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“Conjuntivitis”
FOLICULARES
Las conjuntivitis foliculares, tanto agudas como crónicas, son entidades vistas en la consulta oftalmológica diaria; de ahí la importancia de conocer en una forma minuciosa las características clínicas de cada una de ellas para poder realizar así un diagnóstico correcto y tratamiento oportuno. Las conjuntivitis foliculares, como su nombre lo indica, tienen la presencia de folículos. Éstos son lesiones elevadas, redondeadas de la conjuntiva con un diámetro no mayor a 5 mm que poseen una red vascular a su alrededor y los vasos desaparecen hacia el centro. Representan una nueva formación de tejido linfoide. En cuanto a su histología, son una respuesta linfoide relacionada con la producción de anticuerpos. Los folículos se componen de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas que no son vistos en la conjuntiva normal. Se localizan en la conjuntiva tarsal, en especial en la inferior, aunque se pueden ver en menor cantidad en la superior. Clínicamente, pueden ser vistos mediante el oftalmoscopio directo y con el dedo índice evertir el párpado inferior (sitio más frecuente), de esta forma se puede observar una especie de empedrado en dicha zona, acompañado de hiperemia y en ocasiones de secreción. Es obligado en toda exploración de una conjuntivitis folicular, la diferenciación de un folículo y de una papila. Esta última se caracteriza por ser un área hiperémica poligonal elevada, separada por áreas más pálidas (septos). Posee un núcleo fibrovascular central en cada papila con un vaso sanguíneo central; el cual, cuando alcanza la superficie, forma una imagen vascular arborizada. Asimismo, está compuesta de leucocitos polimorfonucleares y otras células inflamatorias agudas así como hipertrofia del epitelio de la membrana mucosa. Los septos de tejido conectivo están unidos a los tejidos más profundos, lo cual produce un aspecto poligonal. La presencia de papilas gigantes está relacionada con la ruptura de estos septos. Las papilas con frecuencia son vistas en el tarso superior, por lo que es necesaria la eversión de éste; además con iluminación directa se pueden hacer evidentes. El tamaño de las papilas dependerá de la patología a la que esté asociada. También pueden ser vistas en la conjuntiva bulbar, cercanas al limbo y en los meridianos 3 y. Debido a que la gran mayoría de las conjuntivitis foliculares presentan lesión epitelial corneal y presencia de infiltrados, cabe mencionar las características de estas lesiones: La queratitis punteada superficial (QPS) es la pérdida de células epiteliales corneales en forma difusa debido al tallado intenso y a las características de la película lagrimal o a ambas, que se ven alteradas en un proceso inflamatorio como éste y que modifica el equilibrio iónico que existe entre la lágrima y la célula. La QPS puede ser observada con la colocación de fluoresceína en el fondo de saco e iluminar con el filtro de cobalto del oftalmoscopio directo o bien, con la lámpara de hendidura. La presencia de infiltrados subepiteliales obedece a una reacción inflamatoria, su ubicación, como su nombre lo dice, está por debajo del epitelio, presentan color blanco grisáceo, de forma numular, coalescente en ocasiones y son vistos con mayor facilidad mediante la lámpara de hendidura; si aumentan en número y se encuentran en el área pupilar disminuyen la agudeza visual en forma variable.
VIRALES
La queratoconjuntivitis epidémica (QCE) es causada por el adenovirus serotipos 8 y 19. Presenta secreción acuosa, hiperemia, quemosis, en ocasiones seudomembranas y hemorragias subconjuntivales con una duración aproximada de 7 a 14 días. La córnea se puede ver afectada con una lesión epitelial punteada fina y difusa, puede presentar opacidades subepiteliales. Lo anterior da como sintomatología, además del prurito y la sensación de cuerpo extraño, la presencia de visión borrosa por dichas opacidades. La transmisión desde el tracto respiratorio, mano a ojo o de ojo a ojo puede ocurrir después de un periodo de incubación de 7 a 15 días.
