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Anexo
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo __Ñ.
0 __N _____ __, en calidad de representante de
N ° N , autorizo al o la estudiante __ _
A\rJro:1,!a ,Je(g ~Ya para que realice la evaluación psicológica
a mi·representado con la aplicación del test, escala o cuestionario _
De,f!AApl.LO f\•~ : TffiL (:HAl¡U':>5LE-f. Y ·
*l'\A ~C>\AN* J.!\Bi) · 10s días ,J~e.1:oó J :~'.d, de
:)L)t"\iO ad WZJ
Y autorizo a que esta información sea utilizada para los fines
didácticos que me fueron informados.
. (^). '' \. . \ _/ '.
:_~. ,: ,..• ,. ~irma-del padsi ' V madre crrepreseiitarite del evaluado ·
~ - DE DEsAR~ó~L-O -~ w2~ 6 ~ Ñ08:1'EPSI (HaeUSSier y. · · · Marchant 1985) .. - · · · _,. ·
. '.. 1. .,^.
d:~:~n!;l~-{~;ii:;_;;¡fü~···-- ----·----,····· ·· ····-,.·· .. ···- -·--·-·····-· ·:·····--···--· Fecha de examen: a,. :-:-,06; .; ~~J. .;., Edad: .. :.. .... años 4.-:l meses -. dfu
Jardín infantil o colegio: •·Ñt.. ······~· .. ···.. __. ,. ·
Nombre del padre: ... ~9.... ... ·.·· ~· ··•• 00 .••········· de la madre .... ~s-.............................
. Dirección: ..... ~:..... · :· ·· r ·.. •· ·: >~·····.. ·.···.~ ······,. ··.. ····.. ····.. ···· ···.... ······ •··••··••···•·•••··· . Examinador:. eÁ~cY.rllCA. •, , lLIHIJ_ • •}.(,oTel-<9. ....... ••... ••••••- .....•. ;•.-. - --·-·---···-------•-
r----------· -: _.. - · ~-::--,· Observacio~es: ~fu.J.::f~-~ .~C.f.~ ·
Resultados Test Total ·' .!~~ ... car=')\ .. !~-:j¡:: ·~~7(~.•
:. ' ~":-M~. ... (;,f.\ .. r:X~ ~'U ••• .-i..w•••09.':0p-4C"u
~, .. ~, ... a~~·~9:<~a~; ~ ~\o., ...a ~~ .,. fh~ .,.. r.~ ..Q.~.....•..•. .ª·.. (\ \ &:). •• au1 .. :¼.. ....s~ ..p.in}i.\l~, ..<:r.r>... &....(\e.r.(n .... .......... ~··········· .€).d. ~ •... 5 :\B .... ... fn. ....n ,D q ..i ~·. .p.,.~........ ·.·"·~·.. ·· .. •• .•-'.' ........................
. .·-·.... .. S1. pe, ....
Puntaje Bruto. ....... .....................
Punta.je T ••••••.•••,. ....T. ............
Categoría llil Normal.
.. D Riesg~ O Retraso
Resultados por Subtest -. ·...................·.............. , ...........................
. ·.. -
··••.•······················· ........•....._....................
. ......... .. ........... .. ·......... - · .. ... .......... ..........
Punta.je (^) Punta.je (^) Cate- Bruto (^) T gorfa
.^ ............. ············~~. ..... ..~---·········..^ ..^ ········^ ·······
········ ········ ·········••.•·~······························· !••········ ........................... ...................... .•-Coordinación (^) ..... ..... · 6· ... '6 :r .1"^ ~ortr<l....... " ··· ·········· ··········~··········~---~~-~---······· ·········· L~ngmtje · (^) ..~.':l. .. ......... i~ii Motricidad · (^) ..->J....... :.$.~ .. .l'\o.<.~ ... ·························•···· ............ .. .............. ·············· ··············~-····~···~-····················· ......... ········ ............... ..... ······ • .•··· ............. •. , (^) .·················· ··· ....................................... Perfil TEPSI Retraso Riesgo. - Normalidad Test Total. Puntaje T (^20 30 40 50 60 70 )
IW#/7//4- - - --,1 ' 1 ·. • ••__I ·
Subtest Coordinación .· r¿¡W///ffáiCLL¿,:.(..(L.j~==---=-:-=-~-=-~-=-="-1--.1..--- - -~- _, _
Subtest Lenguaje ~~UL¿~- ~=-=-=~=-=~:..:~:...:mL--..Ll,.;..-]~f__i_.....~-- ·. Subtest Motricidad v~.l{LLL:(LLA.;~::.::--==-=-:..:-:-~:=J~~!--..:~1-:;Q~--:;';---;
· Puntaje T.^20 w.- 30 40^50 60^70
132
to:} 14 RAZONA POR A~ALOGI_AS OPUESTAS --f-l-o J-1.
-. HIELO ... ~c.~da ..... RATON .... feq~r;n ........ MAMA ........~.tí.f........
[iJ IS L r~.~~~~.'.1:~L~'.•.. ..1ÓJo ....... ............... 1~ L SEÑALA COLOR]S (Papel lusti-e a~illo, azu!, rojo). AMARILLO .. - ............. AZUL .......................... ROJO ...... ...............
· 17 L;o~~~~.~~~.~.~.E~~~J:1!.'.~t~:.. ... (^) 6·..:!!.!.~&?..: .......
[jJ 18 L .. ... O .......... ................
