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Manejo del postoperatorio
complicado de cirugía cardiaca.
Celina Llanos Jorge^1 , Juan José Jiménez Rivera^1 , Jorge Duerto Álvarez^2 , Luis Zapata^3 , Luis Martín-Villén^4 , José Luis Pérez Vela^5 En nombre del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP.
- Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife.
- Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid.
- Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
- Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
- Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid ISBN 978 - 84 - 126056 - 5 - 5
p RESUMEN La cirugía cardiaca es un proceso complejo que, a pesar de los recientes avances técnicos, aun conlleva una elevada morbimortalidad. Su abordaje debe ser desde un punto global y multidisciplinar para garantizar la seguridad del paciente y mejorar su pronóstico. Entre las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio destacan las alteraciones del ritmo, especialmente la fibrilación auricular de novo, el sangrado excesivo, el síndrome vasopléjico y el síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio que tiene como su representación más grave el shock postcardiotomía. Para disminuir el impacto de estas complicaciones es necesario contar con especialistas con experiencia en el manejo del paciente cardioquirúrgico crítico, como los médicos intensivistas, capaces de realizar una detección y abordaje precoz de las mismas.
Figura 1. Algoritmo del abordaje de la FA de nueva aparición en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Adaptado de Rivera et al. FA: fibrilación auricular; CVE: cardioversión eléctrica; CVF: cardioversión farmacológica; RS: ritmo sinusal; FC: frecuencia cardiaca. Adaptado de Rivera et al (12). FA postoperatoria ¿Inestabilidad? Sí CVE sincronizada ¿Restauración RS? Sí Mantenimiento (si no previamente) con:
- Amiodarona.
- Betabloqueante. Transitoria Optimización del medio interno, volemia, oxigenación y dolor. ↓inotrópicos si es posible. Impregnación con amiodarona Sí No CVF con Amiodarona iv (1 gr./24 h.) Considerar CVF Sotalol si contraindicación Amiodarona. ¿Restauración RS? FA persistente
- Control de FC: betabloqueante, antagonistas del calcio o digoxina.
- Anticoagulación oral según CHA 2 DS 2 VAsc y riesgo hemorrágico. CVE sincronizada ¿Restauración RS? No
2. SANGRADO EXCESIVO POSTOPERATORIO
El sangrado es una complicación frecuente en el PCC que conlleva un aumento de las complicaciones postoperatorias, pudiendo considerarse como sangrado excesivo postoperatorio cuando es superior a 1 litro en las primeras 24 horas (4). Para minimizar su incidencia, es indispensable una aproximación holística desde el periodo preoperatorio (evitando o retirando aquellos fármacos que aumentan el riesgo de sangrado postoperatorio), pasando por la profilaxis con ácido tranexámico durante la cirugía, hasta la optimización de la hemostasia postoperatoria. El tratamiento médico conservador y la optimización de todos los factores que contribuyen a interrumpir el sangrado es indispensable, dado que tanto la transfusión de hemoderivados como la necesidad de reintervención quirúrgica están asociados con un aumento de la morbimortalidad(6). En la figura 2 proponemos un algoritmo simplificado para su abordaje. Figura 2. Optimización de la hemostasia en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Adaptado de Rivera et al (4). Eliminar factores que potencian la coagulopatía
- Corregir la hipotermia
- Corregir la acidosis Revertir la heparinemia residual y optimizar la hemostasia primaria
- Dosis de recuerdo de protamina
- Plaquetas >100. Corregir la hiperfibrinólisis •^ Ácdio Tranexámico Mejorar la firmeza del coágulo
- Fibrinógeno Persistencia de la alteración en la síntesis de trombina
- Concentrados de complejo protrombínico
Figura 3. Algoritmo de abordaje del síndrome de bajo gasto cardíaco y shock postcardiotomía. SBGC: síndrome de bajo gasto cardiaco; SCP: shock cardiogénico postcardiotomía; CVE: cardioversión eléctrica; UF: ultrafiltración; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; FC: frecuencia cardiaca. Valorar la implantación de sistemas de soporte circulatorio mecánico ¿Datos hemodinámicos o clínicos de SBGC? Datos de complicaciones reversibles: neumotórax, hemotórax, taponamiento, etc Alteración del ritmo y/o la FC Optimización de la volemia: fluidos, diuréticos o UF CVE sincronizada/ estimulación epicárdica Tratamiento Optimización de la postcarga del VD: vasopresores, vasodilatadores pulmonares Optimización de la contractilidad: inotropos, inodilatadores, betabloqueantes Optimización de la postcarga del VI: vasopresores, vasodilatadores ¿Persistencia de la inestabilidad? ¿Persistencia de la inestabilidad?
