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Contenido
Introducción general Historia de la psiquiatría actual
La enfermedad mental en la antigüedad:
- En relación con lo sobrenatural, violaciones de tabúes.
- Los tratamientos eran rituales en general realizados por chamanes y hechiceros. Hipócrates (460-355aC) introdujo los procesos de enfermedad mental en el ámbito médico.
En la edad media, loco era igual espíritu demoníaco.
En el siglo XV aparecen los primero hospitales psiquiátricos (eran los manicomios que se consideraban prisiones).
Paracelso desarrollo mecanismos fisiológicos y tratamientos químicos para el enfermo mental.
En la época barroca el enfermo sigue en unidades de confinamiento, apartado de la sociedad.
Segunda mitad del S. XVIII, nace la psiquiatría como especialidad médica.
La psiquiatría de la Ilustración en clínica y terapéutica.
El esfuerzo terapéutico va encaminado a que el enfermo recupera el control racional de su conducta: tratamiento moral.
El S.XIV consolidación definitiva de la psiquiatría, se clasifican, describen y sistematizan los trastornos psíquicos, se intenta verificar hipótesis causales.
S.XX consolidan e incrementan los avances etiopatogénicos y las alternativas terapéuticas.
Freud: doctrina psicoanalítica y esclarecimiento de las neurosis.
Paulov: reflejos condicionados y no condicionados son base del conductismo.
1952: aparición de los antipsicóticos.
1957: aparición de los antidepresivos.
1960: aparición de los ansiolíticos, para calmar la ansiedad.
En 1960 el movimiento antipsiquiátrico acusa a la psiquiatría biológica de reduccionista, hay otras ofertas psicosociales interesantes.
En 1980 la psiquiatría biológica ha madurado, se incluye en las neurociencias.
En 1990 “década del cerebro”: colaboración de diversas orientaciones, profundizaciones en el conocimiento morfológica y funcional de sistema nervioso.
Conceptos de salud mental
La salud es igual a la normalidad.
Laín-Entralgo: la salud humana se define por un criterio subjetivo (sentimiento difuso de bienestar) y por un criterio objetivo (morfológico, funcional, rendimiento vital conducta, y los dos últimos en relación con la sociedad).
- Anhedonia: es la ausencia de placer en actos normalmente placenteros.
- Compulsión: impulso irresistible de realizar un acto irracional.
- Delusión o idea delirante: es la creencia falsa, no compartida por otro y firmemente mantenida, aunque la realidad lo contradiga.
- Despersonalización: sentimientos de pérdida de la identidad personal y de ser diferente, extraño o irreal (cuadros de angustia).
- Pensamientos autistas: forma de pensamiento subjetivo con total ignorancia de la realidad.
- Neologismo: palabra nueva creada por el paciente.
- Trastorno del pensamiento: alteración del lenguaje, la comunicación o el contenido del pensamiento; delusiones, ideas de referencia, pobreza de pensamiento, fuga de ideas, disgregación de las asociaciones. La alteración respetando la diversidad
- Diferentes culturas pueden tener diferentes criterios de normalidad.
- La salud y la enfermedad se ven limitadas por el conocimiento cultural y las condiciones y adaptaciones del medio ambiente.
- Anormalidad y medicalización: riesgo de las modernas sociedades industriales de llamarse enfermedades mentales.
Clínica Trastornos mentales orgánicos
Hay signos de disfunción mental (son alteraciones que nos indican que el cerebro no funciona correctamente):
- Deterioro cognoscitivo y amnésico.
- Cambio de personalidad.
- Lenguaje pobre.
- Alucinaciones visuales.
- Afecto alterado. Dan una pauta que indica que hay un trastorno mental orgánico en general.
Se dividen en:
- Trastorno mental orgánico agudo: delirium o trastorno de desorientación hospitalaria: es un trastorno agudo y reversible. Los signos son confusión, alteración de la consciencia, labilidad emocional (emociones desequilibradas), alucinaciones, comportamiento irracional y/o violencia. El primer signo es que se quieran quitar el suero o la sonda. Los más afectados son pacientes en la UCI o con SIDA. Son más vulnerables los pacientes ancianos o muy jóvenes. Cualquier injuria cerebral puede ser la causa; enfermedades médicas, postoperatorios, medicaciones que tienen una afectación del sistema nervioso central. Estos se pueden tratar con medicamentos antipsicóticos y desaparecen a los 2- días.
