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Preoperatorio
Definición Se define como preoperatorio al: “Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica”. El mismo empieza con la entrevista inicial del cirujano con su paciente, que viene a representar uno de los momentos estratégicos de la relación. Termina el preoperatorio al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones, momento en el que se inicia el transoperatorio. El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral, que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología quirúrgica que será tratada mediante cirugía, como del estado clínico general del enfermo, pues además de la “hernia”, posiblemente sea portador de una cardiopatía, de diabetes, o de un mal de Parkinson, o cualquier otra enfermedad agregada o intercurrente. Hay que recordar que, además del manejo que se vaya a realizar del padecimiento propiamente de orden quirúrgico, el enfermo debe ser tratado de la enfermedad asociada, que deberá ser controlada antes o durante la cirugía de acuerdo con la circunstancia en particular. No debe olvidarse que durante la entrevista, cirujano y enfermo se valoran de manera mutua, es decir recíprocamente. La conducta del cirujano es tan importante para el paciente, como las palabras que elige para explicar cuál será el curso de su acción. Por lo tanto, la valoración preoperatoria comienza desde el primer momento del encuentro y continúa hasta que se termina el tratamiento integral, pre, trans y posoperatorio. Durante la entrevista inicial, el cirujano debe recurrir a todos los conocimientos que puedan ser necesarios, con objeto de influir de manera favorable en su paciente y prepararlo adecuadamente, tanto física como psicológicamente para la intervención quirúrgica.
Estudio del paciente El conocimiento del paciente por parte del cirujano comienza con la elaboración de la historia clínica, que incluye dos grandes capítulos:
- Interrogatorio
- Exploración física.
- Exámenes de laboratorio El interrogatorio comprende:
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Síntomas generales y terapéutica empleada
- Estudios previos Por otra parte, la exploración física debe incluir:
- Signos vitales y antropometría
- Exploración general
- Exploración sistematizada de:
- cabeza
- cuello
- tórax
- abdomen
- extremidades
- columna vertebral
- cavidades: bucal, vaginal, rectal y conducto auditivo externo. Esto se lleva a cabo con los procedimientos clínicos tradicionales de inspección, palpación, percusión y auscultación.
Antecedentes gineco obstétricos. Constituyen aquellos específicos de las mujeres y se refieren a menarca, pubarca, Telarca, inicio de la vida sexual, número de embarazos, partos, abortos y cesáreas, alteraciones menstruales, así como uso de métodos anticonceptivos. Aparatos y sistemas. Se inicia mediante un interrogatorio dirigido al aparato o sistema afectado, a fin de encontrar signos o síntomas que reflejen su condición morfológica y fisiológica; continúa con otros aparatos o sistemas que tienen interrelación cercana, y finaliza con aparatos y sistemas lejanos al padecimiento pero que pueden encontrarse afectados. No hay que olvidar que en ocasiones el paciente puede cursar con una o varias enfermedades simultáneas. Síntomas generales. Se refiere al enunciado de síntomas que pueden ocurrir, como su nombre lo indica, en cualquier estado morboso orgánico o psíquico y que pueden consistir en astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso y fiebre. Padecimiento actual. Es la parte crucial en toda historia clínica, pues de la acuciosidad con que se desarrolle la semiología (análisis) de los síntomas y signos que refiere el paciente, dependen la precisión y facilidad para integrar un diagnóstico. La forma más común de interrogatorio para el padecimiento actual es la cronológica, es decir, se inicia el relato mediante tres preguntas básicas:
- ¿Cómo inició su padecimiento?
- ¿Cuándo inició?
- ¿A qué factor o causa atribuye este desenlace? Es de primordial importancia mencionar que la habilidad del estudiante de medicina y del médico para desarrollar esta parte del interrogatorio, se traducirá en una cronología completa de los hechos, con los pormenores específicos, que contribuirán enormemente para sospechar o incluso elaborar un diagnóstico. Aquí cabe interrogar sobre los diagnósticos y tratamientos anteriores al padecimiento actual, sea que los hubiera realizado personal médico, paramédico o no médico, así como su evolución y terapéutica empleada.
