tema2 psico salut, Apuntes de Psicología

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SUMMARY 1. VILLAMARIN, F. y ÁLVAREZ, Ml.: Social cognitive models in health promotion: conceptual analysis Aa 2, CARO. l.: . The social constructionist approach gender study......... 3. CASTRO, S. y GODOY, Attributional therapies: theo! considerations on smokíi 255 4. CASTRO, $.: Causal attributions similarities and dit and nonsmok imilarities among smbkers, ex-smokers a .. 285 MODELOS SOCIOCOGNITIVOS EN PROMOCION DE LA SALUD: UN ANALISIS CONCEPTUAL Francisco Villamarin Cid Maria Álvarez Molelro (43998 Unidad de Psicología Básica. Facultad de Psicología UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA ¡En Tsunosinas, 42 (24), p5-464 204 RESUMEN En este artículo revisamos los principales modelos socio- cognitivos utilizados para predecir las conductas relacionadas con la salud: el modelo de creencias sobre la. salud, la teoría de la acción razonada, la teoría del aprendizaje social, la teoría de la utilidad subjetiva esperada, la teoría de la motivación de protección, y la teoría de la acción planificada. A continuación realizamos un análisis de los determinantes de las conductas de salud propuestos en estos modelos, utilizando la clasificación de variables cognitivas propuesta por Bandura, y proponemos una síntesis de los mismos agrupándolos en cuatro categorías: autoeficacia, expectativas de resultados, valor de los resultados e intención de conducta. El análisis realizado muestra que estos modelos presentan más si militudes que diferencias. Por ello sugerimos que los teóricos e Investigadores en este campo deberían centrar más sus esfuerzos en la integración de los diferentes determinantes sociocognitivos, en vez de dedicarse a contrastar los diferentes modelos, Palabras clave: MODELOS SOCIOCOGNITIVOS, CONDUCTAS DE SALUD, AUTOEFICACIA, EXPECTATIVAS DE RESULTADOS, INTENCIÓN. SUMMARY This article reviews the major social cognitive models used in prediction of health related behaviors: the health belief model, the theory of reasoned action, the social learning theory, the self-efficay theory, the expected subjective utility theory, protection motivation theory and the theory of planned behavior. Health behaviors determinants especified in these models are analyzed using Bandura's classification of cognitive variables. From this analysis a synthesis of detefminants ¡s proposed grouped in four categories: self-efficay, outcome expectations, outcome value and intention. That analysis show that social cognitive models are more similar to each other than different from eachwother. Thus, it is suggested that health behavior. theorists and researchers should focus their efforts on integration of social cognitive determinants, instead of to devote to pick one model against another. Key wards: SOCIAL COGNITIVE MODELS, HEALTH BEHAVIORS, SELF-EFFICAY, OUTCOME EXPECTATIONS, INTENTION. INTRODUCCION En el ámbito de la psicologia de la salud se han propuesto una gran cantidad de modelos teóricos para intentar predecir la ejecución de conductas relacionadas con la salud, sobre todo en los campos de la prevención primaria y secundaria. Además de ser útiles para la predicción, estos modelos, de carácter socio-cognitivo en su mayoría, pueden también servir de guía para el diseño de programas de educación y promoción de la salud, al señalar los determinantes críticos de las conductas. La mayoria de la investigación empírica generada por estos modelos se ha dedicado a comprobar la capacidad predictiva y la utilidad práctica de cada uno de ellos por separado Los datos aportados por Weinstein (1993) son muy ilustrativos de esta práctica individualista: en una revisión de 205 artículos sobre estos modelos publicados entre 1974 y 1991 este autor sólo encontró 4 trabajos empiricos en los que se utilizaba más de un modelo. No obstante esta tendencia, en los últimos años algunos autores (Bandura,1982; Maddux 1993; Waliston 1293) han señalado que podría avanzarse más en la predicción de las conductas de salud por la vía de la integración que por la de la del individualismo y la confrontación. En palabras del propio Maddux (1993): «Dado que estos modelos presentan más similitudes que diferencias, la investigación que compara un modelo con otro, en un intento de refutar uno de los dos, tal vez no sea el modo de hacer más productivo. En vez de ello, los teóricos y los investigadores deberían dedicar sus energías a integrar los principales modelos en un modelo único y entonces realizar investigaciones para examinar la importancia relativa de las variables sociocognitivas en el contexto de diferentes con- ductas de salud y diferentes situaciones» (p. 136) * Enesta línea de integración se sitúa el presente trabajo que tiene como principal objetivo realizar un análisis conceptual y una sintesis de los constructos utilizados en los principales modelos sociocognitivos de las conductas de salud: el modelo de creencias sobre la salud, la teoría de la acción razonada, la teoría del aprendizaje social, y la teoría de la autoeficacia. En este análisis incluiremos también algunos modelos de segunda generación derivados de los primeros: la teoria de la utilidad subjetiva esperada, la teoria de la motivación de protección y la teoría de la acción planificada. Para una descripción de buena parte de estos modelos el lector puede consultar también otras fuentes bibliográficas tanto en inglés (Glanz, Lewis y Rimer, 1990) como en