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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Es un sangrado intrabadominal, dado por una lesión en alguna región del tubo digestivo. Por una división anatómica, que es el ángulo de treitz se clasifica en hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja. La hemorragia digestiva alta, es aquel sangrado que se ubica proximal al ángulo de treizt, corresponde a lesión esofágicas, estomacales o duodenales (precisamente hasta la 4° porción). La hemorragia digestiva es una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal. Este cuadro abarca desde la hemorragia aguda, con una pérdida visible de sangre, hasta la hemorragia crónica oculta. La hemorragia digestiva aguda puede manifestarse de diferentes maneras:
- Hematemesis o vómito de sangre. Puede ser en forma de sangre fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o de restos hemáticos oscuros similares al «poso de café», lo que indica habitualmente que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo.
- Melena. Es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal.
- Hematoquecia. Es la emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada. La rectorragia es la emisión de sangre fresca rutilante y suele tener un origen rectal o en tramos distales del colon.
- Manifestaciones de hipovolemia o anemia. Algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorización de sangre por el tubo digestivo. La hemorragia digestiva aguda se acompaña de una importante repercusión sistémica y el objetivo inicial del tratamiento es la estabilización hemodinámica mediante la reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea si es necesario. Hasta en un 20% de los casos la hemorragia es persistente o recidiva tras el ingreso en el hospital y será necesaria la intervención terapéutica. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: La hemorragia digestiva alta (HDA) es la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treiz, proveniente del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten su contenido hemático en él. La HDA es una urgencia frecuente. La mortalidad relacionada con esta circunstancia se concentra en pacientes de edad avanzada y enfermedades graves asociadas. ETIOLOGIA: ● Úlcera péptica gastroduodenal: responsable de casi la mitad de los casos ● Varices esofagogástricas: Mayormente asociadas a hipertensión portal. ● Erosiones gástricas y duodenales: son causadas por ingesta de fármacos potencialmente ulcerogénicos (AAS, AINE) o bien aparecen en el contexto de la gastritis hemorrágica en pacientes graves hospitalizados y en situación de estrés por quemaduras extensas, traumatismo craneoencefálico, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica, alteraciones graves de la coagulación o shock séptico. ● Síndrome de Mallory-Weiss: consiste en una o varias laceraciones longitudinales en la unión esofagogástrica. Habitualmente se presenta en forma de hematemesis de sangre fresca, después de haber presentado vómitos alimentarios o biliosos. ● Esofagitis ● Tumores ● Angiodisplasia ● Enfermedad de Dieulafoy: se caracteriza por la presencia de una arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la mucosa, por lo que pequeñas roturas de esta capa pueden ocasionar la erosión de la arteria y la consiguiente hemorragia. Suele localizarse en el fundus o cuerpo gástrico y se manifiesta típicamente por una hemorragia masiva intermitente. CUADRO CLÍNICO: La anamnesis se dirige a conocer la forma de presentación de la hemorragia y los antecedentes patológicos del paciente. Las características de la hemorragia pueden orientar sobre la magnitud de la pérdida hemática. Así, una hematemesis de sangre fresca o manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1.000- 1.500 mL, mientras que el vómito en «poso de café» suele indicar que la hemorragia ha cesado o su débito es muy bajo.
Se debe preguntar al paciente sobre posibles hábitos tóxicos (alcohol), ingesta de fármacos gastrolesivos, antiagregantes o anticoagulantes orales, historia previa de dispepsia, úlcera gastroduodenal o hepatopatía crónica. La exploración física permitirá detectar palidez de piel y mucosas, masas abdominales, visceromegalias, ascitis, así como estigmas de hepatopatía crónica o lesiones cutáneas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente hemorrágicas. Mediante el tacto rectal se puede confirmar la presencia de melenas. Durante esta fase es fundamental realizar una evaluación de la situación hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la cuantía de la pérdida hemática según el siguiente esquema:
- Hipovolemia leve. Presión arterial sistólica (PAS) superior a 100mm Hg, frecuencia cardíaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia.