19 L ~E.~'.~;::::~.~;..~~....Q ••.k.h;<-:.a. .. , .. k.... , , ~\Q ... ...~9i .. Q., •• ~J·~tr~• r•lo..n;I.\C.ffr ..q~!·Jdf:.... 14 11..Clt.~kl..kda~..c;.<1.\ •• seJ.•••~~., ••c.oc.i.eAch., .. ll. (Al:Q.~ ••~!-'r.~., •. Q...t.~l.iQ...~ ...Q(¡.. tl .. .... ~.d.lJ \Q 20 L RECONO.CE ,ABSURDOS (Lám. Át). ..,a. .ea.'~.... p.\o.\a......... .......... he<m~
EI] 21 L USA PLURALES (Lám. 16) ..... t:'.}?.1.... ...................................................
22 L RECONOCE Y DESP,S (Lám. 17) \ .. _. ·. ANTES ..........Q.~~.9.i:l ............... DESPUES ... ~R-••'.~s:Y.l .... ...~e.c:-
. 0d 23 L DEFINE PALABRAS _. .. • ,.. l\ ·d.. :. ..,. · :~ · · _
MANZANA .::f.iwx~ .. ,...CJ;miX:/-•• .• ... J./:4 .. Co~ ... :<~~,Je,
PELOTA ..& ..--:;_..;~*.., .- .~..:e~.. :.' ............. ...-...........·.. ;. _...........
ZAPATO .-f:~.~ol:o.... r:r,.,n..^1 °!:f:A\ •••en.b.c;9.k;... ... A;,.<o. ..• :-J~!rits~._r::;
ABRIGO .~ .. ... .....'J... ..ro.ta..~fü .. .. hs:J.ce.;p.' 24 L NOMBRA CARACTERISTICAS DE OBJETOS (Pelota, globo inflado; bolsa · arena) /'I Q L. L\ _ C2 _ -. · ·· PELOTA :.i;u~:-.:~l~ ec,,,g,. ...~~~-f-'}...J..jw. .. bl~ ......•.1.~... _· ..
. GLOBO l_tlFLADO .. ;c-H9tf:..~\ft=.., ........................................ BOLSA .~..~'11~~.. , .. .. ~qQ ... J... ~.h\Slf..~g..., .. .. f,tlíO. .. ~i<g}9.f..
1,--,t~~...,...L-] · TOTAL SUBTEST LENGUAJE: PB
III. SUBTEST MOTRICIDAD
1 M SALTA CON LOS DOS PIES JUNTOS EN EL MISMO LUGAR
0J 2 M CAMINA DIEZ PASOS LLEVANDO UN VASQ LLENO DE AGUA (Vaso .... 3 M LANZA UNA PELOTA EN UNA DIRECCION DETERMINADA (Pelota)
. 0J 4 M SE PARA EN UN PIE SIN APOYO 10 SEG. O MAS ·. .. [al 5 M SE PARA EN UN PIE SIN APOYO 5 SEG. O MAS
e1J 6 M SE PARA EN UN PIE 1 SEG. O MAS
6d 7 M CAMINA EN PUNTA DE PIES SEIS O MAS PASOS -=-- f" ~º~ · (lJ · 8 M SALTA 20 CMS CON LOS PIES JUNTOS (Hoja reg.)
9 M SALTA EN UN PIE TRES O MAS VECES SIN. APOYO q -J .ec.e-o
(Q] 10 M COGE .UNA PELOTA (Pelota).....
[m 11 M ·CAMINA HACIA ADELANTE TOPANDO TALON Y PUNTA
aJ 12 M CAMINA HACIA ATRAS TOPANDO PUNTA' TALON
.·I ..U. MI .TOTA~· SUBTEST MOTR~CIDAD: PB
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7
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INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
DATOS PERSONALES:
Nombre del evaluado: _ ___,.!:I\...::.... ..:.~~----------
Fecha de nacimiento: 0:¡. - Q':\ - ~.L,
Edad: l\ añaS - I\A
OctJpación: €'¡)\vó~ro:e
Motivo.par el~ se fUha la a~uaq6(l pslcolóllca:
7~,a &toe> ac.ac}éím;cn~. ·
PRUEBAS O TEST APLICADAS Test; •; J:ebo1s~\o ·g~~roo\oí o?. - 5añ(h: \EfS"t f) \ "'V l ... \
Constructo Evaluado: l,QO"O~f'la.U)(\ J j troh~&;:);xJ.
RESULTADOS
Test: l.€P-?T
Resultado: ~e ·. Sl - bb T
Equivalencia: i'\O<tn'Cl\
.., Te!t 1"Eft>l. - S~Cb"ltSí ~~C u~ACJON
Resultado: Pe, \t - f."::-T
Equivalencia~ Ño1C1\o.\
Test: TEPo:r. ·. ~utbT~~, LENG<JA~E.
Resultado: {Jt, : .14 - G?..,
Equivalencia: Nocl'í\o.\ ·
Test: :t~¡:>~t •. ~.IO~~T ~OTR, U 0/\ ()
Resultado: P& '· -1-l - 58 T
Equlvatencta~ NO:-rno.\
OISEllVACIQtti toMDUCIUAllS :€J rlifü Q¼lo1fe~.\p P" bveo Coc::npa-1+orn~:ed::o 1
~e:~ ,e k,:;tt,:
1
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C\t-.\5~ , E-R.. che.oJi.x:.\Jc ro,,,~ h,r""f"\ Ca \CkS ocbV id o.ck:S 1 lo e¡..Jn\ a 0
-x\cin CDW)o o :< eaWio,. J :\est -reR>-:r: •
~ryfecha:-?~ 10 ~,oo\e \J\ 1 Rrma del evaluador: ~~~oYll!~~ Al\ I Of:. / 3-0 2j..