castellano (Chamarro, 1997; Portell, 1995; Rodríguez Marín, 1994). Limitaremos nuestro análisis a estos modelos sociocognitivos por dos motivos principales: (1) Son, con mucho, los más utilizados para . predecir la ejecución de las conductas de salud, y (2) al compartir un cuerpo teórico común la labor de análisis conceptual resulta más factible. Para una mejor comprensión del análisis y la propuesta de sin- tesis consideramos necesario realizar una exposición previa de los modelos, en la que se incluirán ejemplos de operacionalización de las principales variables, algunas de las críticas más importantes y una síntesis de los datos empíricos sobre su capacidad predictiva. Por todo ello, el trabajo se estructura en los siguientes grandes EN os Otro constructo importante en el Modelo de Creencias sobre la Salud son las claves para la acción, que se definen como el conjunto de señales externas e internas que activan o actúan como desen- cadenantes de la amenaza percibida. Ejemplos de claves para la acción externas son las campañas sobre la salud a través de los medios de comunicación o los consejos sobre la salud aportados por otras personas. Entre las claves internas cabe destacar como la más importante la percepción de síntomas. Enel MCS se, contempla también la posible influencia de variables sociodemogr: ficas y psicosociales sobre las conductas de salud. Pero esta influencia es siempre una influencia mediada, que se produce a través de la cogniciones del sujeto, las cuales actuarian como los determinantes próximos del comportamiento. En síntesis, los constructos importantes del MCS son los bene- ficios y barreras de la conducta de salud, la amenaza percibida, la susceptibilidad y gravedad percibida de la enfermedad, y las claves para la acción. La idea central del MCS puede enunciarse del siguiente modo: la probabilidad de ejecución de una conducta de salud es una función de la amenaza percibida de enfermedad y del balance beneficios! costes anticipados de la acción preventiva. Ello quiere decir que para que haya una mínima motivación para ejecutar la conducta preven- tiva la persona ha de percibir que su salud corre un cierto riesgo y que la conducta a realizar presenta más ventajas que inconvenien- tes. Ejemplos de operacionallzación de variables llustraremos las principales variables del MCS con ejemplos tomados del trabajo de Warwick, Terry y Gallois (1993) sobre la utilización de preservativo como conducta preventiva del SIDA. En esta investigación se realizaron las siguientes preguntas para eva- luar los constructos del MCS. Susceptibilidad percibida: «¿cuál crees que es el riesgo de que tú, personalmente, contraigas el virus del SIDA?»; severidad percibida: «entre las enfermedades que podria contraer el SIDA es.».(La más grave! la menos grave); beneficios percibidos: especificación de cinco E a toi act A consecuencias positivas de utilizar preservativo (protección VIH, evitar embarazo, etc.). Para cada una de ellas se pregunta por la proba- bilidad de ocurrencia y por el carácter placentero/desagradable; barreras percibidas: especificación de cinco consecuencias negati- vas de utilizar preservativo (disminución del placer, rechazo de la pareja, etc.). Para cada una de ellas se pregunta por la probabilidad de ocurrencia y por el carácter placentero/desagradable. Críticas Algunas de las críticas más relevantes al MCS son las siguientes (Portell, 1994; Wallston y Waliston, 1984): a) El MCS es más un catálogo de variables que un modelo bien articulado en el que se especifica con precisión la relación entre ellas. Así, mientras que de una lectura cuidadosa del MCS se desprende una relación multiplicativa entre las variables, en muchas de las investigaciones empíricas se han combinado de forma lineal. b) Falta una operacionalización consistente de las variables del modelo, lo cual a su vez dificulta la comparación de los resultados de diferentes estudios empíricos. c) En el MCS se sobreintelectualiza el proceso de adopción de precauciones, sin profundizar en la probable incidencia de los fac- tores emocionales. d) Hay un tratamiento deficitario de las variables que inciden en las creencias. Aunque se admite la influencia de dichas variables, al no especificarlas con claridad ni sugerir estrategias de interven- ción, queda muy limitada la utilidad del modelo para el diseño de programas de promoción de la salud. Teoria de la accion razonada La Teoría de la Acción Razonada (TAR) fue desarrollada por Fishbein y Ajzen (Fishbein, 1967; Ajzen y Fishbein, 1980). A dife- rencia del MCS, la TAR no surgió en el ámbito estricto de las conductas promotoras de la salud, sino como una teoria general que pretende explicar y predecir la conducta humana individual. Tal como puede observarse en la figura 2 en la TAR la conducta de salud se considera directamente determinada por la intención, E. que se puede definir como la decisión o el propósito firme de realizar y ; la conducta en un futuro próximo inmediato. q La intención está codeterminada por la actitud hacia la conducta, E que en este modelo sería la variable de carácter personal, y por la norma subjetiva, un determinante de carácter situacional/social. La actitud consiste en el juicio de la persona sobre la utilidad o con- veniencia/idoneidad de realizar la conducta de salud. La norma ¿ subjetiva consiste en la percepción "subjetiva de las presiones so- ciales para realizar la congucia. El ¿zÍo relativo de la actitud y de la norma subjetiva en la