m. psoas major) toma su origen en los cuerpos y apófisis transversas de la 1ª a la 4ª vértebra lumbar.
Las fibras descienden para unirse a las del músculo ilíaco y for- mar el tendón de inserción sobre el trocánter menor.
Es interesante recordar las relaciones anatómicas de estos mús- culos con las ramas del plexo lumbar. El nervio iliohipogástrico e ilioinguinal discurren entre el cuadrado lumbar y el borde lateral del psoas mayor. El nervio femorocutáneo emerge de la convexi- dad muscular del psoas mayor, mientras que el nervio genitofemo- ral sale del borde medial del psoas mayor a nivel de la 4ª vérte- bral lumbar. El nervio obturador desciende en el borde medial del psoas mayor antes de entrar en la pelvis menor. El nervio femoral discurre por detrás entre el músculo psoas mayor y el ilíaco.
Diafragma
Es un músculo plano y delgado que, en forma de cúpula, separa la cavidad torácica de la abdominal. El origen del diafragma se en- cuentra a lo largo de las vértebras lumbares, costillas y esternón.
Tiene una parte periférica muscular y una parte central aponeuró- tica (tendón central).
La parte muscular se divide según su lugar de inserción en ester- nal, costal y lumbar.
- La parte esternal está compuesta por dos músculos peque- ños que se insertan en la cara posterior del xifoides.
- La zona costal se compone de haces musculares que se in- sertan en la cara interna de la 7ª-12ª costillas cruzándose con fibras de la inserción del transverso en las últimas seis costillas.
- La zona lumbar está constituida por los pilares del diafragma.
En los casos de hernias laterales, en la disección retrocostal, siguiendo el plano retromuscular por detrás del músculo trans- verso, se puede disecar fácilmente el espacio entre el diafragma y el peritoneo permitiendo extender la malla en esta posición (véase Figura 1.5).
1.1.3. Otros componentes
de la pared abdominal
Los músculos que se han descrito anteriormente tienen una fas- cia de envoltura y una aponeurosis de inserción.
Por lo general, las fascias de envoltura aislan cada músculo de los demás; sin embargo, éstas están constituidas por tejido con- juntivo fibroso delgado que dificulta su disección (Figura 1.8).
Por el contrario, las aponeurosis se comportan como auténticos tendones de inserción con tejido fibroso muy fuerte y resistente, y constituyen una continuidad de la masa muscular hasta su lu- gar de inserción.
Figura 1.8. (^) Esquema del concepto de fascia y aponeurosis F: fascia; M: músculo; A: aponeurosis
Las aponeurosis de la pared abdominal anterolateral son lámi- nas tendinosas que constituyen las terminaciones anteriores de los tres músculos anchos del abdomen. Estas láminas forman, a su vez, la vaina anterior y posterior del músculo recto del abdomen y, cruzándose en línea media, forman la línea alba (Figura 1.9).
Figura 1.9. (^) Límites miofasciales de los músculos laterales del abdomen. T: transverso; IO: oblicuo interno; EO: oblicuo externo
Línea alba
La línea alba (linea alba) es un rafe tendinoso localizado en la lí- nea media, resultado de la fusión de las hojas anterior y posterior del recto en la línea media. Está esencialmente constituida por el entrelazamiento de las fibras aponeuróticas de los músculos transverso, oblicuo interno y oblicuo externo.
Se han descrito diferentes formas de decusación de las fibras en la línea media sin que tengan hasta ahora importancia qui- rúrgica.
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Anatomía y fisiología de la pared abdominal
- Un eje horizontal formado por las seis últimas ramas intercos- tales y lumbares.
- Un eje vertical lateral formado por las ramas ascedentes de la arteria circunfleja profunda.
Arteria epigástrica inferior
La arteria epigástrica inferior irriga el músculo recto, el tejido celu- lar subcutáneo y la piel por medio de las columnas de perforantes músculo-cutáneas lateral y medial.
La arteria epigástrica inferior nace del lado medial de la arteria ilíaca externa, detrás del ligamento inguinal, y atraviesa la fascia transversalis rodeada de un tejido graso perivascular para diri- girse, craneal y medialmente, hasta introducirse entre la vaina posterior del recto y el músculo recto a nivel de la línea arcuata.
Cuando se realiza la disección lateral retrorrectal debajo de la línea arcuata, el cirujano debe coagular 2-3 ramas mediales hacia la línea media desde los vasos epigástricos inferiores, que pue- den sangrar y obligar a la ligadura de los vasos epigástricos infe- riores. Para evitar lesionar estos vasos, la disección debe elevar la grasa que acompaña a los vasos epigástricos dejando abajo el peritoneo y la fascia transversalis.
La arteria epigástrica inferior se divide por encima del ombligo en 1-3 ramas que se anastomosan con ramas de la arteria epigás- trica superficial.
Varias perforantes músculo-cutáneas nacen de la arteria epigás- trica profunda en una subdivisión metamérica de las columnas lateral y medial de perforantes, habitualmente cuatro ramas por encima y tres debajo de la cicatriz umbilical.
Arteria epigástrica superior
Se origina en la división de la mamaria interna en la arteria múscu- lo-frénica y la arteria epigástrica superior.
Perfora la fascia posterior del recto para descender posterior al músculo recto, dando dos o más ramas que se anastomosan con la epigástrica inferior.
Arteria epigástrica superficial
Se origina en la arteria ilíaca externa, distal al ligamento inguinal, y asciende unos 2 cm lateral a la línea semilunar sobre la muscula- tura en el plano subcutáneo, entre la fascia de Camper y la fascia de Scarpa.
Arterias intercostales y lumbares
Estos vasos acompañan a sus nervios homónimos en el espacio situado entre el músculo oblicuo menor y el transverso. También ofrecen varias ramas posteriores mediales y laterales.
Algunas ramas diafragmáticas de la arteria torácica interna se anastomosan con ramas de los vasos intercostales superiores. A su vez, las arterias lumbares también se anastomosan con ra- mas de la arteria circunfleja profunda.
Venas
El retorno venoso se realiza de forma paralela al arterial, acompa- ñando a los perforantes, y luego hacia las venas principales, por medio de venas toracofrénicas, frénicas, intercostales inferiores, lumbares y epigástricas.
Finalmente, acaban drenando sobre la vena ácigos, la vena sub- clavia o la vena ilíaca.
1.1.5. Inervación
Los nervios intercostales inferiores y los nervios del plexo lumbar son los encargados de proporcionar inervación a la pared abdo- minal anterolateral.
Los seis últimos nervios intercostales (T7-T12) y los nervios ilio- hipogástrico e ilioinguinal discurren paralelos a sus homónimos vasculares en la capa entre el músculo oblicuo menor y el trans- verso. Proporcionan tanto inervación motora como sensitiva.
Los nervios T7-T12 se dividen en dos ramas. Una de las ramas recorre a lo largo del margen costal cartilaginoso y termina en la pared del tórax inervando el espacio intercostal interno. Estas ra- mas intercostales están relativamente bien protegidas por debajo de los márgenes condrocostales. La otra rama abdominal atravie- sa el margen costal cartilaginoso y penetra en el espacio entre el oblicuo menor y el transverso.
Cuando los nervios se acercan a la línea semilunar, atraviesan la vaina posterior del recto levemente medial a su margen lateral para inervar el músculo recto. Esta columna lateral de perforantes debe preservarse cuando se realice una separación posterior de componentes.
Los dos nervios abdominogenitales (iliohipogástrico e ilioinguinal) proporcionan inervación sensitiva a la zona de la pared abdominal, comprendida entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los órganos genitales. La rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte inferior del recto y el piramidal, mien- tras que la del nervio ilioinguinal termina en los músculos laterales.
El nervio genitofemoral se origina en el primer y segundo nervio lumbar y contribuye a la innervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.
El nervio cutáneo femoral lateral o femorocutáneo que se origina en el segundo nervio lumbar no contribuye a la inervación super- ficial de la pared abdominal.
1.2.1.2.
Fisiología de la pared abdominal
La pared abdominal forma un complejo miofascial que puede resistir las variaciones continuas en la presión abdominal. Las fascias de los
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músculos son responsables de la continencia de la pared abdominal en reposo, mientras que la contracción muscular es responsable de proteger el abdomen de los cambios bruscos de presión abdominal.
La pared abdominal debe considerarse como un sistema funcio- nal unitario. Andrés de Laguna escribió en 1535 que “esta pa- red del cuerpo está compuesta de ocho músculos mediante los cuales sujeta, mantiene, prepara, expulsa y realiza muchas otras funciones” (Tabla 1.6).