- Hipovolemia moderada. PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 ppm. Se estima una pérdida de un 10%-25% de la volemia.
- Hipovolemia grave. PAS inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25%-35% de la volemia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Endoscopia digestiva alta La gastroscopia es la exploración de elección para el diagnóstico de la HDA por su alta rentabilidad diagnóstica, valor pronóstico y potencial terapéutico; identifica la lesión causante de la hemorragia en más del 90% de los casos. Además, permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad sobre la base del tipo de lesión y la presencia de signos de hemorragia reciente sobre la lesión. La gastroscopia está indicada en todos los casos de HDA. Subclasificados en: -HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL: A desarrollar más adelante. -HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL: ➔ Este cuadro tiene como principal agente causal a las úlceras. ➔ Es más frecuente en hombres mayores. ➔ Con una mortalidad del 3-10%. ➔ Hay una incidencia de resangrado de 5-20% y está asociado a mayor mortalidad. Manifestaciones clínicas: ● HEMATEMESIS: Vómitos de sangre roja, borra de café, coágulos. ● MELENA: Heces negras, alquitranadas; resultados de la descomposición de la sangre a través de su paso por el sistema digestivo. ● HEMATOQUECIA: Heces marrón rojizo, implica un sangrado masivo; se asocia a inestabilidad hemodinámica. En la práctica clínica: se realiza la historia clínica, buscando las manifestaciones características de este cuadro, proceder a una adecuada anamnesis, y exploración física. En la anamnesis preguntar por el tiempo de evolución, cómo es el sangrado (si es que puede visualizarse), hacer hincapié en antecedentes como consumo crónico de AINES, antiplaquetarios y anticoagulantes, evaluar antecedentes de hepatopatías crónicas, como cirrosis, por la asociación de hipertensión portal. En el laboratorio es importante pedir un hemograma, coagulograma, función renal y hepática, pedir tambien grupo y factor. Causas: ➢ Úlcera péptica ➢ Varices esofágicas ➢ Esofagitis ➢ Malformaciones vasculares ➢ Ectasia vascular del antro gástrico ➢ Gastroduodenitis Erosiva ➢ Síndrome de Mallory Weiss ➢ Hemobilia ➢ Cáncer gástrico ➢ Etiología incierta Factores de riesgo para úlcera péptica: ● Infección por Helicobacter Pylori: 70-80% de las úlceras ● Consumo de AINES ● Secreción ácida gástrica ● Stress
● Urea < 6,5 mmol/L ● Hemoglobina >/= 13 g/dl (hombres) o >/= 12 g/dl (mujeres) ● Presión arterial sistólica >/= 110 mm Hg ● Pulso <100 latidos por minuto ● Ausencia de melena, síncope, fallo cardíaco o enfermedad hepática
Score de Rockall
El Indice de Rockall fué propuesto y posteriormente evaluado por Rockall y su grupo de investigadores, tras evaluación, en dos periodos consecutivos, de 4186 y 1625 casos, respectivamente, de hemorragias digestivas altas, no debidas a varices esofágicas. La idea era evaluar, mediante un sistema sencillo, y con los datos clínicos de ingreso, (Clinical Rockall Score) la posibilidad de resangrado y la mortalidad estimada. La puntuación dada a cada una de las situaciones era evaluada mediante análisis de regresión logística.
Score de AIMS
evalúa parámetros clínicos y de laboratorio. La escala de Rockall preendoscópica utiliza los parámetros de la edad del paciente, el valor de la tensión arterial y la comorbilidad. De acuerdo con los hallazgos, se asignan una cantidad de puntos en una escala de 0 a 3. La suma total o índice de Rockall preendoscópico, con un valor de 0 a 7 puntos, permite la estratificación de los pacientes en dos grupos de riesgo: bajo, cuando el índice de Rockall tiene un valor de cero y alto, si supera esta cifra.