determinación de la intención dependerá en cada caso de la conducta de salud concreta y de la situación. A su vez la actitud y la norma subjetiva están determinadas por las creencias conductuales y las creencias normativas, respec- tivamente. Las creencias conductuales (tipo y valor de los resulta- dos) consisten en las consecuencias de la conducta de salud an- ticipadas por la persona. Las creencias normativas se refieren a la percepción que uno tiene de lo que otras personas próximas y relevantes esperan de uno, en relación con la realización de la conducta de salud, y las ganas que uno tiene de agradar a esas personas (motivación para cumplir). En realidad no está del todo claro si las creencias conductuales y las creencias normativas son determinantes de la actitud y la norma subjetiva, respectivamente, o son formas más microanalíticas de operacionalizar éstas variables. Personalmente, después de considerar como se han definido en la "investigación empírica estas variables, nos inclinamos más por esta última interpretación. En síntesis, los constructos que integran la TAR son la intención, la actitud hacia la conducta, la norma subjetiva, las creencias conductuales y las creencias normativas. Conducta Actitud hacia la conducta Peso relativo de actitudes conductuales en compara- ción con los componentes normativos referencia conducta Evaluación de resultados Figura 2.- Teoría de la acción razonada (Adaptada de Fishbein, 1967) lleva a ciertos resultados opinión de los otros de 2 El 2 E 3 3 E] E o E E 3 E É 3 = Creencias de que la conducta que el sujeto debe realizar la 0 grupos de referencia opinan 7 E É 5 2 E] 2 P e 2 3 Ed 2 > w [E Fl E 3 4 [E Ejemplos de operacionalización de las variables llustraremos la definición de las principales variables de la TAR a partir del trabajo empírica ya mencionado de Warwick, Terry y Ga (1993), en el que se intenta predecir, a través de la TAR, Uno de los motivos más probables de que a nivel de investigación empírica, no se hayan tenido en cuenta la mayoría de los constructos de la Teoría del Aprendizaje Social (TAS) es que Rotter sólo se esforzó por operacionalizar el locus de control, creando en el año 1996 la escala |-E: Adult Internal-External Locus of Cotnrol Scale. (Se trata de una escala unidimensional que muestrea un conjunto muy limitado de áreas conductuales). DER Teoría del Aprendizaje Social aplicada a la salud En el año 1976, Wallston y colaboradores (Wallston, Wallston, Kaplan y Maides, 1976) siguiendo la recomendación de Rotter (1975) de crear escalas para evaluar el locus de control en ámbitos con- ductuales especificos, construyeron una escala para medir el locus de control en relación con la salud: la Health Locus of Control Scale (HLC) Esta primera escala era de carácter unidimensional y con ella se pretendía evaluar en qué medida las personas creen que la salud depende de su conducta o bien la salud es algo incontrolable. En el año 1978 Wallston y colaboradores crearon un segundo instrumento para evaluar el locus de control en relación con la salud (Wallston, Wallston y De Vellis, 1978) Esta escala (MHLC), osicométricamente más perfecta, consta de tres subescalas, inde- sendientes entre sí: la IHLC (Internality Health Locus of Control); la * SHLC (Chance Health Locus of Control ); y la PHLC ( Powerful others Health Locus of Control ). La IHLC expresa creencias en la nternalidad: la salud depende de la propia conducta. La CHLC y la 2HLC expresan creencias en la externalidad: la salud depende de a suerte/destino o de la actuación de otras personas competentes. ste último tipo de creencias, aunque externas, conlleva una cierta ercepción de control. Se trata de contral indirecto o mediado, a ravés de la intervención de otras personas y no de la propia con- lucta. Esta creencia puede resultar muy adaptativa en algunos roblemas de salud en que la capacidad de control está realmente an manos de los profesionales de la salud. De hecho, la escala de Locus de Control de Salud Multifactorial »stá inspirada en la distinción realizada previamente por Levenson iS Prol re (1973) entre dos tipos de creencias externas: la influencia de la e suerte y la influencia de otras personas competentes. En este nuevo planteamiento la externalidad de las creencias no equivale nece- sariamente a falta de control. La idea central de la TAS aplicada al ámbito de la salud (Wallston y Wallston, 1984; Wallston, 1993) es que el potencial para que un indi- viduo lleve a cabo conductas promotoras de la salud es una función multiplicativa del locus de control interno (creencia de que a través de su conducta puede influir sobre la salud) y del valor otorgado a la salud. Cabe señalar, finalmente, que las expectativas evaluadas me- diante las escalas de locus de control de salud no son tan generales como las medidas a través de la escala |-E, pero tampoco son especificas, ya que no se refieren a conductas de salud concretas. Ejemplos de operacionalización de las variables Pondremos ejemplos, únicamente, de los items constitutivos de los cuestionarios de LCS. El HLC (Health Locus of Control) es un cuestionario constituido par un total de 10 items, del tipo siguiente: «si me cuido, puedo evitar la enfermedad», «la salud es, en gran medida, cosa de suerte». El MHLC está constituido por un total de 18 items, 6 para cada subescala. Pondremos un ejemplo de Item de cada una de las tres subescalas: /HLC, “mi salud depende, sobre ' todo, de lo que yo hago”; CHIC “mi buena