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NORMA NACIONAL DE PROFILAXIS PARA RABIA HUMANA
Y ANIMALES DOMÉSTICOS
INTRODUCCION
La rabia es una encefalomielitis viral aguda mortal, producida por un rabdovirus neurotrópico, cuyo periodo de incubación varía según el nú mero y tipo de heridas, la distancia que éstas se encuentren del cerebro y la inervación de la herida. Es una enfermedad de los mamíferos y se transmite al hombre principalmente por la saliva de animales infecta dos, a partir de una mordedura, rasguño o una lamedura sobre mucosa o piel con solución de continuidad y por aerosoles en cavernas en las cuales la densidad de murciélagos es considerable poco frecuente. Debido a que el perro y el gato son animales domésticos y por razones socioculturales, la crianza de los mismos es cada vez más frecuente y esto conlleva a un riesgo de contraer rabia, porque estas mascotas son los principales transmisores de la rabia. Ante esta situación el Ministerio de Salud y Deportes a través del Progra ma Nacional de Zoonosis, ha visto por conveniente instruir la implemen tación de la presente Norma Nacional de Profilaxis para Rabia Humana y de Animales Domésticos, en el marco de la política SAFCI, con la finali dad de mejorar el control, prevención, vigilancia y profilaxis humana de la rabia en nuestro país RABIA HUMANA: Definición La rabia es una enfermedad que afecta el sistema nervioso central pro duciendo una encefalitis producida por el virus de la rabia, que penetra al organismo a través de la mordedura de un animal rabioso doméstico o silvestre. Etiología El agente causal de la enfermedad es un virus que tiene forma de bala y es de genoma ARN, pertenece a la Familia Rhabdoviridae y al Género Lyssavirus, el cual tiene 7 genotipos: Genotipo 1: virus rábico propiamente dicho, de amplia distribución en el mundo. Se le conoce como cepa prototipo de virus de patrón de prueba (Challenge Virus Standard CVS) y comprende la mayor parte de
los virus aislados de mamíferos terrestres, murciélagos (insectívoros y hematófagos) y cepas de laboratorio fijas. A este grupo desde la época de Pasteur se le subdividió en dos tipos:
- Virus calle: Se aísla de animales infectados en ciclos de transmisión natural, produce períodos de incubación prolongado y variable, invade las glándulas salivales y en el cerebro induce la formación de corpúsculos de Negri existiendo también la unión antígeno anticuerpo cuando se utiliza la técnica IFD.
- Virus fijo: Se deriva del anterior, es una variante de laboratorio que se obtiene mediante pasajes intracerebrales seriados que exaltan su virulencia. El resultado es una cepa que origina períodos de incubación más cortos y relativamente estables entre 4 y 7 días. No produce corpúsculos de Negri y pierde la capacidad de invadir las glándulas salivales. Es utilizado en la producción de biológicos. Genotipo 2: Virus Lagos Bat originalmente aislado de murciélagos en Nigeria. Genotipo 3: Virus Mokola, aislado de musarañas en Nigeria. Genotipo 4: Virus Duvenhage aislado de un humano en Sud Africa. Genotipo 5 : Virus Lyssavirus 1 de murciélago europeo, aislado de un caso humano en Rusia. Genotipo 6 : Virus Lyssavirus 2 de murciélago europeo aislado de un caso humano en Finlandia; y más recientemente. Genotipo 7: Nuevo virus aislado de murciélagos de Australia. SINTOMAS
- Fase Prodrómica : Esta fase inicial ocurre entre 2 a 10 días después de la exposición al virus. Los síntomas iniciales incluyen fiebre, dolor de cabeza, malestar general, insomnio, y dolor en el lugar de la mordedura.
- Fase de Excitación : En esta fase, que dura entre 3 y 5 días, los pacientes presentan síntomas neurológicos graves como ansiedad, alucinaciones, hidrocefalia (dificultad para tragar agua), hipersensibilidad a la luz y al sonido, y parálisis muscular.
- Fase Paralítica : La fase final se caracteriza por parálisis de las extremidades, dificultad para respirar y coma, lo que generalmente lleva a la muerte por fallo respiratorio entre 4 y 5 días después del inicio de la parálisis.