Exploración física El primer paso consiste en medir los signos vitales, esto es, tensión arterial (TA), pulso, frecuencia cardiaca/min (FC), frecuencia respiratoria/min (resp) y temperatura (temp). A continuación, se mide y se pesa al paciente, y luego de consultar las tablas respectivas, se anotan los siguientes datos: peso ideal, peso real, peso habitual y talla. Se realiza la exploración física en todo el cuerpo, descubriendo de ropa la región que se va explorando, en un orden preestablecido, que va de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades torácicas y pélvicas hasta llegar a las uñas de los pies, sin olvidar las regiones dorsales, y las cavidades oral, auditiva, anorrectal, vaginal, y el fondo de ojo con el oftalmoscopio y los reflejos osteotendinosos con el martillo, todo ello mediante los métodos universales básicos, que consisten en inspección (la observación por la vista), palpación (tocar y descubrir por medio del tacto anomalías o deformidades), percusión (percibiendo el sónico mate, submate, hueco, timpánico de una región determinada en función de su contenido sólido, líquido, gaseoso o mixto) y auscultación (que por medio del oído permitirá escuchar, utilizando un estetoscopio, ruidos o sonidos característicos o defectuosos que pueden traducir cierta patología). Esto se lleva a cabo con los propios sentidos y manos del explorador y con instrumentos como el estetoscopio, oftalmoscopio, otoscopio, martillo de reflejos, etcétera. Al momento de la exploración física, la ética profesional debe estar muy presente, para ayudar al paciente a sobrellevar la incomodidad por la que atraviesa y permitir con ello una exploración física adecuada, que exige la revisión de los orificios naturales del cuerpo y de los genitales, incluyendo, en su caso, tacto vaginal y rectal. Es importante hacer énfasis en que el médico debe estar acompañado por una enfermera durante la exploración del paciente. Al concluir la exploración física, el cirujano contará con datos que, junto a los provenientes del interrogatorio, le permitirán conocer cuál aparato o sistema está afectado; así, estará en condiciones de dar el paso siguiente, que consiste en agrupar los síntomas y signos en síndromes, y con ello establecer una sospecha clínica, esto es, la hipótesis diagnóstica.
claridad que en la medicina existen enfermos y no enfermedades. Así, en vez de llamarse “exámenes de rutina”, deben reconocerse exclusivamente como exámenes generales de laboratorio. El criterio y la experiencia deben regir la mente del médico para utilizarlos como auxiliares y no como un dictamen diagnóstico pues éste debe ser integral, considerando todo en su conjunto, tanto que en ocasiones llegan a ser contradictorios, en cuyo caso hay que confiar más en el diagnóstico clínico. Puede suceder que el enfermo tenga amplia experiencia en el contacto con el personal médico y paramédico, conoce hospitales o ha estado internado con anterioridad una o más veces y su mismo estado biopsicosocial alterado lo vuelve una persona muy suspicaz y aprensiva. Por ello, en la medida de lo posible, se tratará de proporcionar al paciente la siguiente información, que resulta válida tanto para estudios de laboratorio como de gabinete.
- Nombre del estudio solicitado
- Utilidad del estudio solicitado y, de ser posible, proporcionar una hoja o folleto de información
- Hora y fecha en que deberá presentarse al laboratorio o departamento de imagenología
- Dieta especial previa o ayuno, según el caso y padecimiento
- Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar
- Estimar tiempo probable para su realización
- Explicar posibles complicaciones inherentes
- Costo del estudio
- Recipientes de recolección especiales
- Hora y fecha para recabar resultados Los exámenes más comunes son: Biometría hemática. Mediante sus múltiples parámetros, evalúa oxigenación sanguínea, grado de defensa inmunológica, plaquetas (relacionado su número con la coagulación sanguínea), grado de maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas), y su neoformación.
Grupo sanguíneo y Rh. Informa el tipo sanguíneo del paciente para el caso de requerir transfusión de alguno de sus elementos. Química sanguínea. Según los parámetros solicitados, que pueden ser incluso hasta 20 a 25 distintos; evalúa glucosa en sangre, funcionamiento renal, electrólitos séricos, parámetros nutricionales y funcionamiento hepático, perfil de lípidos, colesterol, entre otros. Examen general de orina. Evalúa las características macroscópicas y microscópicas, tanto normales como anormales de la orina. En ocasiones, la depuración renal de ciertos productos orgánicos, como la creatinina. Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación, tiempo de trombina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina. Evalúan las vías intrínseca y extrínseca que conllevan plaquetaria. Vale la pena mencionar que cada vez más, en todos los hospitales, sean privados o del sector público, se toman precauciones para la manipulación de sangre y secreciones, así como del manejo del VIH, debido a la alta prevalencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, por lo que es recomendable solicitar determinación de positividad al antígeno de VIH (ELISA). Exámenes de gabinete Se incluyen en este apartado todos los exámenes que realiza el departamento de imagenología:
- Radiografías simples
- Radiografías con medio de contraste
- Ultrasonido
- Electrocardiograma
- Tomografía computarizada
- Resonancia magnética
- Gammagrafías
- Estudios con material radiactivo
Pruebas tiroideas
Pruebas de funcion renal BUN (Nitrógeno ureico en sangre) 6 a 20 mg/dL Creatinina en sangre Resultado normal 0.7 a 1.3 mg/dL (de 61.9 a 114.9 μmol/L) para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL (de 53 a 97.2 μmol/L) para las mujeres Depuración de la creatinina Los valores normales son:
Hombres: de 97 a 137 mL/min (de 1.65 a 2.33 mL/s) Mujeres: de 88 a 128 mL/min (de 14.96 a 2.18 mL/s) Creatinina en orina Los valores de la creatinina en la orina (recolección de orina de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2000 mg/día (de 4,420 a 17,680 mmol/día). Los resultados dependen de la edad y de la cantidad de masa corporal magra. Otra forma de expresar el rango normal para los resultados del examen es: De 14 a 26 mg por kg de masa corporal por día para los hombres (de 123.8 a 229. μmol/kg/día) De 11 a 20 mg por kg de masa corporal por día para las mujeres (de 97.2 a 176. μmol/kg/día) Diagnóstico integral Una historia clínica adecuada, una relación médico-paciente efectiva y, la mayoría de las veces, la ayuda de estudios de laboratorio y gabinete, llevan al médico a la integración de un diagnóstico, es decir, al análisis y conclusión de la información obtenida. En función del diagnóstico del paciente, se indica solamente tratamiento médico o tratamiento médico y quirúrgico o estrictamente tratamiento quirúrgico. Nuestra formación como médicos generales o médicos especialistas y la experiencia lograda en el campo clínico, son determinantes para reconocer si el tratamiento requerido por el paciente está o no al alcance del médico tratante. En este punto es importante la ética profesional, y aun conociendo los diagnósticos etiológico e integral, el médico debe reconocer que se encuentra dentro de un equipo multidisciplinario, en donde el objetivo principal y básico es el beneficio del paciente, esto es, reconocer cuándo se necesita la “interconsulta” o valoración por parte de uno o varios especialistas diferentes. Procedimiento a seguir Ya sea en una institución del sector salud o en el medio privado, debe efectuarse un resumen del expediente clínico del paciente, acompañado de los exámenes de laboratorio
Electiva necesaria: Es aquella en la cual el tiempo no es factor determinante para la vida o función de algún órgano, pero la patología puede complicarse si no se lleva a cabo la intervención. Un ejemplo claro es el de la hernia inguinal no complicada, que el enfermo puede tolerar por muchos años, pero que en determinado momento puede estrangularse y requerir tratamiento de urgencia. El paciente como ser humano La gran diversidad de padecimientos necesita tratamiento quirúrgico y la facilidad o dificultad para su diagnóstico, obligan al paciente a acudir con el cirujano una o varias veces, situación en la cual el entorno biopsicosocial del enfermo se afecta, sea por su incapacidad para trabajar, comer u otro tipo de limitación. De acuerdo con el esquema de Maslow sobre las necesidades básicas del ser humano, se encuentran varios puntos donde inciden las necesidades físicas alteradas son aquellas relacionadas con la homeostasis: alimento, agua, oxígeno, sueño, frío, calor. Las necesidades psicosociales son aquellas relacionadas con el entorno y espacio vital del paciente, el manejo de sus sentimientos, de identidad, autoestima, satisfacción, etcétera. Las necesidades espirituales, aquellas relacionadas con la creencia religiosa de cualquier índole. El equipo multidisciplinario médico debe estar atento a los sentimientos y actitudes del paciente, que en su mayor parte sólo se transmitirán mediante un lenguaje corporal y no verbal. Cualquier desviación en la forma de conducirse en la vida diaria requiere mecanismos de adaptación defensivos por parte del paciente. El carácter y personalidad individual serán básicos para una adaptación ante la agresión de saberse candidato a una intervención quirúrgica; la percepción de ello se traduce en cambios del comportamiento fisiológico y psicosocial Derechos del paciente En 1975, la American Hospital Association Statement publicó una declaración de los “Derechos del paciente”, a fin de brindar la atención más adecuada al enfermo, basándose en los siguientes puntos:
- El paciente tiene derecho a una atención cuidadosa y respetuosa.
- Tiene derecho a obtener información objetiva, completa y actualizada sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Tiene derecho a recibir del médico la información necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de cirugía, excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisión).
- Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las posibles complicaciones que esto implica.
- Tiene derecho a que su expediente clínico se trate en forma confidencial.
- Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio.
- Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investigación.
- Tiene derecho a obtener información sobre la relación de su hospital con otros hospitales.