salud es, en gran medida, cosa de suerte”, PHLC “mi salud depende de lo que hagan los «profesionales sanitarios”. Críticas La TAS aplicada a la salud presenta los siguientes puntos débiles: a) Anivel de investigación empírica, cuando se ha aplicado la TAS en el ámbito de la salud, se ha centrado toda la atención en un único constructo: el locus de control de la salud. No se han tenido en cuenta como posibles variables predictoras ni los aspectos situacionales ni las expectativas especificas, y en muy pocos casos el valor otorgado a la salud. b) El LOS ha mostrado escaso valor predictivo de las conductas de salud en comparación con modelos que utilizan variables más especificas. Teoria de la Autoeficacia Aspectos conceptuales básicos En la teoría de la autoeficacia (Bandura, 1977) ocupa un lugar central el concepto de expectativa, que se puede definir como la anticipación cognitiva de acontecimientos futuros, En relación con este concepto, Bandura (1977) propuso una distinción, que hoy se considera ya clásica, entre dos tipos principales de expectativas: expectativas de resultados (outcome expectations) y expectativas de eficacia (efficacy expectations). “Expectativa de resultados es la creencia de una persona de que un determinado comportamiento conducirá a unos determinados resultados. Expectativa de eficacia es la creen- cia de que uno es capaz de realizar con éxito un determinado comportamiento requerido para obtener unos determinados resultados” (Bandura 1977, p.39). Esta distinción conceptual aparece representada gráficamente en la figura 3. Bandura (1986) utiliza de forma indistinta las expresiones ex- pectativas de eficacia, autoeficacia y expectativas de autoeficacia para referirse a las creencias sobre las propias capacidades. Y las expresiones expectativas de resultados y expectativas de acción- resultados para referirse a las creencias sobre la relación entre las acciones y los eventos del entorno. Ambos tipos de expectativas contribuyen a la determinación del comportamiento instrumental y del afecto. Regulan, en gran medida, lades, así como el esfuerzo y la persistencia en las actividades elegidas. También modulan, en gran me respuestas emocionales: la ineficacia percibida para afrontar situa- ciones aversivas producirá ansiedad, mientras que la ineficacia percibida para conseguir resultados apetecidos que otros son capa- ces de alcanzar, producirá depresión. Los efectos emocionales de las diferentes combinaciones de expectativas han sido propuestos en elaboraciones más recientes de la teoría de la autoeficacia | Conducta > | Resultados | Persona | mn g = £ El E El El Figura 3. Teoría de la autoeficacia (Adaptado de Bandura, 1977) medida cree probable que se produzcan un conjunto de consecuen- cias positivas y negativas (sobre la salud, emocionales, de carácter social) si se mantiene sin fumar. Críticas La teoria de la autoeficacia presenta los siguientes puntos débiles: a) A pesar de que se reconoce a nivel teórico que la conducta está multideterminada por los diferentes tipos de expectativas (y también por ottas variables psicológicas) en la mayoría de las in- vestigaciones empíricas en el ámbito de la salud se evalúa Úúnica- mente la autoeficacia. Es decir, en la práctica, en la mayoría de los casos, se utiliza esta variable como el único predictor de la conducta. Esta práctica empírica constituye un notable error, como nos recuer- dan con tintes literarios Rosentock, Strecher y Becker (1988): «Lo que empezó como una manera de entender y tratar las fobias a las serpientes (el constructo de la autoeficacia) no debería convertirse en una pócima mágica (aceite de serpien- te) patentada que cura todas las enfermedades». (p.180). b) Otra de las críticas se refiere a las dificultades prácticas de operacionalización de la autoeficacia (Villamarin 1990a). Como se ha podido observar, esta critica es bastante común al resto de modelos sociocognítivos de las conductas de salud. DATOS EMPIRICOS SOBRE LA CAPACIDAD PREDICTIVA DE LOS MODELOS : En esta descripción de los estudios empíricos que han intentado contrastar la capacidad predictiva de los cuatro modelos expuestos anteriormente nos basaremos, en la medida de lo posible, en revi- siones meta-analíticas. En algún caso utilizaremos también revisio- nes literarias, realizadas con una metodología tradicional. Modelo de Creencias Sobre la Salud (MCS) Intentaremos resumir los datos aportados por dos trabajos de revisión: el de Janz y Becker (1984) y el de Harrison, Mullen y Green (1992). En la revisión de Janz y Becker (1984), realizada con una me- todología tradicional, se examinaron un total de 46 estudios, 18 de carácter retrospectivo y 28 prospectivos. Los resultados de los estudios spectivos se mostraron tan favorables a los postulados del MCS los reircóge..ivos. De las diferentes variables del MCS la que resultó más predictiva de las conductas de salud es las barreras percibidas y la que menos la severidad percibida. Con una capacidad predictiva similar, e intermedia a la de esas dos variables, se sitúan lo beneficios percibidos y la vulnerabilidad percibida. Otro dato importante es que la capacidad predictiva de un determinada varia- ble del MCS puede variar en función del tipo de conducta de salud, Así, la vulnerabilidad percibida predice mejor las conductas de salud relacionadas con la prevención primaria que con la prevención secundaria (en pacientes que ya han sido diagnosticados), mientras que con los beneficios percibidos