Periodo de Incubación. Por lo general es de 3 a 8 semanas, en ra ros casos puede ser de 9 días hasta 7 años, según la gravedad de la he rida, la ubicación está con relación a la distancia del encéfalo y la cepa de virus inoculada. Diagnóstico: El diagnóstico de la rabia humana generalmente se realiza mediante pruebas de laboratorio, como la inmunofluorescencia directa (IFD) , que detecta la presencia del virus en el tejido cerebral. Prevención y Tratamiento: Para prevenir la rabia, se debe administrar un tratamiento post-exposición a las personas mordidas por animales sospechosos de estar infectados. Esto incluye una serie de inyecciones de vacuna antirrábica que deben administrarse rápidamente después de la exposición. Si no se trata a tiempo, la rabia es casi siempre fatal. RABIA EN PERROS Y GATOS: La rabia en animales domésticos (principalmente perros y gatos) es una zoonosis, es decir, una enfermedad que puede transmitirse a los humanos. Esta enfermedad es causada por el mismo virus de la rabia que afecta a los humanos y se transmite por mordeduras, arañazos o lameduras de un animal infectado. Ciclo de Transmisión en Perros y Gatos: Los animales infectados con rabia transmiten el virus a otros animales y a los humanos a través de sus mordeduras, que permiten que la saliva infectada ingrese al sistema nervioso de la víctima. En los perros y gatos , el ciclo de rabia se desarrolla en tres fases:
- Fase Prodrómica : En esta fase, el animal comienza a mostrar cambios en su comportamiento, como irritabilidad, letargo, pérdida de apetito y dificultad para tragar. Esta fase dura entre 2 y 3 días.
- Fase Agresiva : En esta fase, que es común en los perros, el animal se vuelve muy agresivo y puede atacar a otros animales o personas sin provocación. Durante esta fase, el animal también puede escapar de la casa y mostrar comportamientos erráticos. 3. Fase Paralítica : En la fase final, el animal presenta parálisis muscular, especialmente en la garganta, lo que le impide tragar y respirar. Este es el
En caso de un animal sospechoso de rabia, se deben tomar medidas inmediatas de aislamiento y evaluación para evitar la transmisión a otras personas o animales. Control de Brotes: Si se confirma un caso de rabia en un área, se debe realizar un control de foco , que implica la cuarentena de los animales infectados, la notificación inmediata a las autoridades de salud, y la vacunación masiva de otros animales en la zona. Se realiza también un monitoreo epidemiológico para identificar nuevos casos y prevenir más contagios.
1. Transporte y Manejo de Muestras para Diagnóstico: Las muestras para diagnóstico de rabia, tanto en humanos como en animales, deben ser enviadas siguiendo un protocolo de bioseguridad estricto. Las muestras deben ser empaquetadas en un sistema de triple envase para garantizar que no haya riesgo de contaminación y asegurar que no se pierdan durante el transporte. Este triple sistema de envolvimiento incluye: 1. Un primer recipiente con la muestra. 2. Un segundo recipiente, que puede ser resistente y debe estar sellado. 3. Un tercer recipiente, que contiene la documentación necesaria (ficha epidemiológica y detalles de la muestra). Se debe seguir el procedimiento de etiquetado adecuado, que incluye una etiqueta en forma de diamante, donde debe aparecer la advertencia de "SUSTANCIA INFECCIOSA". Las muestras deben ser transportadas lo más rápido posible y, preferentemente, dentro de 48 horas desde su recolección para asegurar la calidad de la prueba. 2. Procedimientos para la Toma y Envío de Muestras de Seres Humanos: A. Muestras Ante Mortem: Estas son tomadas antes de la muerte del paciente cuando existe sospecha de rabia humana. Las muestras de saliva son de las más comunes, pero también se recolectan líquidos cefalorraquídeos y biopsias, si es necesario. La recolección de estas muestras debe realizarse con estrictas normas de asepsia y enviarse a 4°C en un sistema de triple envolvimiento. Las pruebas realizadas generalmente incluyen PCR y aislamiento viral. B. Muestras Post Mortem: Estas son tomadas después de la muerte del paciente y son cruciales para confirmar el diagnóstico de rabia. Las muestras de elección son del tejido cerebral y de órganos (como la piel y los ganglios). No se debe congelar la muestra, ya que la congelación puede afectar los resultados del análisis. 3. Diagnóstico de la Rabia Humana: Existen varias pruebas para diagnosticar la rabia en humanos:
- Inmunofluorescencia Directa (IFD): Esta técnica utiliza un anticuerpo marcado con fluorocromo para detectar el virus en la muestra obtenida. Esta prueba es rápida y eficaz para confirmar la presencia del virus.
- Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): Esta prueba molecular permite amplificar el ARN del virus de rabia presente en la muestra para su análisis.
- Aislamiento Viral en Ratones: Esta es una prueba biológica en la que se inocula el virus en ratones para observar la aparición de síntomas de rabia. Esta prueba es más específica, pero requiere más tiempo. 4. Prevención de la Rabia en Animales Domésticos: La vacunación es la medida preventiva más importante en animales domésticos, especialmente en perros y gatos. Las campañas de vacunación deben realizarse de forma masiva a nivel nacional. Los animales deben recibir una dosis inicial a los tres meses , seguido de una dosis anual para mantener la inmunidad. Además, la vacunación de los cachorros debe comenzar a los tres meses de edad , seguido de refuerzos periódicos. Para prevenir la rabia, los dueños de mascotas deben asegurarse de que sus perros y gatos tengan carnet sanitario y certificados de vacunación. El control de la población canina es igualmente importante, y se deben implementar medidas de captura y control de perros callejeros para evitar la propagación de la enfermedad. 5. Medidas en Caso de Brotes de Rabia en Perros: Cuando se detecta un brote de rabia en animales, se deben tomar medidas rápidas y eficaces para evitar la propagación del virus: Campañas de vacunación : Deben ser llevadas a cabo en áreas afectadas para asegurar que todos los animales estén vacunados. Aislamiento de animales infectados : Los perros infectados deben ser aislados y sacrificados si es necesario para evitar la transmisión a otros animales o personas. Control de perros callejeros : Los perros sueltos en la calle deben ser capturados y aislados en centros de zoonosis hasta que se confirme que no están infectados. 6. Profilaxis y Tratamiento: Profilaxis post-exposición (cuando una persona ha sido mordida por un animal sospechoso de rabia) incluye la administración urgente de la vacuna antirrábica. El esquema de vacunación para personas que han estado expuestas al virus incluye:
- Vacunación : Se administra la vacuna en las primeras 24 horas, generalmente en el brazo, dependiendo de la gravedad de la herida.
- Aplicación de suero antirrábico : En ciertos casos, especialmente cuando la herida es grave, se debe administrar suero antirrábico para garantizar que el paciente desarrolle inmunidad suficiente contra el virus. Además, se debe desinfectar la herida inmediatamente con agua y jabón, y seguir estrictas medidas de control de infección. Si el paciente ha recibido previamente vacunación antirrábica , se debe seguir un esquema modificado de inmunización.