- Tiene derecho a una atención continua. Ante todo, una buena relación médico-paciente evita muchas confusiones para ambas partes; entre esto cabe aclarar que el paciente tiene derecho a conocer a fondo si alguna parte o región de su organismo será extirpada, incapacitada, mutilada o afectada de alguna manera. El médico puede solicitar la presencia de un familiar a la hora de explicar al paciente el procedimiento quirúrgico, sus alcances, posibles complicaciones, pronóstico y expectativas de vida y función de aparatos, sistemas u órganos intervenidos ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Una vez informado el paciente debe reconocer las ventajas y desventajas de someterse al tratamiento quirúrgico, debe decidirse y sólo después de tomar esta decisión se le puede pedir su consentimiento escrito. Dicha autorización es una protección legal para el equipo quirúrgico, pues existen lineamientos académicos y certificaciones para ejercer la profesión médico-quirúrgica y la especialidad correspondiente; también constituye una protección para el equipo médico y el hospital para efectuar el procedimiento quirúrgico y la anestesia de elección. A su vez, para el paciente constituye una protección contra procedimientos no autorizados, aunque deben contemplarse posibles complicaciones transoperatorias, que en ocasiones modifican el plan quirúrgico inicial.
Si se encuentra un soplo carotídeo, se pueden indicar otros estudios para evaluar específicamente si hay estenosis. Se debe realizar un examen rectal y pélvico de acuerdo con lo que determine la enfermedad específica del paciente y el programa de exámenes de mantenimiento de la salud. Todas las quejas, los hallazgos físicos y las anormalidades que sean significativos en las pruebas deben evaluarse de forma adecuada mediante pruebas, exámenes y consultas posteriores apropiadas. La práctica en Estados Unidos suele incluir una biometría hemática completa y cuantificación sérica de electrólitos para pacientes mayores de 40 años, y una radiografía torácica y electrocardiograma para los mayores de 50 años. Todas estas recomendaciones son simples de aplicar, sin embargo, no están totalmente apoyadas por la literatura médica y pueden generar más pruebas de las que realmente son necesarias. Todos los resultados de las pruebas deben interpretarse en el contexto del paciente individual. Por ejemplo, una hemoglobina de 8 g/dl por lo general es fisiológicamente segura para la administración de oxígeno a tejidos, pero puede ser inadecuada en el paciente con un gasto cardiaco reducido. Lo adecuado de las funciones hepática y renal debe evaluarse si se sospecha alteración, porque cada órgano juega un papel importante en la respuesta y la eliminación de diversos agentes anestésicos tanto preoperatoria como intraoperatoriamente. La selección del agente ideal depende del reconocimiento de la alteración hepática o renal en el periodo preoperatorio. Se debe considerar la consulta psiquiátrica en pacientes con antecedentes de trastornos mentales importantes que pueden exacerbarse por la operación y en pacientes cuyas quejas pueden tener una base neuropsiquiátrica. Si el procedimiento programado requiere o puede llegar a requerir transfusión de sangre o sus hemoderivados, la preparación preoperatoria debe incluir la planeación de acuerdo con esa posibilidad. Las estrategias apropiadas pueden incluir el almacenamiento de sangre autóloga en las semanas anteriores a la operación para permitir la autotransfusión, el almacenamiento de
sangre dirigida al donador para la transfusión, o la flebotomía y hemodilución inmediatamente antes de la operación, con una reinfusión posterior. En resumen, la evaluación preoperatoria debe ser extensa para valorar el estado general de salud del paciente, para determinar el riesgo de tratamiento quirúrgico inminente y para guiar la preparación preoperatoria Factores específicos que afectan el riesgo operatorio. El huésped alterado o con deficiencias. Los pacientes se consideran alterados o con deficiencias si un trastorno importante de los sistemas y tejidos no permite una respuesta normal al traumatismo o la infección de la operación. El reconocimiento preoperatorio de un estado nutricional o inmune tiene una importancia obvia. Valoración nutricional: La malnutrición produce un aumento importante del índice de muerte operatoria. La pérdida de peso de más de 20%, provocada por una enfermedad como el cáncer o la enfermedad intestinal, no sólo produce un índice más alto de muertes, sino un aumento mayor al triple en el índice de infección posoperatoria. No hay una manera ideal de determinar el estado nutricional, pero es claro que los antecedentes dietéticos tienen una gran importancia en la valoración, además de un conocimiento de trabajo de las deficiencias nutricionales básicas relacionadas con ciertos estados de enfermedad, sobre todo deficiencias de vitaminas. Los parámetros bioquímicos estándar que indican una alteración en la masa visceral de proteínas incluyen una albúmina sérica de menos de 3 g/dl o una transferrina sérica de menos de 150 mg/dl. Aunque se diagnostique malnutrición, no es clara la utilidad de la hiperalimentación preoperatoria a corto plazo (7 a 10 días). Se sabe que la nutrición mejora la cicatrización de heridas y la función inmune. En la actualidad, las indicaciones para medidas de soporte antes de la cirugía electiva incluyen antecedentes de más del 10% de pérdida de peso corporal o que se anticipe un periodo de recuperación posoperatoria prolongado, durante el cual el paciente no será alimentado oralmente.