ocurre justamente lo contrario. En la revisión de Harrison et al. (1992) se utilizó una metodología meta-analítica. Partiendo de 135 estudios empíricos sobre el MCS-* realizados con personas adultas los autores realizaron una selección de aquellos que cumplían los siguientes criterios: (1) evaluación de las cuatro variables del modelo; (2) referencias a la fiabilidad de los instrumentos de medida; y (3) utilización de una variable dependiente conductual. Los estudios seleccionados, un total de 16, mostraron una relación entre las variables del MCS y las conductas de salud en el sentido propuesto por el modelo: positiva en el caso de la severidad, la susceptibilidad y los beneficios y negativa en el caso de los costes percibidos. Una limitación importante de los estudios revisados es que analizan la capacidad predictiva de cada una de las creencias por separado, y dicha capacidad predictiva es realmen- te baja: ninguna de las variables explica más del 10% de la varia- . bilidad de la conducta de salud. Teoría de la Accion Razonada (TAR) Intentaremos resumir los datos aportados por la revisión meta- analítica de Shepard, Hartwick y Warshaw (1988). Estos autores examinaron un total de 87 estudios seleccionados mediante los siguientes criterios. (1) En todos se evaluaban los cuatro constructos importantes de la TAR: conducta, intención, actitud y norma subje- tiva. (2) La relación entre las variables del modelo se expresaba en forma de correlación. (3) Los constructos estaban correctamente operacionalizados: la actitud y la norma subjetiva se referían a la conducta y no a situaciones o acontecimientos externos y la con- ducta evaluada se correspondía con la especificada en la intención. Y (4) se evaluaban siempre conductas específicas, no indicadores conductuales globales. En esta revisión se prestó una atención especial, por una parte, a la relación entre intención y conducta y, por otra, a la relación de la actitud y la norma subjetiva con la intención. Los datos empiricos de los 87 estudios confirmaron la utilidad predictiva del modelo. Por loque respecta a la relación entre intención y conducta se encontró una correlación promedio de 0,53, con un nivel de significación de 0,001; la correlación promedio de la actitud y la norma subjetiva con la intención fue de 0.66, con un nivel de significación de 0.001. Teoria del Aprendizaje Social (Locus De Control) (TAS) La investigación realizada a partir del constructo Locus de Control de Salud ha sido revisada en ocasiones sucesivas por los Wallston (Wallston y Wallston, 1984; Wallston, 1992). En estos estudios empíricos se han utilizado como variables independientes predictoras las diferentes subescalas del LCS, incluyendo también, en algunos casos, la variable valor o importancia concedida a la salud. Como variables dependientes que se intentan predecir se han utilizado conductas de salud específicas (dieta, ejercicio físico, toma de medicación, etc.), indicadores globales de conductas de salud (un constructo similar al de estilo de vida), y el estatus de salud (indicadores objetivos del estado de salud, establecidos a partir de exámenes médicos). Los principales resultados obtenidos, expuestos por Wallston (1992) de forma autocrítica y con abundantes y amenas referencias auto- biográficas, pueden resumirse de la forma siguiente. (1) La capa- cidad predictiva del LCS es baja; en el mejor de los casos la escala de «internalidad» llega a predecir un 10% de la varianza de la medida de la conducta de salud. (2) Esta baja capacidad predictiva apends se ve incrementada cuando se incluye, además del LOS, la variable valor de la salud. (3) Cuando se considera como variable dependien- te el estatus de salud, la capacidad predictiva del LOS es todavía menor que cuando se considera como tal la conducta de salud (indicador global o conducta específica). (4) La capacidad predictiva del LCS sigue siendo baja incluso en aquellos estudios con muestras grandes (entorno a los 2000 sujetos). Teoria de la Autoeficacia (TAE) Una de las revisiones más completas de los estudios empíricos en que se ha examinado la capacidad de la autoeficacia para prede- cir diferentes conductas de salud es la realizada por Holden (1291). En este trabajo de revisión, en que se utilizó una metodología meta-analítica, a partir de un total de 1157 referencias iniciales se * seleccionaron 56 artículos sobre autoeficacia y salud, que cumplían los siguientes criterios: (1) todos eran trabajos empiricos en que se evaluaba tanto la autoeficacia como una determinada conducta de salud; (2) tenían un diseño prospectivo (la autoeficacia se evalúa siempre antes que la conducta); (3) la relación entre autoeficacia y esaducto ee =nrose ea farma de correlación. Las conductas de salud que se intentaron predecir en los 56 estudios revisados inclu- yen la conducta de fumar, el control del dolor, la pérdida de peso (dieta), la higiene dental y la actividad física. Los principales resultados aportados por esta revisión pueden resumirse del modo siguiente: (1) En el 75% de los estudios se encontraron medidas específicas de AE, creadas expresamente para evaluar esta variable en relación con la conducta de salud que se pretende predecir. (2) Se encontró una relación significativa y con- sistente, de carácter positivo, entre autoeficacia y conducta; la correlación promedio fue de 0.34 con una P = 0.0001. (3) La ca- pacidad predictiva de la autoeficacia es directamente proporcional a la proximidad temporal