Score de AIMS
evalúa parámetros clínicos y de laboratorio. Observamos que la escala de Blatchford es útil para evaluar la recidiva de la hemorragia, días de estancia hospitalaria, necesidad de transfusión y mortalidad. La escala de Forrest es la única que evalúa la necesidad de terapia endoscópica en los pacientes con HD secundaria a úlcera péptica. En cuanto a la escala de Rockall, es útil para predecir la recidiva de la hemorragia. Medidas pre-endoscópica ● Colocar 2 vías periféricas de gran calibre. ● Inhibidores de bomba EV ● Evaluar suspensión de agentes antiplaquetarios/anticoagulación ● Laboratorio ● Evaluar intubación endo-traqueal si existe hematemesis severa o imposibilidad de mantener vía aérea. ● Transfusión en hemorragía activa con inestabilidad hemodinámica o Hb <7 g. En los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo se realizará además cateterización de una vía central para la monitorización de la presión venosa central y colocación de sonda vesical para control de diuresis. Estudios respecto a la administración de inhibidores de vómito demostraron que: ❖ Disminuye la proporción de pacientes con estigmas de sangrado reciente. ❖ Reduce la necesidad de tratamiento hemostático en la endoscopía índice. ❖ No existe evidencia que mejore la tasa de resangrado, requerimiento de cirugía y mortalidad. Criterios endoscópicos Tipo, localización y tamaño de la lesión hemorrágica Hay lesiones que muy raramente ocasionan recidiva, como el síndrome de Mallory-Weiss y las erosiones gástricas. Por el contrario, la hemorragia por úlcera gastroduodenal tiende a recidivar con mayor frecuencia. Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por úlceras situadas en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica y en la cara posterior del bulbo duodenal. Ello es debido probablemente a que en estas localizaciones es más fácil que la úlcera erosione una arteria importante (arteria gástrica izquierda y arteria gastroduodenal, respectivamente), y también a que ofrecen mayor dificultad técnica para realizar un tratamiento endoscópico adecuado. En las úlceras de gran tamaño (> 2 cm de diámetro), la hemorragia tiene una mayor tendencia a recidivar. Signos endoscópicos de hemorragia reciente La identificación de los denominados signos de hemorragia reciente predice el riesgo de recidiva del episodio hemorrágico. Las características de estos signos endoscópicos son:
- Hemorragia activa.
- Vaso visible sin hemorragia. Consiste en una pequeña formación protruyente de color rojizo en la base de la úlcera que corresponde a un vaso arterial exteriorizado que hace prominencia en la luz gástrica o duodenal. La presencia de un vaso visible en la base de la úlcera indica que se trata de una lesión de alto riesgo de recidiva.
- Coágulo adherido sobre la úlcera.
- Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hemáticos oscuros sobre la lesión ulcerosa. Indica una lesión de bajo riesgo de recidiva. Sonda nasogástrica aspirativa: Predicción de lesiones de alto riesgo
➢ Sangrado activo durante la endoscopía ➢ Úlcera sobre curvatura menor proximal ➢ Úlcera de cara posterior de bulbo ➢ Úlcera mayor de 2 cm y profunda La técnica quirúrgica empleada dependerá del tamaño y localización de la úlcera. En la úlcera gástrica se recomienda la sutura simple o una «resección en cuña» de la lesión, o bien una gastrectomía parcial y reconstrucción del tránsito intestinal con una gastroenteroanastomosis en «Y» de Roux. Si la úlcera está situada en la parte alta del estómago, puede ser necesaria la ligadura de la arteria gástrica izquierda para asegurar la hemostasia. Para la úlcera duodenal se practicará duodenotomía y sutura de la úlcera, seguido de cierre longitudinal o de piloroplastia. En este último caso se debe realizar una vagotomía troncular. Sangrado Recurrente: Se debe realizar una nueva endoscopia ante el primer episodio. Si fracasa la hemostasia o se produce un nuevo sangrado. EMBOLIZACIÓN ARTERIAL: Considerada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópico, indicado en: ● Falla técnica en la hemostasia endoscópica ● Sangrado recurrente luego de una segunda intervención endoscópica. ● Causa de sangrado no localizado por endoscopía. Se realiza en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Los microcoils son comúnmente usado como material de embolización mecánica con tasas de hemostasia de 80-90%. Puede dar complicaciones como: isquemia intestinal, estenosis duodenal, infarto esplénico, hepático o gástrico. MANEJO POST-ENDOCÓPICO ● Estigmas de alto riesgo: ➔ Infusión de IBP EV por 72 hs ➔ IBP V.O doble dosis por 14 días ➔ Continuar con IBP V.O dosis simple Hay que considerar la etiología para evaluar tiempo de tratamiento. ● Estigmas de bajo riesgo: ➔ IBP V.O dosis simple La muerte asociada a hemorragia digestiva alta no varicosa es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con severa comorbilidad o ante el fracaso de tratamiento endoscópico. Debemos establecer una estrategia de tratamiento con un equipo interdisciplinario en el manejo global del paciente y no solo en la causa del sangrado. Tratamiento Medidas generales La reposición de la volemia se realizará mediante la administración de soluciones cristaloides (glucosado o salino al 0,9%) o expansores plasmáticos en caso de shock o PAS inferior a 100 mm Hg. Las recomendaciones actuales para la transfusión sanguínea en pacientes con hemorragia digestiva es en un umbral de hemoglobina a 7 g/dL, aunque se debe considerar la transfusión con hemoglobina de 9 g/dL en pacientes con hemorragia masiva o con comorbilidad cardiovascular significativa. La colocación de una sonda nasogástrica es una medida de utilidad para vaciar el estómago de sangre y evitar la broncoaspiración con el vómito. También se colocará sonda nasogástrica cuando sea necesario administrar tratamientos como laxantes (profilaxis de encefalopatía) o antibióticos (profilaxis de infecciones) en pacientes con encefalopatía hepática. Los pacientes con hemorragia digestiva con shock hipovolémico deberían ingresar en una unidad de cuidados intensivos. La duración total del ingreso hospitalario de un paciente depende fundamentalmente de la gravedad de la hemorragia, de las características endoscópicas de la lesión sangrante y de las características del paciente (edad, enfermedades asociadas). Los pacientes con bajo riesgo de recidiva (pacientes jóvenes con úlceras limpias que no han presentado inestabilidad hemodinámica) pueden ser dados de alta en 24 h. Síndrome de Mallory-Weiss El tratamiento antisecretor con un IBP administrado cada 12 h logrará una rápida curación de estas lesiones. El tratamiento endoscópico aporta también un beneficio si se aplica a lesiones con signos de hemorragia reciente, como
los descritos para las lesiones ulcerosas. Si el tratamiento endoscópico resulta ineficaz, debe recurrirse a sutura quirúrgica o embolización arterial. Esofagitis La esofagitis puede provocar hemorragia por sangrado difuso de la mucosa o como consecuencia de úlceras esofágicas. Habitualmente se manifiesta por hemorragia crónica con pérdida de sangre oculta en heces y anemia crónica, y menos frecuentemente por HDA aguda. Cuando se presenta con hematemesis o melenas, la hemorragia suele limitarse con tratamiento médico y se acompaña de una mortalidad muy baja o nula. El tratamiento se basa en la administración de un IBP cada 12 h para inhibir la acidez gástrica y lograr una rápida curación de la esofagitis. El tratamiento endoscópico es de primera elección si la úlcera esofágica muestra algún signo de hemorragia reciente. Lesión de Dieulafoy Es una arteria anómala que protruye a la luz gástrica y que suele provocar hemorragias masivas. El tratamiento endoscópico es altamente eficaz. En caso de persistencia o recidiva de la hemorragia puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. En este caso se realizaría una resección en cuña de la lesión o una gastrectomía parcial. Hemobilia Las causas de fístulas vasculobiliares incluyen los traumatismos, la biopsia hepática, los tumores, el aneurisma de la arteria hepática y la litiasis biliar. La presentación clásica de la hemobilia es en forma de HDA asociada a cólico biliar e ictericia. El diagnóstico se establece mediante endoscopia, al observar la salida de sangre a través de la ampolla de Vater o mediante la arteriografía. El tratamiento de elección es la embolización selectiva de la arteria hepática o la ligadura quirúrgica. La salida de sangre a través de la papila puede también ocurrir por rotura de un seudoaneurisma situado en el interior de un seudoquiste pancreático, comunicado con el conducto de Wirsung. Este tipo de hemorragia recibe el nombre de hemosucus pancreático. Su tratamiento es quirúrgico.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Se define como la hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz. Se manifiesta en forma de hematoquecia, aunque en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas. La HDB es un motivo de ingreso en el hospital cada vez más frecuente, en particular en pacientes de edad avanzada. La HDB representaba el 20%-25% de todas las hemorragias digestivas. Etiología Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva baja Colon y recto (90%) ● Divertículos ● Angiodisplasia ● Pólipos/tumores y pospolipectomía ● Enfermedad inflamatoria del intestino ● Colitis isquémica, infecciosa o actínica ● Hemorroides ● Úlcera solitaria del recto ● Várices rectales Intestino delgado (10%) ● Angiodisplasia ● Tumores ● Úlceras por antiinflamatorios no esteroideos ● Enfermedad de Crohn ● Enteritis isquémica o infecciosa ● Divertículo de Meckel ● Divertículos de yeyuno ● Fístula aortoentérica Clasificación: De acuerdo a su severidad se puede clasificar en: ● Sangrado oculto: Anemia hipocrómica- SOMF + ● Sangrado moderado: Hay melena, hematoquecia. Hay estabilidad hemodinámica ● Sangrado severo: Hematoquecia con inestabilidad hemodinámica.
La presencia de dolor abdominal acompañante puede sugerir una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora. El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto con rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes mayores de 50 años. La exploración física puede revelar la presencia de masas abdominales o visceromegalias, adenopatías o nódulo umbilical, así como demostrar estigmas de hepatopatía crónica o lesiones cutáneas típicas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente sangrantes. El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes. En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras. Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que se permitirá investigar el aspecto de las heces y la presencia de sangre.
Exploraciones complementarias
Anuscopia-rectoscopia Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la rectorragia, así como otros procesos localizados en el recto, como neoplasia o úlcera. Sin embargo, no es conveniente conformarse con este diagnóstico, por lo que es obligado explorar la totalidad del colon mediante colonoscopia. Colonoscopia La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para el diagnóstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico. La colonoscopia permite aplicar un tratamiento hemostático en aquellas lesiones que muestran signos de hemorragia reciente. Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente y la correcta preparación del colon. La colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente hemorrágicas en el 53%-97% de los casos. Radioisótopos La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc es una exploración no invasiva que puede detectar la hemorragia activa con un débito inferior al de la arteriografía. Esta exploración identifica sangrado activo en, aproximadamente, el 20%-40% de los pacientes y, en general, se utiliza para la selección de los pacientes con hemorragia activa candidatos a arteriografía. La gammagrafía con pertecnetato de 99mTc detecta la presencia de mucosa gástrica ectópica y es la técnica de elección para el diagnóstico del divertículo de Meckel. Esta exploración tiene una sensibilidad del 85% al 90%. Tomografía computarizada La TC con administración intravenosa de contraste puede demostrar hemorragia activa, así como distintas lesiones potencialmente hemorrágicas, entre ellas tumores o pólipos, divertículos, varices colónicas, colitis o angiodisplasia. Cuando esta prueba identifica una hemorragia activa se puede realizar una arteriografía percutánea selectiva o superselectiva para la localización precisa del punto de sangrado y el tratamiento angiográfico. Su principal inconveniente es el riesgo de nefrotoxicidad por la administración de contraste, en particular en pacientes de insuficiencia renal previa. Arteriografía Puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un débito superior a 0,5 mL/min. La arteriografía mesentérica selectiva identifica el origen de la hemorragia intestinal aprox la mitad de los pacientes. Esta exploración también puede diagnosticar lesiones no sangrantes al demostrar el patrón vascular anómalo característico de la angiodisplasia o tumores. Una ventaja adicional de la arteriografía es su potencial terapéutico mediante embolización selectiva del vaso con hemorragia activa. El mayor inconveniente es el riesgo de complicaciones potencialmente graves, principalmente en relación con la punción arterial o insuficiencia renal o reacciones alérgicas por la administración intravenosa de contraste. Enteroscopia La enteroscopia por pulsión ha sido, durante años, el procedimiento más utilizado para la exploración endoscópica de la mucosa del intestino delgado. La cápsula endoscópica es una cámara en forma de cápsula que, tras la deglución por el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del tracto digestivo. Sus principales inconvenientes son su capacidad limitada para localizar con precisión la lesión identificada y que no permite aplicar tratamiento.