Exposición leve : Mordeduras o rasguños superficiales sin contacto con mucosas o áreas sensibles como ojos y genitales. Exposición grave : Involucra mordeduras en áreas de alto riesgo, como la cara, cuello, cabeza, manos, genitales, o contacto con membranas mucosas. Las exposiciones graves requieren profilaxis urgente, incluyendo vacuna y suero antirrábico. Definición de Animales en Riesgo de Rabia: Se clasifican según las siguientes categorías: Sin sospecha : Animales vacunados, sin contacto con otros animales potencialmente infectados. Sospechosos : Animales que muestran cambios en su comportamiento o han tenido contacto con otros animales de riesgo. Positivos : Animales confirmados como rabiosos mediante diagnóstico de laboratorio. El riesgo también depende de si el animal agresor es silvestre o doméstico. Las agresiones de animales salvajes (murciélagos, zorros, monos, etc.) son de alto riesgo y requieren atención inmediata. Observación y Manejo de los Animales Agresores: Cuando un animal agrededor está sospechoso de rabia , debe ser observado durante 14 días. Durante este período, se debe evitar que el animal tenga contacto con personas u otros animales. Si el animal presenta síntomas de rabia durante la observación, se procederá con su eutanasia y envío de muestras para diagnóstico. Si el animal muere o es sacrificado durante este período, se extraerán muestras para confirmar el diagnóstico en el laboratorio. Condiciones de Exposición y Medidas a Tomar: Para determinar el riesgo de rabia, es necesario identificar el tipo de agresión (por ejemplo, mordedura o rasguño) y la gravedad de la herida. Las mordeduras en áreas sensibles (como la cara y los ojos) requieren mayor atención y profilaxis inmediata. En caso de mordeduras de animales sospechosos de rabia, no se debe suturar la herida , ya que esto podría agravar la situación. Vacunación y Profilaxis Pre-exposición: La profilaxis pre-exposición está indicada para personas que están en contacto frecuente con animales susceptibles de portar rabia, como veterinarios, trabajadores en laboratorios, o personas que visitan áreas con alta prevalencia de rabia. Estas personas reciben vacunas antirrábicas preventivas , lo que reduce la necesidad de recibir tratamiento completo post-exposición en caso de mordedura. Vacunas de Uso Humano: Existen dos tipos de vacunas antirrábicas para uso humano en Bolivia:
- Vacunas Derivadas de Tejido Cerebral (CRL) : Son las más utilizadas en casos de alta exposición y requieren 3 dosis (día 0, 7, 28).
- Vacunas de Cultivo Celular : Son más modernas y eficaces, aplicándose en 3 dosis, y pueden usarse en mujeres embarazadas sin riesgos. Contraindicaciones y Precauciones: Las vacunas antirrábicas no tienen contraindicaciones graves, excepto en personas con hipersensibilidad a ciertos componentes de la vacuna o aquellos con enfermedades neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré. También se debe tener precaución con personas con alergias a componentes como la neomicina. Procedimiento para las Heridas: Las mordeduras o rasguños deben ser lavados inmediatamente con agua y jabón. Después, se debe aplicar un antiséptico y evitar que la herida sea suturada a menos que sea estrictamente necesario. Se debe aplicar suero antirrábico alrededor de la herida para prevenir la infección. Atención al Paciente: Pacientes expuestos a mordeduras de animales deben ser atendidos exclusivamente en establecimientos de salud del sistema público , y evitar realizarse el tratamiento en otras instalaciones de los Servicios Departamentales de Salud. Centros de Salud de 2do y 3er nivel están autorizados para aplicar tratamiento con suero homólogo o heterólogo antirrábico. La atención depende del tipo de agresión y la posibilidad de exposición al virus de la rabia. El personal médico evaluará si es necesario administrar profilaxis antitetánica y/o antibióticos. Esquemas de Profilaxis:
- Profilaxis post-exposición: o Evaluación médica: Se debe evaluar si la mordedura fue en una zona de mayor riesgo (como la cabeza, cuello, manos). o Esquemas de vacunación: Dependiendo de la gravedad de la mordedura o exposición, se elige entre el esquema reducido o clásico. o En todos los casos, la vacuna antirrábica se aplica en el brazo, y se evalúa la necesidad de suero antirrábico.
- Esquema clásico de profilaxis: o Consiste en 14 dosis de la vacuna antirrábica, administradas en forma diaria durante 14 días, más 2 dosis de refuerzo administradas en los días 10 y 20 de la última dosis de la serie. o Se aplica cuando se indica exposición grave (por ejemplo, mordeduras en la cabeza o manos).
- Esquema reducido: o Este esquema consta de 7 dosis más 3 refuerzos administrados con intervalos de 0, 3, 7, 14, y 28 días. o Se aplica en exposiciones de menor riesgo, como mordeduras en otras partes del cuerpo.