entre la evaluación de la autoeficacia y la evaluación de la conducta. (4) Se encontraron diferencias en la capacidad predictiva de la autoeficacia en función de la conducta de salud: la mayor capacidad predictiva se obtuvo sobre el control del dolor y la menor sobre la dieta. No obstante, no queda claro si esta altamente valiosas para ella. Ha de señalarse, en honor a la verdad, que la USE no se ha utilizado sólo como un complemento para una mejor formalización del MCS, sino también como un modelo alternativo a éste y a la Teoría de la Acción Razonada, en la predicción de algunas conduc- tas como el uso del cinturón de seguridad (Sutton y Eiser, 1990). Teoria de la Motivacion De Proteccion La Teoria ad 1d lotjunsián de Protección (TMP) fue propuesta por Rogers (1975) para intentar explicar el efecto de los mensajes inductores de miedo (MIMs) sobre la ejecución de conductas pro- tectoras de la salud. Un ejemplo ilustrativo de la utilización de este tipo de estrategia promotora de la salud lo constituye la penúltima campaña televisiva de la Dirección General de Tráfico de nuestro país sobre las consecuencias fatales de la imprudencia en la conducción. El contexto de investigación Durante aproximadamente dos décadas los efectos de los MIMs sobre las conductas protectoras de la salud, que podrían enmarcarse en la línea de investigación sobre la influencia del miedo en el cambio de actitudes, intentaron explicarse mediante la teoría del impulso condicionado. Este tipo de explicación, muy acorde con el espíritu de la época, fue propuesta inicialmente por Hovland, Janis y Kelley (1953) y podría sintetizarse del modo siguiente: los mensajes de carácter amenazante sobre la salud inducen una respuesta condi- cionada de miedo, la cual, a su vez, actúa como un impulso que motiva la conducta protectora de salud; la ejecución de la conducta de salud, a su vez, produce una reducción del miedo, quedando reforzada negativamente. Un aspecto central de este tipo de explicación es que la pro- babilidad de ejecución de la conducta de salud es directamente proporcional a la intensidad del miedo suscitado por el mensaje. Sin embargo, la investigación emplrica no ha podido confirmar este supuesto ni otros colaterales (revisión de Leventhal, 1970). Los in- tentos de reformulación del modelo del impulso condicionada, como el elaborado par Janis (1967) en el que se propone una relación en a forma de U invertida entre intensidad del miedo y cambio de acti- tudes, tampoco tuvieron éxito. Ante la dificultad de establecer con claridad la relación entre la intensidad del miedo y la ejecución de conductas de salud, Leventhal (1970) avanzó la idea de que los MIMs activan simultáneamente dos procesos: miedo y respuestas de afrontamiento de la amenaza. Pero ambos procesos discurren en paralelo y son independientes entre sí. De hecho, la propuesta de Leventhal presenta una gran similitud con otras concepciones actuales de la ansiedad como la que se ofrece en la teoría Cognitivo Social de Bandura (1986) (ver, para una exposición detallada Villamarín, 1994), o la teoría del estrés de Lazarus (Lazarus y Folkman, 1284). En todas estas concepciones, la intensidad de la emoción y las conductas de afrontamiento se conciben no como causa y efecto, respectivamente, sino como coefectos de las valoraciones que hace el sujeto de la situación y de sus recursos para afrontarla. Primera formulación de la TMP Rogers (1975) parte de la propuesta de Leventhal según la cual el miedo y la ejecución de conductas protectoras de la salud son coefectos de las apreciaciones cognitivas del sujeto. A la hora de especificar estos procesos cognitivos se inspira en las teorías de la expectativa-valencia, y más concretamente en el Modelo de Creen- cias sobre la Salud. Los constructos de la TMP, cuya representación gráfica puede observarse en la figura 4, pueden clasificarse, en mi opinión, en cuatro categorías: componentes del MIM, procesos cognitivos me- diadores, variables motivacionales y conductas. Los tres componentes cruciales en un MIM son: 1) la ocurrencia probable de un acontecimiento aversivo; 2) la magnitud de la aversividad de dicho evento, y 3) la eficacia de una determinada respuesta de afrontamiento. Los procesos cognitivos desencadena- dos respectivamente por estos tres componentes informativos ob- jetivos son el riesgo percibido, la severidad percibida y las barreras/ beneficios anticipados de la conducta de salud. Estos constructos, tomados directamente por Rogers del MCS, constituyen la aprecia- o Procesos cognitivos Conducta Varable motivacional mediadores Vulnerabilidad percibida MOTIVACIÓN fl PRO Severidad percibida DE TECCIÓN Coste/benelicio percibidos | o Eficacia conducta de afrontamiento componentes MIM 1d Ocurrencia de un evento aversivi Grado de aversividad de! evento Figura 4.