- Trastorno mental orgánico crónico: demencia. Es un deterioro global del funcionamiento intelectual, se caracteriza por la falta de memoria, acalculia (no poder hacer cálculos), alteraciones del estado de ánimo, deterior del juicio, desorientación. En general es irreversible, excepto si la causa es tratable. Alzheimer
Puede afectar al 5% de los mayores de 65 años y al 15-25% de los mayores de 85 años.
Es predominante en familias. Tiene una evolución lenta, se desarrolla afasia (ausencia de la comunicación), apraxia (incapacidad de reconocer los estímulos) y agnosia (incapacidad de ejecutar actos motores aprendidos, sin discapacidad física). Tiene una progresión del deterioro motor.
Es importante distinguir la depresión geriátrica con un inició de demencia.
El tratamiento intenta evitar el avance de la enfermedad y que su calidad de vida no se deteriore. El tratamiento puede ser:
- Apoyo al paciente y a la familia.
- Evitar cambios ambientales.
- Horarios regulares y estables. Relojes visibles. Mensajes sencillos, afirmativos.
- Favorecer la movilización.
Demencias por enfermedades médicas generales
Pueden ser:
- Tumores cerebrales, traumatismos craneales.
- Infartos cerebrales.
- Alteraciones endocrinológicas.
- Esclerosis múltiple.
- Alcoholismo.
- Sífilis, SIDA. Psiquiatría geriátrica
- Depresión: descartar siempre patología orgánica. El porcentaje de suicidios consumados aumenta.
- Psicosis paranoide: deficiencias sensoriales pueden ser predisponentes. Se caracteriza por la desconfianza.
- Alerta con: enfermedades físicas, incluso banales, medicaciones, cambios en el entorno, pérdidas. SIDA y alteraciones neuropsiquiátricas
El 60% de los pacientes con SIDA presentan alteraciones del sistema nervioso central.
Las encefalopatías por HIV presentan abulia (manca de voluntad de hacer algo), apatía, disminución de la memoria y la concentración, cefaleas leves, retraimiento y retardo psicomotor.
Los trastornos mentales asociados son la demencia, trastornos del estado del ánimo y cambios de personalidad.
La demencia es de muy mal pronóstico, el 50-75% de los pacientes mueren a los seis meses.
Mini examen para valorar el estado mental
- ¿En qué año, estación, día (nombre y número), mes estamos? Se dan 5 puntos y valora la desorientación temporal.
- ¿En qué país, provincia, lugar, piso estamos? Se dan 5 puntos y se valora la desorientación espacial.
- Se nombra tres objetos: se enuncian lentamente y se pide al paciente que repita esos nombres (debe repetirlos hasta que aprenda los tres). Se dan 3 puntos y se valorar la memoria a corto plazo.
- Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrás (5 saltos) o que deletree la palabra “filtro” en sentido inverso. Se dan 5 puntos y se valora si sufre acalculia.
- Se le solicita nombrar tres de os objetos mencionados antes, sin relación entre sí. Se dan 3 puntos y se valora la memoria antigua.
- Se le pide describir lo que se le muestra; por ejemplo un lápiz o un reloj. Se dan 2 puntos y se valora la afagia.
- Se le hace repetir la frase “los peros, los pros y los contras”. Se da 1 punto y se valora si sabe decir una frase abstracta.
- Debe ejecutar una orden de tres pasos (1 punto cada uno); por ejemplo: “tome una hoja, dóblela y póngala en el suelo”. Se dan 3 puntos y se valora la apraxia.
- Después de leerla, debe cumplir la orden de “cierre los ojos”. Se da 1 punto y se valora la apraxia.
- Se le pide escribir una oración sencilla. Se da 1 punto y se valora la capacidad de comunicación.
- Se le hace copiar pentágonos que se entrecruzan. Se da 1 punto y se valora la apraxia. De la calificación total de 30 puntos, se pueden diferenciar entre:
- Demencia: la mayoría de los pacientes con demencia avanzada califican por debajo de 15 puntos.
- Depresión: la depresión no complicada por encima de 25 puntos.
- Deficiencias cognitivas mixtas o transitorias: producen calificaciones que caen entre lo normal y la demencia. Deficiencias psíquicas
Se clasifican según el deterioro:
- Retardo leve: 85% de los casos, con un coeficiente intelectual de 50-55 a 70, posible escolaridad básica.
- Retardo moderado: 10% de los casos, con un coeficiente intelectual de 35-40 a 50-55, posible entrenamiento.
- Retardo severo: 3-4% de los casos, con un coeficiente intelectual de 20-25 a 35-40.
- Retardo profundo: 1-2% de los casos, con un coeficiente intelectual menor a 20. Etiología:
- Genética: puede ser metabólica o cromosómica (síndrome de Down, Trisomía 21, 1/7000 nacidos con el síndrome Cromosoma X frágil).
- Psicosocial: en un desarrollo del niño debe recibir factores socio ambientales para hacerlo correctamente, si no las recibe pueden llevar a una deficiencia mental.
- Infecciones, intoxicaciones o traumatismos cerebrales intrauterinos, perinatales o en etapas tempranas. En la clínica pueden coexistir trastornos mentales, escasa autoestima, pensamiento concreto y egocentrismo.
En tratamiento consiste en un soporte educacional y psicológico, actividades socializadoras. Con fármacos: si hay agitación o agresividad (Haloperidol), si hay automaltrato (litio), y si hay alteraciones de la conducta (Carbamazepina).
Tratamiento:
- Si es posible identificar la alteración causal se atenderá ésta.
- Intervenciones educacionales y conductuales precoces: favorecer el lenguaje, la comunicación, la autocura hechas de las autoagresiones.
- Farmacológico: Haloperidol, a dosis no sedantes en un 27%. Litio, antiepilépticos.
Síndrome de asperger Es un comportamiento autista sin retardo del lenguaje y del desarrollo cognitivo.
Hay problemas de coordinación motriz, en la comprensión verbal y rechaza el contacto ocular.
Esquizofrenia infantil Sintomatología:
- Delirios, alucinaciones.
- Lenguaje desorganizado, neologismos, ecolalia.
- Pensamiento ilógico, falta de hilo en el discurso.
- Pérdida de los límites del yo corporal: no tienen esquemas ni imágenes corporales de sí mismos, tienen constantes caídas, se hacen daño y no tienen claro su sexo.
- Conducta desorganizada, agresividad, inadecuación sexual.
- Síntomas negativos: afectividad aplanada, apatía, anhedonia (ausencia de placer).
- Afectividad inapropiada.
- Deterioro social, retraimiento.
- Alteración psicomotriz: es deficiente por el mal desarrollo. Tratamiento:
- Soporte educacional.
- Soporte psicológico.
- Trabajo en familia.
- Trabajo sobre los desencadenantes psicológicos y ambientales.
- Farmacológico: antagonistas de receptores Dopaminérgicos; antipsicóticos (Risperidona), efectos secundarios; acaticia (movimientos constantes, imparables y absurdos), parkinsonismo (es parecido al Parkinson).
- TEC (terapia electroconvulsiva) y electroshocks: posibles indicaciones en catatonia.
Otros trastornos de la infancia
- Trastornos del aprendizaje: motor, coordinación y comunicación.
- Trastornos por déficit de atención e hiperactividad.
- Trastornos por tics (síndrome de Gilles de la Tourette).
Trastornos psicóticos: esquizofrenia y otros
Son alteraciones del pensamiento e interpretación errónea de la realidad, frecuentes delusiones y alucinaciones. Nos limitaremos al estudio de:
- Esquizofrenia.
- Trastornos delusorios (paranoide).
- Otros trastornos psicóticos. Esquizofrenia
Es un trastorno de etiología desconocida (modelo diátesis-estrés: vulnerabilidad biológica específica, desencadenada por estrés), con síntomas psicóticos que deterioran significativamente el funcionamiento, y que comprometen los afectos, el pensamiento y el comportamiento. Hay menos afección que la infantil.
- Factores de estrés
- Genéticos: tiene la incidencia en la familia.
- Neurofisiológicos y bioquímicos: hiperactividad de la dopamina y una alteración de la serotonina.
- Fragilidad psíquica: es muy importante comprender el signo simbólico de los síntomas. La experiencia interna del paciente acostumbra a ser de confusión y aferencia sensorial desbordante.
- Psicosociales-ambientales: como familias invasoras, hostiles y críticas o controladoras e infantilizantes. El YO frágil y caótico recibe afectos potentes y desarrolla mecanismos de defensa que interferirán el juicio de la realidad:
- Proyección psicótica: las sensaciones internas de agresión, sexualidad, caos y confusión se atribuyen al mundo exterior, en vez de reconocer el origen internos de ellos.
- Formación reactiva: una idea perturbadora se convierte en el contrario.
- Negación: los estímulos confusos los transforma. Es un trastorno crónico. En su fase prodrómica la enfermedad no se ha hecho visible, en la fase activa hay delusiones y/o alucinaciones y en la fase residual no hay tanta actividad y los pacientes quedan muy deteriorados.
El diagnóstico clínico se hace cuando hay una presencia de los síntomas durante, al menos, un mes (sin tratamiento). Los síntomas son las delusiones, alucinaciones, pensamiento, lenguaje y comportamiento desorganizado, negativos (aplanamiento afectivo), deterioro del sentido de sí mismo, alteraciones psicomotoras, etc.
Hay diferentes tipos de esquizofrenia:
- Paranoide.
- Desorganizada.
- Catatónica: el paciente desconecta totalmente del mundo.
- Residual.
- Tipo I: los síntomas son productivos.
La edad de comienzo es de entre los 15 a los 35 años.
El coeficiente intelectual es más bajo y con tendencia a descender.
La evolución es hacia la cronicidad con exarbaciones agudas, vulnerabilidad al estrés, posibles depresiones postpsicóticas y tendencia a predominar síntomas negativos
Hay un 40% de recaídas a los dos años con medicación mientras que un 80% sin medicación. Un 30% sufrirán deterioro masivo con un 50% de intentos de suicidios con un 10% consumado.
El tratamiento se hace a partes iguales y es del tipo psicosocial y farmacológico, junto con programas de rehabilitación.
Trastornos delusorios (paranoide)
El síntoma principal o única manifestación es una delusión fija o inmodificable. Esta delusión tiene un contenido posible en la vida real no bizarro (ser seguido, engañado, amado a distancia, sufrir una enfermedad, etc.). Hay posibles alucinaciones táctiles u olfatorias relacionadas con el tema.
Hay una respuesta emocional congruente con una personalidad nada o poco deteriorada y muy susceptible.
Hay un ligero predominio en el sexo femenino que se inicia sobre los 40 años. Tiene una etiología fundamentalmente psicosocial como antecedentes de maltrato, crianza muy exigente y perfeccionista, en un medio hostil y potencialmente peligroso con déficit sensorial, migración y aislamiento social.
Factores psicodinámicos; los síntomas son una defensa contra ideas y sentimientos inaceptables, convirtiéndolo en lo opuesto y proyectándolo hacia los otros. La evolución es de cronicidad el 30 al 50% de los casos con poca respuesta al tratamiento. En el tratamiento hay un rechazo a la medicación por suspicacia y no hay demanda a la psicoterapia.
Relación con el paciente con psicosis
- No discuta las delusiones.
- No finja creerse la delusión, no se ría de ella.
- Intente comprender la perturbación vital que genera la delusión.
- Detrás de la delusión hay sentimientos contrarios a los expuestos, alerta con la susceptibilidad.
- Sea directo, claro y honesto. Evite los engaños.
- No hable en exceso, ni sea totalmente hermético.
- Ayude a desarrollar otras respuestas ante el estrés.
- Sea flexible con los horarios y tolerancia del paciente.
- Reconozca el malestar del paciente.
Otros trastornos psicóticos
Psicosis postparto Hay depresión y delusión severa con pensamiento de dañar al recién nacido o a sí misma. Aparece a los 2-3 días después del parto y en 1-2 por cada 1000 partos.
Acostumbra a existir enfermedades mentales de base y los cambios vinculados a la maternidad y las hormonas son los desencadenantes.
Trastorno psicótico compartido o Folie a deux Generalmente aparece en miembros de una misma familia y es más frecuente entre mujeres.
Son frecuentes las delusiones persecutorias aceptadas y compartidas por dos personas. Hay una patología esquizofrénica con aislamiento social y un trastorno dependiente de la personalidad.
Para el tratamiento conviene la separación y medicación para ambas partes.
Trastornos de ansiedad
La angustia es miedo (sin clara causa conocida) y signos de hiperactividad del sistema nerviosos autónomo.
Síntomas; temblor, disnea, hiperventilación, deglución dificultada, boca seca, parestesia, diarrea, dificultad en concentrarse, insomnio, hiperalerta, disminución de la libido, terror. Todos estos síntomas los podemos tener en situaciones.
Podemos clasificar:
- Trastorno de angustia (pánico): aparecen de forma aguda. Son crisis de angustia (panic attacks) y con frecuencia agorafobia.
- Agorafobia: es el temor a espacios abiertos y a alejarse del hogar sólo. Existe ansiedad anticipatoria.
- Trastorno de ansiedad generalizado: síntomas desasosiego, sentirse al límite, fatiga, irritabilidad, tensión muscular, dificultad en concentrarse. Se diagnóstica al menos que duren los síntomas durante los últimos seis meses.
- Fobias: puede ser específica (miedo irracional a un objeto), social (miedo irracional a situaciones públicas).
- Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): pueden ser ideas, impulsos, pensamientos invasivos y recurrentes (obsesiones), o patrones de comportamiento (compulsivo) ajenos al yo y que provoca ansiedad si se les opone resistencia.
- Trastorno de estrés postraumático: en circunstancias extraordinarias revividas actúan con hiperexcitación y evitación. En la etiología biológica es una reacción autonómica excesiva con un aumento del tono simpático. Mayor liberación de catecolaminas. Hiperactividad de la corteza cerebral temporal.
En la etiología psicoanalítica son impulsos inconscientes (sexo, agresión), amenazan con irrumpir en la consciencia. Se disparan mecanismos de defensa, de desplazamiento (fobias) y de reparación en trastornos obsesivos, la rotura de la represión causa angustia y ansiedad generalizada.
En la etiología de la teoría del aprendizaje la frustración y el stress causan ansiedad. Se convierte en respuesta condicionada en situaciones posteriores. Puede aprenderse en patrones de comportamiento parental.
Las causas médicas son enfermedades sistemáticas, neurológicas, endocrinas, intoxicaciones, etc.
La evolución y pronóstico: la evolución espontánea es crónico, con buena respuesta a psicoterapia. La agorafobia y el trastorno obsesivo pueden ser muy resistentes con peor respuesta sí se añade psicopatología preexistente.
El tratamiento farmacológico debe ser las benzodiacepinas que son grupos ansiolíticos, este tratamiento no conviene cronificarlo, propanolol en fobias sociales, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina en trastornos obsesivos.
Hay diferentes tipos de tratamientos psicoterapéuticos:
- Psicoanalítico: se da cuando hay un conflicto neurótico de base.
- Conductual: sirva para dar refuerzos positivos y negativos, desensibilización sistemática en personas con miedo a volar son tocar el problema interno, por ejemplo.
- Cognoscitivo: corrección presunciones y cogniciones distorsionadas.
- Grupal: para dar diferentes orientaciones. Trastorno somatoformos
Son síntomas somáticos que se presentan en el organismo, no son atribuibles a hallazgos orgánicos ni a mecanismos fisiológicos conocidos, son asociados a conflictos inconscientes.
Trastorno somatización
Los síntomas generalizados son dolor y problemas gastrointestinales, sexual/genital y neurológicos. Lo sufre el 1-2% de la población femenina.
Está en relación a la represión de la ira, el súper yo, la escasa autoestima e identificaciones.
En este trastorno aparece ansiedad, ya que el síntoma expresa el deseo o el impulso reprimido.
Trastorno per dolor
El dolor de este trastorno no sigue una distribución neuro-anatómica. Está relacionado con el estrés o los conflictos, que pueden iniciar o agravar el dolor. Es conveniente hacer un tratamiento conjunto de tratamiento de fisioterapia y tratamiento mental.
El dolor emocional es vivido como una debilidad y se transfiere al cuerpo, este puede ser una búsqueda de amor o ser un castigo.
La combinación de problemas físicos y psíquicos complica el pronóstico.