La fiebre faringoconjuntival, es causada por los serotipos 3, 4, 5 y 7 del adenovirus. Como su nombre lo indica, se caracteriza por presentar faringitis, fiebre de bajo grado (menos de 38 .5°C) y conjuntivitis folicular unilateral con adenopatía preauricular, que después puede volverse bilateral. Por lo general los pacientes tienen antecedente de infección de vías respiratorias altas o el haber estado en albercas mal clorada. Tienen un periodo de incubación de 7 a 9 días en promedio; la mayor parte de los casos se presentan en verano y presentan secreción acuosa escasa, hiperemia variable o aún quemosis, una reacción folicular en fórnices superior e inferior pero con tendencia al predominio inferior. Aunque la reacción conjuntival es aguda e importante no se encuentran cicatrices. La córnea suele ser afectada en forma superficial causando una queratitis punteada, la cual puede observarse con mayor facilidad por lámpara de hendidura, pero que se manifiesta por una gran sensación de cuerpo extraño. Es
Renato Mora Jiménez
19/03/
Oftalmología. Clínica IV
Facultad de Medicina. UAQ
importante hacer del conocimiento del paciente que este tipo de conjuntivitis no deja secuelas. El tratamiento en esencia, es sintomático; pueden ser de ayuda las compresas de agua fría, así como los antiinflamatorios y lubricantes. Debido a que se trata de una infección viral y, por consiguiente, autolimitada, el uso de antivirales y antibióticos no está indicado, a menos que existan otras infecciones agregadas.
El herpes simple primario es, a diferencia de los demás, un cuadro clínico unilateral con secreción acuosa, folículos y formación de membranas; el dolor, la fotofobia y la secreción mucoide son frecuentes en estos casos. La queratitis puede estar acompañada de la presencia de dendritas, pero también se asocia hipoestesia corneal y alteraciones en el estroma corneal (queratitis). Causado por el herpes simple tipo I, la transmisión puede ser directa, puede afectar los párpados y tiene una duración promedio de dos semanas. El uso de antivirales es adecuado ante la evidencia de dendritas.
La enfermedad de Newcastle afecta con mayor frecuencia la conjuntiva inferior, donde existe mezcla tanto de la formación de folículos como de papilas; también es unilateral y es muy raro que se afecte la córnea. Causado por un paramixovirus, con regularidad está relacionado con la convivencia con aves o por exposición ocupacional, con una duración corta de 7 a 10 días que no deja secuelas.
La queratoconjuntivitis hemorrágica, como su nombre lo indica, presenta hemorragias puntiformes subconjuntivales, bilaterales, en la conjuntiva palpebral superior e inferior, así como bulbar y con una duración de 10 días en promedio. Este tipo de conjuntivitis presenta infiltrados que pueden llegar a durar hasta 18 meses; es causado por un enterovirus (picornavirus) y la transmisión se da de mano a ojo con un periodo corto de incubación (menos de 10 días). Aunque en la mayoría de los casos no se presentan secuelas, es importante estar pendiente de la presencia de uveítis anteriores de leve a moderada.
TRACOMA
El tracoma agudo presenta folículos en diferentes estadios (prominentes, blandos, necróticos) observados a menudo en el pliegue semilunar y en el limbo y cicatrices en el tarso superior (línea de Artl). Puede estar acompañado de dolor, secreción, fotofobia así como de una hipertrofia papilar. La córnea más que ser afectada de manera superficial lo que se encuentra es una neoformación vascular (pannus), folículos limbales (puntos de Herbert) y forma ción de cicatrices. Es causada por C. trachomatis que no sólo afecta la conjuntiva y la córnea, sino también otras zonas de la superficie ocular como los párpados.
La enfermedad oculogenital del adulto (conjuntivitis de inclusión) a menudo presenta secreción mucopurulenta con gran hiperemia, quemosis sin cicatrización con lesiones epiteliales leves y micropannus superior. Es causada por C. trachomatis variedad oculogenital de transmisión venérea y de mano a ojo, tiene una duración mayor hasta 12 meses y puede asociarse otitis media.
La conjuntivitis de inclusión neonatal también presenta secreción mucopurulenta con hipertrofia papilar y presencia de seudomembranas, pero puede llegar a formar cicatrices, aparece entre los 4 y 12 días posparto. Presenta una lesión epitelial corneal fina y micropannus. También ocasionada por la C. trachomatis variedad oculogenital y si el caso no es tratado puede durar hasta 12 meses.
FOLICULARES CRÓNICAS
Las conjuntivitis foliculares crónicas, por lo general, persisten por más de 15 días, son de curso insidioso y pueden permanecer meses o años. Están encabezadas por una de las más frecuentes que es el molusco contagioso. Es muy evidente cuando se presenta ya que existen nódulos en los párpados que pueden ser únicos o múltiples, uni o bilateral y provoca una reacción seudotracomatosa en la conjuntiva; además, producen cicatrización importante, oclusión de puntos lagrimales, queratitis epitelial superior, pannus superior, pseudodendritas y queratinización. Lo normal es que no cursen con adenopatías y puede agravarse el cuadro cuando existe depresión del sistema inmunológico.