-Teoría de la motivación de protección (Primera formulación, Rogers, 1975) ción subjetiva de los elementos informativos proporcionados por el MIM, y no tienen por qué corresponderse especularmente con los mismos. A su vez, estas tres variables cagnitivas codeterminan la “motivación de protección” o intención o propósito de ejecutar la conducta de salud. Esta variable motivacional es similar a la inten- ción del modelo TAR, y desempeña un papel intermedio entre las cogniciones propiamente tales y la conducta. Aún a riesgo de ser redundantes, queremos subrayar la siguiente idea de la TMP: si bien los MIMS pueden desencadenar una res- puesta emocional de miedo, el cambio conductual que lleguen a producir no está determinado por la intensidad del miedo, sino por la motivación de protección (determinada a su vez por las valora- ciones cognitivas). El énfasis se sitúa en la motivación de protección y en las variables cognitivas y no en la emo do; tanto es así que el miedo no aparece siquiera explícitamente como un constructo del modelo. Segunda formulación de la TMP En 1983 Rogers realizó una reformulación/ampliación de la TMP. La TMP reformulada incorpora todos los elementos del modelo original y pretende ser un modelo predictivo de las conductas preventivas de salud, en general, y no sólo de las inducidas por MINs. En la reformulación Rogers incorpora elementos de la teoría de la autoeficacia de Bandura (1977) y de la teoría cognitiva del estrés de Lazarus (ver Lazarus y FolKman, 1984; Villamarin, 1990b). El modelo reformulado, cuya representación esquemática puede ob- servarse en la figura 5, presenta los siguientes aspectos novedosos en comparación con la primitiva TMP: una propuesta sobre las fuentes de información de la amenaza que activan los mecanismos cognitivos; huevos procesos cognitivos mediadores, y una exposición más detallada de las estrategias de afrontamiento (en realidad diferentes tipos de conductas de salud). Los mecanismos cognitivos, que al igual que en la primitiva TMP determinan la conducta de salud a través de la motivación de pro- tección pueden ser activados por cuatro tipos de información. Dos de carácter ambiental: la persuasión verbal y la experiencia vicaria; Un último comentario sobre la TMP reformulada es que la emo- ón (el «fear arousal»), afecta a la motivación de protección y al ambio conductual, pero na de forma directa, sino indirectamente, través de la valoración de la amenaza. En este sentido, no deja > ser paradójico, el hecho de que un modelo nacido para explicar influencia de la emoción acaba asignándole a ésta un papel :cundario entre los determinantes de la conducta de salud, en »mparación con el que se le concede a las variables cognitivas. I 1 -oria de la Acción Planislcada (TAP) Este modelo, propuesto por Ajzen (Ajzen, 1985; Ajzen y Madden, 186), constituye un intento de mejorar la capacidad predictiva del odelo TAR, cuando la conducta no está por completo bajo el ntrol de la persona - ésta no posee las habilidades necesarias o ¡ ejecución depende de otra persona -. En el modelo TAP se añade una nueva variable a la Teoría de Acción Razonada: "el control conductual percibido”. Lo ideal, según 3 autores citados (Ajzen y Maden, 1988), sería tomar medidas del ntrol conductual real, pero ante las dificultades prácticas que ello :plica, optaron por tomar medidas del control conductual percibido. Existen dos versiones de la TAP., En la primera de ellas el control «"nductual percibido afecta a la conducta únicamente a través de intención; se trataría pues de una influencia indirecta o mediada. 1la segunda versión “el control conductual percibido influye en la nducta a través de la intención y también de forma directa. Según la TAP, para que se dé la ejecución de la conducta se quieren altas puntuaciones en las medidas de la intención y tam- 3án del control conductual percibido. En la propuesta original de zen y Madden (1986) este constructo es en buena medida asimi dle al de autoeficacia de Bandura. Posteriormente ótros autores imiecik, 1992; Terry y O Leary, 1995) han intentado distinguir entre ¡bos constructos, tanto:a nivel conceptual como operacional. La inclusión de la variable control conductual percibido ha srementado notablemente la capacidad predictiva de la Teoría de Acción Planificada (TAP) sobre el modelo TAR. De hecho la TAP mostrado una buena capacidad predictiva sobre un rango bas- tte amplio de conductas relacionadas con la salud: conductas ictivas, conductas de seguridad en la conducción, exploraciones m 8 El E 8 2 E g 5 E 3 E ¿ Intención Conducta Norma subjeliva 2 5 3 2 2 2 2 B Z £ E E $ la conducta Figura 6.- Teoría de la acción planificada (Adaptado de Ajzen, 1985) clínicas, trastornos de la alimentación, conductas preventivas del SIDA, e higiene oral (Godin y Kok, 1996). ANALISIS CONCEPTUAL DE LOS MODELOS . En los apartados anteriores hemos descrito y ejemplificado los prin- cipales constructos de algunos de los modelos más usuales para ol las conductas de salud (TAE, MCS, TAR, TAS, USE, TMP y Seguidamente realizaremos un análisis conceptual de las varia- bles propuestas en estos modelos utilizando uno de los constructos claves de la teoría de la autoeficacia: las expectativas de resultados, y otro concepto clave en todas las teorías de la expectativa valencia, e incorporado a la teoría de la autoeficacia por Maddux, Norton y Stoltenberg (1988): el valor o la importancia de los resultados. ¿Múltiples constructos o múltiples etiquetas? Un primer objetivo de este análisis es introducir el principio de parsimonia en el ámbito de los determinantes de las conductas de salud, pues creemos que la propuesta sucesiva de diferentes mo- delos sociocognitivos ha generado una auténtica inflacción de de- terminantes. Esta proliferación de determinantes se ha producido por dos vías principales: (1) a través de la redundancia, incluyendo los mismos determinantes bajo diferentes nombres en distintos modelos (como es el caso de los beneficios y barreras del MCS y las creen- cias conductuales de la TAR), y (2) a través del fraccionamiento de constructos: diversas facetas de un mismo constructo