La enteroscopia asistida por balón es otra técnica no sólo para el diagnóstico sino también para el tratamiento de las lesiones del intestino delgado. Esta técnica utiliza un balón (enteroscopia con balón único) o dos balones (enteroscopia de doble balón) que mediante el hinchado y deshinchado alternativo consigue el avance y la exploración de tramos más distales del intestino delgado. Otra opción es la enteroscopia espiroidea, que utiliza un sobretubo en espiral para conseguir el avance del endoscopio. Mediante estas técnicas es posible explorar la totalidad del intestino delgado. Se alcanza el íleon terminal en un examen por vía oral en algunos casos, o bien mediante el examen combinado por vía oral seguido del examen rectal a través del colon para completar el examen de la porción de íleon distal. La enteroscopia intraoperatoria se realiza en el curso de una laparotomía exploradora y mediante la introducción del endoscopio a través de una o más enterotomías y con la ayuda del cirujano el endoscopio se hace progresar hasta la válvula ileocecal. Tiene un alto rendimiento y consigue la identificación de lesiones en el 70%-100% de los pacientes. Sin embargo, su elevada morbilidad, con laceraciones de la mucosa, hematoma de pared intestinal, hemorragia mesentérica, íleo prolongado, isquemia intestinal y perforación hasta en un 5%, limita su utilización y este procedimiento se reserva generalmente como última opción en pacientes seleccionados con hemorragia persistente en los que no se ha podido establecer el diagnóstico por otros medios. Diagnóstico Rectorragia leve y moderada La rectorragia leve/moderada sin repercusión hemodinámica ni descenso de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria. La anuscopia o rectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura anal como causa de la hemorragia. En pacientes mayores de 40 años de edad o con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica. Rectorragia o hematoquecia grave Los pacientes con hemorragia grave deberán ser hospitalizados. Se debe valorar el estado hemodinámico y efectuar la anamnesis y exploración física que permita orientar la posible etiología y descartar patología anorrectal benigna. Aunque no existe una modalidad única para el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja, la colonoscopia es actualmente la exploración inicial de elección en la mayoría de los pacientes por su eficacia, seguridad y potencial terapéutico. La baja prevalencia de signos de hemorragia es una limitación de la colonoscopia, ya que no permite asegurar que es la causa de la hemorragia, que es esencial para el tratamiento apropiado. Con el término hemorragia digestiva de origen incierto se define la hemorragia persistente o recurrente cuyo origen no ha podido ser establecido tras la exploración endoscópica gastroduodenal y del colon. Cuando el origen de la hemorragia digestiva no es aparente tras la gastroscopia y la colonoscopia, se sospecha que el intestino delgado es el origen de la hemorragia. En niños y adultos jóvenes hay que explorar en primer lugar la posibilidad de hemorragia por divertículo de Meckel, mediante gammagrafía con pertecnetato de 99mTc. Si la gammagrafía es negativa y en pacientes adultos, la estrategia diagnóstica estará condicionada por la actividad y la gravedad de la hemorragia.