La conjuntivitis inducida por medicamentos da un cuadro de igual manera seudotracomatoso con queratinización y ojo seco, también puede coexistir queratitis epitelial. Se debe a una reacción tóxica a los medicamentos como la neosporina, gentamicina, antibióticos locales de amplio espectro, conservadores, entre otros. El cuadro puede continuar por algunas semanas a pesar de que se haya suspendido la exposición al medicamento tóxico.
La conjuntivitis crónica de Axenfeld tiene como característica la presencia de folículos sólo en fórnix inferior, así como tarso superior e inferior. La evolución natural de la enfermedad es prolongada, de
microorganismos entéricos como Proteus, Klebsiella y E.coli también pueden causar conjuntivitis crónica.
La canaliculitis unilateral también es una causa probable de conjuntivitis bacteriana crónica. Las complicaciones oculares asociadas a conjuntivitis crónica por S. aureus incluyen queratitis punteada, infiltrados corneales marginales y ulceraciones. En los casos de Moraxella se ha reportado queratitis punteada, infiltrados y nódulos esclerales cerca del canto lateral.
El diagnóstico se basa en la historia y hallazgos clínicos. En los casos resistentes a tratamiento se puede realizar cultivo de la secreción del borde palpebral.
El tratamiento requerido es a largo plazo, el cual debe incluir el lavado de margen palpebral con champú de bebé diluido al 50% y la aplicación de un ungüento con buen espectro para microorganismos Gram positivos (eritromicina). Deben agregarse gotas de antibióticos como, tobramicina, ciprofloxacina u ofloxacina. Una terapia VO con doxiciclina resulta conveniente dos veces al día durante varios meses en casos no respondedores o asociados a acné rosácea.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Están definidas como una inflamación conjuntival bilateral de naturaleza crónica, recurrente y caracterizada por marcado prurito. La fisiopatología de estos padecimientos se debe a reacciones de hipersensibilidad I y IV. Para clasificar de manera adecuada una entidad alérgica ocular es importante, además de los hallazgos clínicos, una historia clínica completa que incluya: edad de aparición, factores asociados y antecedentes patológicos del paciente. Entre los síntomas relevantes de la patología se encuentran: prurito (88%), lagrimeo (88%), enrojecimiento (78%), dolor (75%), edema (72%) y sensación punzante (65%).
Conjuntivitis alérgica perene y estacional
Es de las formas más frecuentes, se debe a la exposición directa a alergenos en el medio ambiente. Suelen ser formas leves de la enfermedad. La conjuntivitis alérgica estacional tiene como principal inicio de síntomas, los periodos de primavera y otoño y están provocadas por alergenos de pasto, hierbas y pólenes. Son cuadros asociados con frecuencia a síntomas episódicos faríngeos, nasales, o ambos; son episódicos y de corta duración. Una característica de la conjuntivitis alérgica perene es la manifestación de síntomas durante todo el año, con periodos de exacerbaciones estacionales. Los principales alergenos en este caso son los ácaros de polvo, epitelio de animales (perro y gato), esporas fúngicas y algunos cosméticos; por lo general éstos son menos graves en comparación con la forma estacional. Los signos que se encuentran en esos padecimientos son quemosis y congestión de la conjuntiva bulbar que le da un aspecto rosa pálido o lechoso, reacción papilar en tarso superior con papilas pequeñas y exudado mucoso, edema palpebral; no suelen observarse lesiones corneales.
Las recomendaciones generales indican reducir a la medida de lo posible la exposición a los alergenos. Es posible aplicar fomentos de agua fría por 5 a 10 min 4 veces al día. El tratamiento farmacológico puede realizarse con colirios de cromoglicato de sodio al 2% 4 cuatro veces al día o con los nuevos antialérgicos y antihistamínicos tópicos.
Queratoconjuntivitis primaveral
Es un padecimiento que afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes en climas tropicales Tiene una relación hombre:mujer de 17:3. Dos terceras partes tienen antecedente familiar de atopia. Tiene una marcada incidencia estacional en los meses de marzo a mayo, aunque puede dar síntomas todo el año. El cuadro clínico es muy aparatoso en cuanto a prurito, lagrimeo, quemosis y edema palpebral. En la forma tarsal pueden observarse papilas gigantes en tarso (figura 9-3), con secreción mucoide e incluso ptosis palpebral. En la forma límbica hay presencia depósitos de eosinófilos (puntos de Horner-Trantas), papilas perilímbicas y seudoxerotoxón. Es común que la córnea quede afectada y presente queratitis punteada o una ulcera estéril en la hemicórnea superior, la cual recibe el nombre de úlcera en escudo.
BIBLIOGRAFÍA
Rojas Juárez. Manual moderno de oftalmología. Capítulo 9. Conjuntiva. Página 131 – 136.
