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TEMA 4: PREOPERATORIO
Etapas del proceso quirúrgico: Preoperatorio – Intraoperatorio – Postoperatorio
El preoperatorio es la etapa del proceso quirúrgico que se desarrolla antes de la intervención quirúrgica o aplicación del procedimiento quirúrgico Objetivo Impacto y riesgo de la intervención sean mínimos
Valorar riesgo de las intervenciones en el proceso prequirúrgico para evitar complicaciones posquirúrgicas (hemorragias, infecciones)
Evaluación
- Intervención quirúrgica
- Anestesia
- ¿Existe relación entre el preoperatorio y la morbimortalidad quirúrgica? RELACIÓN DETERMINANTE: es la etapa del proceso que más repercusiones tiene, junto con el perioperatorio, sobre la evolución posterior del paciente
RELACIÓN CON EL PREOPERATORIO
Morbilidad postoperatoria
Datos para la reflexión
- Infección respiratoria
- Infección urinaria
- Infección de la herida
- Peritonitis
- Dehiscencia de sutura
- Atelectasia
- (^) Flebitis
- Hemorragia
- Trombosis venosa profunda
- Embolismo pulmonar
- Íleo obstructivo
- Íleo paralítico o adinámico
- Cicatriz queloide
- Hernias, prolapsos y eventraciones - Infecciones oculares - Lesiones cutáneas por mala posición y/o inmovilización - (^) Infecciones bucales - Respuesta inmunológica a fármacos (anafilaxia) - Náuseas y vómitos - Respuesta inmunológica a materiales (látex, apósitos, etc) - Deshidratación - (^) Desequilibrio hidroelectrolítico: alcalosis metabólica, alcalosis- acidosis respiratoria - Dolor postquirúrgico, dolor innecesario
VALORACIÓN
Principal factor de riesgo Estado clínico del paciente
Mediante las escalas de riego, se nos informa del grado de complejidad quirúrgica.
Grado de complejidad quirúrgica, abarca: Estimación de hemorragia severa o inadvertida Tiempo quirúrgico Recuperación posterior
Grado Definición I PROCEDIMIENTOS MENORES: Escasa agresividad quirúrgica, en zonas con escaso riesgo de sangrado o en caso de producirse, fácilmente detectable
Ej: carcinoma basocelular de piel, quiste de Bartholino, cataratas, glaucoma, fimosis, vasectomía, etc. II PROCEDIMIENTOS MEDIANOS: Mayor probabilidad de hemorragia y mayor riesgo de pasar inadvertida (cavidades)
Ej: apendicectomía, colescitectomía, histerectomía, desprendimiento de retina, traqueotomía. III PROCEDIMIENTOS MAYORES: mayor agresión quirúrgica y postoperatorio estimado prolongado
Ej: gastrectomía, prótesis de cadera, cistectomía, nefrectomía, esplenectomía IV PROCEDIMIENTOS MUY RELEVANTES: Aquellos que en el postoperatorio requiere cuidados críticos o muy especializados
Ej: cirugía aórtica, recambio prótesis de cadera, trasplante renal, trasplante pulmonar
Objetivos
- Evaluar la Hº clínica, examen físico y estudios complementarios (pruebas preoperatorias complementarias: analítica, rx de torax).
- Detectar patologías preexistentes y determinar el riesgo individual.
- Optimizar el estado preoperatorio del paciente.
- Establecer profilaxis específicas.
- Considerar posibles interacciones anestésicas.
- Desarrollar estrategia anestesiológica.
- Proporcionar una adecuada información del proceso y obtener una cobertura legal a través del consentimiento informado.
- Pautar premedicación
Historia clínica Anamnesis
- Patología que motiva la intervención
- Antecedentes clínicos
- ¿Qué sistemas y aparatos pueden interferir en el acto anestésico? (vía respiratoria: ventilación, perfusión, difusión)
Anamnesis
Valorar personas fumadoras (consecuencias)
Valorar el riesgo de aspiración por reflujo esofágico
- Corticoides - cambiar por pauta – Anticoagulantes
- Heparinas de bajo peso molecular
- Antiagregantes plaquetarios
Antecedentes quirúrgicos y anestésicos Quirúrgicos Complicaciones anestesia Lobectomía pulmonar: dificulta ventilación
Laminectomía lumbar: anestesia loco-regional
Fijación columna cervical: dificulta intubación
Respiratorias: hipoventilación, obstrucción, neumotórax, broncoaspiración
CVs: hipotensión, hipovolemia, hemorragia, arritmias
SNC: excitación, agitación
Hipotermia
Náuseas y vómitos
Exploración física
- Aspecto general: coloración, aspecto facial
- Constantes vitales
- Auscultación cardiopulmonar
- Valoración de extremidades
- Examen de la espalda: para la raquianestesia (anestesia local) por la escoliosis, cifosis, etc
- Déficits neurológicos
Clasificación ASA
ASA I • Paciente sin patología asociada
- Pacientes de 1 a 40 años
- Cirugía menor
Revisión preanestésica
Pruebas de coagulación (plaquetas, TTPA, TPT)
ECG > 40 años
ASA II • Paciente con patología asociada moderada
(diabetes compensada, HTA controlada, arritmias, valvulopatías asintomáticas)
- (^) Obesidad no mórbida. Grandes fumadores
- Niños < 1 año
Pruebas de ASA I +
Pac > 60 años Patol. Pulmonar Patol. Cardiaca Neoplasias Hemograma
Glucemia
Creatinina
Rx tórax
ECG
ASA III • Paciente con patología asociada severa
compensada, sin incapacidad física (angor, IAM de más de 6 meses, insuficiencia
Pruebas de ASA II +
Pruebas hepáticas (ALT, AST)
cardiaca, EPOC, estables)
- Hepatopatía o enolismo importante
- Cirugía mayor
Ionograma (Na+, K+)
ASA IV • Paciente con patología asociada severa
descompensada, con incapacidad física
Pruebas de ASA III +
Proteínas totales
Actualmente se usa como valoración de riesgo anestésico, junto con la anamnesis y exploración física, porque hay factores que no contempla. Esto justifica la solicitud de pruebas complementarias (en ocasiones no son necesarias). En la ASA II aparecen patologías controladas.
EXPLORACIÓN DE VÍA AÉREA
- Tamaño de la lengua
- Proximidad de la laringe a la base de la lengua
- Movilidad de la articulación atlanto-axoidea
- Antiácidos no particulados
- Ayuno preoperatorio Ansiolisis, amnesia
- Potenciar fármacos de la anestesia
- Potenciar analgesia
- Prevenir efectos indeseables de la anestesia
- Protección neurovegetativa
- Prevención de liberación de histamina
- Profilaxis de la broncoaspiración
- Profilaxis de infecciones
- Medicación propia del paciente
Ayuno Recomendaciones de la ASA (1999)
- Líquidos claros - 2 horas
- Leche materna - 4 horas
- Fórmulas para lactantes - 6 horas
- Leche no humana - 6 horas
- Comida ligera - 6 horas
- Comida grasa - 8 horas
- Premedicación oral (75-150 ml de agua) -1h
Consentimiento informado