- Uso del suero antirrábico:
Abandonos: Si un paciente abandona el tratamiento dentro del período prescrito (antes de los 10 días de la última dosis), se le debe reprogramar la vacunación. En caso de abandono posterior a 10 días, se iniciará un nuevo esquema de profilaxis , adaptado a la situación del paciente. Recomendaciones: Se debe evitar actividad física excesiva , alcohol , cambios bruscos de temperatura , o uso de corticoides mientras el paciente esté recibiendo tratamiento. Consultar al médico ante cualquier síntoma sospechoso de reacción adversa a la vacuna o suero antirrábico. Profilaxis en Niños y Mujeres Embarazadas: En niños menores de 5 años y mujeres embarazadas , se recomienda vacuna antirrábica de cultivo celular , para evitar complicaciones por los abandonos con suero homólogo. Profilaxis Pre-exposición: Se administra antes de la exposición a personas con alto riesgo de exposición al virus, como trabajadores de salud , viajeros a zonas endémicas , médicos veterinarios , trabajadores de control de fauna silvestre , etc. La vacuna CRL se aplica en 3 dosis a intervalos de 0, 7 y 28 días para proteger a estos grupos. Esquemas para Re-exposición: Se aplican a personas previamente vacunadas que han tenido una nueva exposición al virus de la rabia. En estos casos, no es necesario administrar suero si se han recibido al menos 7 dosis en los últimos 12 meses. Abandonos en Re-exposición: Los pacientes que abandonan el esquema, deben recibir un esquema complementario de 3 dosis en días alternos. Si abandonan después de la 6ta dosis, se reanuda el esquema clásico. Proceso de Vacunación en Perros:
- Preparación: o Primer paso: Cargar la jeringa con 1 ml de vacuna. o Segundo paso: Sujetar y amordazar al animal adecuadamente, asegurando que la zona de aplicación sea accesible y controlada. o Tercer paso: Ubicar la zona de aplicación (generalmente en la parte posterior del cuello o entre las paletillas del animal). o Cuarto paso: Introducir la aguja de forma subcutánea en la zona seleccionada.
o Quinto paso: Registrar al animal en la planilla de vacunación, marcando con una "X" para asegurar el seguimiento adecuado. o Sexto paso: Extender el carnet de vacunación , asegurándose de que todos los campos estén llenos con la información correspondiente (nombre del animal, raza, color, etc.). o Nota: El carnet de vacunación es esencial y sirve para registrar la vacunación durante tres años , y debe exigirse en cada nuevo ciclo de vacunación. Control de Rabia y Seguimiento de Animales Infectados: Para los animales sospechosos de rabia , se debe elaborar un croquis que permita realizar un seguimiento eficaz. Puntos clave del seguimiento: o Identificar posibles contactos humanos y animales que hayan estado en contacto con el animal sospechoso. o Brindar atención médica de inmediato en caso de mordedura o exposición a un animal potencialmente infectado. Esquema de Vacunación Antirrábica en Perros:
- Vacunación continua: o Los perros deben ser vacunados anualmente a partir de su primer mes de vida, comenzando a los 3, 6, 12 meses y luego una vez al año.
- Estrategias de vacunación: o Casa a casa: Es recomendada para mantener coberturas altas y controlar focos de rabia en áreas específicas. o Puestos fijos: Se implementa para alcanzar una mayor participación comunitaria , donde los perros son vacunados en lugares públicos accesibles, como escuelas, hospitales y plazas.
- Control en las áreas urbanas: Se recomienda la captura de perros no vacunados en áreas como mercados, hospitales, parques, y demás puntos clave para asegurar que los perros sean vacunados en lugares frecuentemente visitados por personas. Indicadores Epidemiológicos para Evaluación del Programa de Rabia: Número de casos de rabia en perros por municipio y año. Número de personas expuestas a rabia en un año, especialmente aquellas que reciben profilaxis antirrábica post-exposición. Porcentaje de perros vacunados y el porcentaje de perros eliminados por año. Porcentaje de muestras confirmadas por laboratorio y la tasa de incidencia de rabia humana a nivel nacional. Porcentaje de abandono de profilaxis antirrábica en humanos, especificando los motivos de la interrupción. Cómo Organizar una Campaña Masiva de Vacunación Antirrábica:
- Preparación de la comunidad:
