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Seminario de síndrome compartimental
Tipo: Monografías, Ensayos
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Se define Síndrome Compartimental como una condición en la cual la presión dentro de un compartimento rígido excede la presión de perfusión del mismo, lo cual determina inicialmente un daño tisular y según la severidad y la evolución una repercusión sistémica. El síndrome compartimental aparece cuando la mayor tensión dentro de un espacio muy restringido causa déficit de la circulación y de la función de los tejidos en su interior. Se describió por primera vez en 1881 por Richard Van Volkmann, médico alemán que observó que entre las secuelas tardías de la interrupción del riego sanguíneo de los músculos del brazo surgían parálisis y contracturas. En 1924 se demostró que podían evitarse tales secuelas con la descompresión operatoria inmediata de dicho compartimiento. ANATOMIA Los límites de un espacio confinado están compuestos de hueso o tejido con mínima capacidad de distensión. Cualquier incremento de volumen en el interior del mismo hace que aumente la tensión dentro del compartimiento. En la extremidad pélvica el sitio más común se sitúa a nivel de la tibia y el peroné, en donde se presentan 40% de los síndromes de este tipo. La pierna propiamente dicha tiene cuatro compartimientos: anterior, lateral, superficial posterior y profundo posterior. A continuación, ejemplos de compartimientos anatómicos (pierna y mano) (Anexo 1). Compartimiento anterior compuesto por :
El diagnóstico precoz del síndrome compartimental depende del reconocimiento de los síntomas y los signos de la presión elevada. En muchos casos la medición de la presión no es necesaria, porque el diagnóstico en base a clínica es claro, pero en otros, en que los signos son confusos, será el monitoreo de la presión intercompartimental lo que nos dará el diagnóstico. Se han reconocido las cinco P (Dolor ( pain ), ausencia de pulso, palidez, parálisis, parestesias) como signos clínicos de un síndrome compartimental en desarrollo. Los primeros signos clínicos aparecen con una presión intracompartimental entre 20-30mmHg, la presión crítica es > 30 mmHg Dolor comúnmente fuera de proporción a la lesión, además se exacerba con la movilización pasiva o por compresión directa del compartimento afectado, descrito como punzante o profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la extremidad y no cede con narcóticos Ausencia de pulsos Signo tardío. Los pulsos pueden estar presentes durante el desarrollo de un SC, debido a que la perfusión tisular de un compartimiento depende de los gradientes de perfusión arteriolar y capilar. De hecho, cuando los pulsos están ausentes indica que ha habido un descenso significativo en los gradientes de perfusión, lo que supone una ausencia significativa de flujo hacia el musculo. (1) Palidez es ya un signo tardío asociado a compromiso progresivo de la perfusión tisular, la piel aparece fría y acartonada. Parálisis es un signo tardío, hay movimiento débil o ausente de las articulaciones distales, ausencia de respuesta a la estimulación neurológica directa se ha establecido un daño de la unión mioneural Parestesias Estas aparecen según progresa el SC, se desarrollan cuando hay un compromiso del flujo, ya que el tejido nervioso es incluso más sensible a la isquemia que el musculo. Determinación de la presión compartimental. La relevancia de la determinación de las presiones compartimentales es extremadamente importante en pacientes que no pueden dar una historia clínica fiable o que no pueden participar en el examen físico. Esto incluye por ejemplo niños, pacientes con daño neurológico o pacientes politraumatizados. (Anexo 3 ) Fundamentalmente, existen cuatro técnicas que se han utilizado para determinar la presión: Técnica de infusión de Whitesides. Técnica de Stic. Catéter de Wick. Catéter de Slit Las dos que se emplean con más frecuencia en la práctica clínica son la de Whitesides y el dispositivo de Stic.
La técnica de infusión de Whitesides: La presión tisular se mide determinando el grado de presión en un sistema cerrado necesario para superar la presión en un compartimiento cerrado e inyectar una pequeña cantidad de salino. Tiene la ventaja de que se utilizan materiales disponibles en cualquier sala de emergencias: un manómetro de mercurio o monitor de tensión arterial electrónico, dos tubos de extensión intravenosa de plástico, dos agujas de 18 G, una jeringa de 20 ml, una llave de tres pasos y un vial de SSN El sistema de Stryker Stic: es una unidad manual que se calibra fácilmente y en que las medidas se hacen directamente en una escala que porta el dispositivo. La ventaja de este sistema es que es portátil, pequeño y relativamente económico. La presión compartimental exacta que obliga a una fasciotomía sigue siendo un tema controversial, pero se ha llegado a la determinación que, si las presiones compartimentales superan los 30 mmHg, está indicada una fasciotomía inmediata. Sin embargo, una vez más, estas determinaciones son complementarias a la evaluación clínica del paciente con SC y se tiene que tomar como referencia además de la valoración clínica, a la que consideramos el aspecto más importante. Si los signos clínicos apuntan a un síndrome compartimental, se debe realizar la fasciotomía independientemente de si se han medido las presiones. TRATAMIENTO Con presiones intracompartimentales de 30 mmHg o mayores indicamos fasciotomía. Se debe actuar antes de las 6-8 horas descomprimiendo, ya sea abriendo o renovando yesos o vendajes constrictivo, reduciendo fracturas o luxaciones desplazadas, explorando las arterias, evacuando hematomas, reparando las lesiones arteriales; el objetivo es restaurar la circulación. Si el diagnóstico se demora más allá de 24-36 horas es recomendable la abstención terapéutica, ya que la fasciotomía no genera beneficio y se liberan toxinas y detritus que podrían llevar a la instauración de un síndrome de aplastamiento. La localización de las incisiones para la fasciotomía dependerá del compartimiento afectado: Miembro superior: Fasciotomía del antebrazo: al ser tres compartimentos comunicados entre sí, una sola escisión en el compartimiento anterior puede ser suficiente para liberar a los dos restantes. Para la descompresión del compartimiento anterior se realiza una escisión única completa de la piel comenzando proximal a la fosa antecubital y extendiéndose hacia la zona media palmar para facilitar la descompresión del túnel carpiano de forma sistemática. (Anexo 2 ) Si posterior a la fasciotomía anterior, se vuelve a medir la presión compartimental posterior y esta continúa elevada, se realiza una fasciotomía posterior. Para ello, la escisión comienza 2 cm distal al epicóndilo lateral y discurre en línea recta hacia la línea media de la muñeca. En el caso de realizar una fasciotomía en la mano, para liberar los compartimentos interóseos, se realizan 2 incisiones dorsales longitudinal al 2º y 4º metacarpiano. Mientras
comienza 4 cm por delante de la cara posterior del talón y 3 cm por dentro de la superficie plantar. Tratamiento de las heridas de fasciotomía Para el tratamiento perioperatorio de las heridas de fasciotomía por un síndrome compartimental se recomienda aplicar apósitos sintéticos sobre la herida, junto a la técnica del lazo de zapato, con inspecciones repetidas y desbridamiento, en caso de ser necesario, a intervalos de 24 a 72 horas. Normalmente, esto se sigue del cierre primario diferido con sutura. El cierre cutáneo primario inmediato tras fasciotomía no es recomendable por dos motivos. En primer lugar, el edema de la extremidad obligará al cirujano a suturar bajo tensión, lo cual aumenta la probabilidad de necrosis dérmica y dehiscencia de la herida. En segundo lugar, el cierre de la dermis puede conducir a una presión compartimental aumentada que contrarresta el propósito de la fasciotomía. El momento de cerrar la piel varía con cada paciente, dependiendo de la gravedad y la causa del síndrome compartimental. La mayoría de las heridas se pueden cerrar parcialmente en 5 días socavando los colgajos cutáneos. Técnica de lazo de zapato Se ha descrito utilizando grapas cutáneas y lazos vasculares de Silastic o suturas largas de nailon para cerrar gradualmente ojales cutáneos extensos derivados de la liberación fascial, esto se realiza en el momento de la fasciotomía y se pueden tensar periódicamente a medida que se reduce la tumefacción de la extremidad. El proceso se repite hasta que los bordes de la herida se aproximan. El cierre final puede realizarse con una sutura simple y se inicia cuando el edema ha disminuido y no hay tensión en las suturas. Esta técnica permite el cierre de la herida en 3 a 10 días y evita la necesidad de un injerto o de confiar en una cicatrización por segunda intención. COMPLICACIONES Las complicaciones del SCA se presentan con necrosis de tejidos blandos, de músculos y nervios de un compartimento afectado, siendo la más común la contractura de Volkman. La contractura isquémica de Volkmann: Se produce cuando ha habido un retraso importante a la hora de practicar una fasciotomía, o si esta ha sido incompleta, se producirá una isquemia tisular irreversible. Esto se debe a la presión que surge dentro del compartimiento y, si se deja progresar durante un periodo de tiempo, se produce una contractura de volkmann. El resultado final es la necrosis de los músculos isquémicos, que finalmente se endurecen y tensan, produciendo la contractura que puede permanecer durante varias semanas. Otra complicación que puede presentarse es el síndrome por aplastamiento, también llamado rabdomiolisis secundario a la destrucción de miocitos por la liberación de toxinas que al destruir a la célula muscular libera mioglobina a la circulación sistémica, lo que es altamente tóxico para el organismo, llegando a producir falla renal y muerte.
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Indicaciones para la medición de la presión compartimental Uno más síntomas del síndrome compartimental junto a factores de confusión (lesión neurológica, anestesia regional o medicación insuficiente). Ausencia de síntomas excepto aumento de dureza o inflamación de una extremidad en pacientes despierto en los que se realice anestesia regional para controlar el dolor postoperatorio. Exploración no fiable o inviable junto a dureza o inflamación en la extremidad afecta Hipotensión prolongada en una extremidad inflamada de dudosa dureza Aumento espontáneo del dolor en una extremidad tras un tratamiento adecuado del dolor.
Cydulka, R., Fitch, M. and Joing, S., 2018. Tintinalli. Manual de medicina de urgencias (8a. ed.). Ciudad de Mé xico: McGraw-Hill Interamericana. [1] Medigraphic.com. 2021. Síndrome Compartimental, generalidades, consenso diagnóstico y técnica quirúrgica. [online] Available at: [Accessed 15 April 2021]. [2] Accessmedicina.mhmedical.com. 2021. Pierna | Anatomía macroscópica: Un panorama general | AccessMedicina | McGraw-Hill Medical. [online] Available at: [Accessed 15 April 2021]. [3] Bucholz Robert W, Heckman James D, Court-Brown C. Rockwood & Green’s: fracturas en el adulto, 6 ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006 (Vol. 1) P: 336- 355 Arroyo Lopez A, Solano Múnoz H, Rojas Murillo V. Síndrome compartimental, generalidades, consenso diagnóstico y técnica quirúrgica. Rev Cl EMed UCR [Internet] 2018 marzo [citado: 2021 abril 28] 8(2) pp: 11-21. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2018/ucr182e.pdf