4. SHOCK POSTCARDIOTOMÍA
El SCP es la manifestación más grave del SBGC postoperatorio. Se manifiesta, principalmente, como la imposibilidad de separar del bypass cardiopulmonar al enfermo que está siendo intervenido, o bien, como shock persistente tras la cirugía, a pesar de fármacos vasoactivos y/o balón de contrapulsación intraaórtico (8). El SCP se produce cuando, a pesar de las medidas descritas para el tratamiento del SBGC, los datos de hipoperfusión y disfunción multiorgánica persisten. A pesar de los avances técnicos, el SCP es un síndrome asociado a una elevada morbimortalidad, por lo que es indispensable su detección y tratamiento precoz para mejorar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes. Para su correcto abordaje es precisa una adecuada optimización del tratamiento farmacológico, la ventilación mecánica y la depuración renal, siendo frecuente, la necesidad de implantar un dispositivo de soporte circulatorio mecánico (Tabla 1). Los elementos determinantes para mejorar las posibilidades de éxito del soporte circulatorio son una adecuada selección del paciente y del momento de iniciar la terapia y la experiencia del equipo asistencial (8). Aunque no existe consenso en los criterios para el inicio del soporte, sí se recomienda su implantación precoz, evitando así que los daños por hipoperfusión e isquemia sean irreversibles (9). Tabla 1. Indicaciones, contraindicaciones y elementos pronósticos en el uso de sistemas de soporte circulatorio mecánico. Recomendaciones Nivel de evidencia Se recomienda iniciar el SCM antes de que se establezca el metabolismo anaerobio (lactato <4mmol/L) o se produzcan lesiones en los órganos diana en aquellos pacientes con posibilidad de recuperación miocárdica, en ausencia de sangrado incontrolable no subsidiario de tratamiento quirúrgico. B Se recomienda iniciar SCM en aquellos pacientes con baja probabilidad de recuperación miocárdica pero que sean candidatos a SCM de larga duración o trasplante cardiaco. C Se recomienda el uso precoz de SCM tras cirugía cardiaca ante la imposibilidad de salir de CEC o con inestabilidad hemodinámica persistente, a pesar del BCIAo y un adecuado tratamiento médico. B Antes de iniciar el SCM, se deben valorar los factores de riesgo de elevada mortalidad como la existencia de comorbilidades graves, edad avanzada, elevación significativa del lactato o disfunción renal B Se puede considerar el implante de SCM preoperatorio en pacientes con anomalías estructurales cardiacas o importantes alteraciones clínicas (hemodinámicas o metabólicas) con el fin de facilitar el manejo perioperatorio C Para elegir el tipo de SCM se deben tener en cuenta las características del paciente y su situación hemodinámica C SCM: soporte circulatorio mecánico; CEC: circulación extracorpórea; BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico. Niveles de evidencia: B: Recomendación basada en los datos
disfunción orgánica sea irreversible, dado que esta se ha asociado a un aumento de la mortalidad (10). Figura 4. Abordaje del síndrome vasopléjico. SV: síndrome vasopléjico; NA: noradrenalina; iNOs: inhibidores de la óxido nítrico sintetasa. *Contraindicado en pacientes con déficit de 6 - glucosafosfato deshidrogenasa, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina-serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa. Adaptado de Pérez-Vela et al (8). CONCLUSIONES La cirugía cardiaca es un proceso complejo que requiere un abordaje multidisciplinar llevado a cabo por especialistas formados en la atención perioperatoria del paciente cardioquirúrgico para garantizar la seguridad del paciente y mejorar su pronóstico. En el postoperatorio inmediato, algunas complicaciones como la FA de novo o el SBGC conllevan una elevada morbimortalidad por lo que su detección y abordaje precoz son las piedras angulares para minimizar sus consecuencias. Por su formación y experiencia, el especialista en medicina intensiva juega un papel central en el manejo de estos pacientes y como miembro de los equipos que participan del proceso.
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