1.2.1. Protección
La musculatura de ambos lados de la pared abdominal trabaja sinérgicamente con sus aponeurosis, conteniendo y protegiendo las vísceras abdominales. También mantiene la correcta posición antigravitatoria.
1.2.2. Acciones corporales
Este sistema músculo-aponeurótico participa en varias funciones:
- Flexión, extensión y rotación del tronco. En asociación con el diafragma, dorsal ancho, trapecio, iliopsoas y cuadrado lum- bar, combina los movimientos de las partes superior e inferior del cuerpo. - Incremento de la presión abdominal por medio de la contrac- ción muscular: - Micción. - Defecación. - Tos. - Valsalva. - Parto. - Estabilización de la pelvis. Junto con el psoas y el cuadrado lumbar, el recto estabiliza la pelvis durante la actividad de caminar, correr o saltar.
1.2.3. Respiración
Junto con el diafragma, los músculos de la pared abdominal tra- bajan como una unidad funcional en la respiración. La contracción muscular abdominal empuja las vísceras hacia arriba y participa en la espiración, tanto en reposo como en espiración forzada. El com- ponente más esencial es el músculo transverso, que actúa como antagonista del diafragma. Mientras que el diafragma se contrae en la inspiración, los músculos de la pared abdominal se relajan, y vi- ceversa. De esta manera, el diafragma y la musculatura de la pared trabajan de forma antagónica durante la respiración, excepto en la tos u otras actividades que requieren una elevación de la presión
Tabla 1.6. (^) Resumen de la musculatura de la pared abdominal
Nombre Origen Inserción Inervación Función Músculo recto del abdomen
∙ Superfi cie ventral de los cartílagos costales de la 5ª a la 7ª costilla ∙ Apófisis xifoides
∙ Pubis y sínfi sis del pubis ∙ Nervios intercostales del 7º al 12º
∙ Flexión del tronco, descenso del tórax y elevación de la pelvis ∙ Comprime el abdomen Músculo piramidal ∙ Superfi cie ventral del pubis ∙ Línea alba, entre el ombligo y la sínfisis del pubis
∙ Nervio subcostal ∙ Tensa la línea alba
Músculo oblicuo externo del abdomen
∙ Superfi cie externa de la 5ª a la 12ª costilla
∙ Vaina del músculo recto y línea alba ∙ Labio externo de la cresta ilíaca
∙ Nervios intercostales del 5º al 12º
∙ Descenso del tórax, rotación del tronco y flexión lateral ∙ Comprime el abdomen
Músculo oblicuo interno del abdomen
∙ Fascia toracolumbar, cresta ilíaca y ligamento inguinal
∙ Vaina del músculo recto del abdomen y de la 10ª a la 12ª costilla
∙ Nervios intercostales del 8º al 12º, iliohipogástrico e ilioinguinal
∙ Descenso de las costillas y fl exión ventral y lateral del tronco ∙ Comprime el abdomen Músculo transverso del abdomen
∙ Cara interna de la 7ª a la 12ª costilla, fascia toracolumbar, cresta ilíaca y ligamento inguinal
∙ Línea alba; por encima de la línea arqueada forma la hoja posterior de la vaina de los rectos; por debajo, forma la cara anterior de la vaina
∙ Nervios intercostales del 7º al 12º ∙ Nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral
∙ Contrae y tensa la pared abdominal ∙ Comprime el abdomen
Músculo psoas-ilíaco
∙ Fosa ilíaca/cuerpo y apófi sis transversas ∙ 1ª a la 4ª vértebras lumbares
∙ Trocánter menor ∙ Nervio femoral/plexo lumbar ∙ Flexión, rotación externa e interna del muslo
Músculo cuadrado lumbar
∙ Cresta ilíaca, apófi sis transversas de las vértebras lumbares
∙ 12ª costilla y apófisis transversas de las vértebras lumbares
∙ Nervios intercostales 7º al 12º, iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral
∙ Descenso de las costillas, fl exión lateral
Diafragma ∙ Cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y ligamentos arqueados de las vértebras lumbares 1ªa la3ª ∙ 7º al 12º arcos costales, esternón
∙ Centro tendinoso ∙ Nervio frénico ∙ Pared de separación muscular, en cúpula, entre las cavidades torácica y abdominal ∙ Respiración