se etiquetan con diferentes nombres y luego se presentan como determinantes cualitativamente distintos (sería el caso de la 'actitud y la norma subjetiva de la TAR, que constituyen dos subtipos de expectativas de resultados). En realidad, como ha puesto de relieve Maddux (1 993), los múltiples determinantes propuestos en estos modelos constituyen subcategorías de dos constructos básicos: las expectativas de resultados y el valor de los resultados. En el MCS los costes y beneficios percibidos constituyen ex- NARA pectativas de resultados (positivas y negativas) respecto de la con- ducta de salud. En la operacionalización de los beneficios y barreras también se incluye un componente de valor de los resultados, ya que debe medirse la importancia concedida a las consecuencias además de la probabilidad de que se produzcan. La vulnerabilidad percibida puede considerarse una expectativa de resultados negativa respecto de la conducta insana. La severidad percibida es el valor o importancia concedido a la enfermedad, considerada una conse- cuencia de la conducta insana. El análisis que acabamos de realizar es aplicable también a la primera versión de la TMP, ya que este modelo utiliza prácticamente los mismos constructos que el MCS. En la TMP reformulada (Rogers, 1983), además de la amenaza percibida, se concede también impor- tancia a las consecuencias positivas, intrínsecas y extrínsecas, de la conducta de riesgo, que en la categorización de Bandura cons- tituyen expectativas de resultados positivas. En nuestra opinión, esta variable constituye realmente un determinante importante, ya que en muchos casos la dificultad para cambiar conductas de riesgo para la salud reside precisamente en que éstas generan consecuencias inmediatas placenteras. En la TAR el componente actitud/creencias conductuales es si- milar, y por lo tanto redundante con el de costes/beneficios percibidos del MCS. Por lo mismo incluye las expectativas de resultados res- pecto de las conductas de salud y el valor de dichos resultados, Según Bandura (1992, 1997), la variable norma subjetiva/creencias normativas constituye también una expectativa de resultados. En su propuesta, la presión social percibida para realizar una conducta de salud influye en ésta a través de las reacciones sociales (aprobación! rechazo) y emocionales (satisfacción/autocensura) que la persona anticipa (dos tipos de expectativas de resultados). Maddux (1993) comparte este mismo análisis. La influencia de estas expectativas sobre la conducta de salud dependerá, .en gran parte, de la impor- tancia que se conceda a la aprobación social; un tipo particular de valor de los resultados, que en la terminología de la TAR se conoce como «motivación para cumplir». Personalmente creemos que en este análisis de los constructos de la TAR en términos de expec- tativas de resultados, la equiparación entre norma subjetiva y expec- recientemente Basen-Enquist y Parcel (1992) utilizaron esta misma combinación de variables para predecir la ejecución de conducta preventivas de la infección del HIV por vía sexual (utilización de preservativo y reducción del número de parejas). * Autoeficacia y TMP En la TMP reformulada (Rogers, 1983) se incorpora la autoeficacia como una Y rigbje cognitiva importante en la determinacion de la motivación di 4 protección. De hecho, se podría decir que la variable Pan ile dentro de la etiqueta valoración del afronta- nto, constituye, en términos futbolísticos j de la TMP reformulada. e Autoeficacia y LOS Waliston (1992), en un artículo brillante y autocrítico en el quí revisa la investigación realizada con las escalas de LOS des, pe de constatar la escasa capacidad predictiva de este Canela, e plantea: si el locus de control no predice las conductas de salia ¿cuáles son entonces las variables relevantes?, A partir de reflexión sobre-los datos de sus últimos trabajos propone que bn viene evaluar la competencia personal (capacidad percibida general para afrontar situaciones problemáticas) y también la autoeficacia las expectativas de resultados especificas. La competencia person: A si bien es también una variable de carácter general, que incl e pe cierto modo la autoeficacia y las expectativas de resultados a a mejor las conductas de salud que el LCS. Wallston pro dos e estas cuatro variables formarían parte de un constructo más Senolo Be me poe o control personal. Dentro de este Mco, F le se redefine: no deberá «co, : pt predictora de las conductas de pot alla funds co Í ; o Una variable moduladora de los efectos de las demás Por otra parte, el mismo Wallston señ convergencia que se ha producido entre as y a a que ha tenido lugar entre el MCS y la TAR con la teoría de crisi PROPUESTA DE SINTESIS Prescindiendo de las variables redundantes de los modelos exa- minados, tanto de primera como de segunda generación, y adop- tando la terminología globalizadora de Bandura (1977) (la distinción entre autoeficacia (AE), expectativas de resultados (EXRE) y valencia de los resultados) proponemos las siguientes variables como deter- minantes cognilivosito loo conduntas de salud: . a) Expectativas generales: locus de control de salud, competencia percibida b) Expectativas específicas: vulnerabilidad percibida (EXRE), brrrarericestas percibidos de la conducta de salud (EXRE), bene- ficios percibidos de la conducta de salud (EXRE), consecuencias sociales y emocionales percibidas de la conducta de salud (EXRE) - (norma subjetiva), capacidad percibida para realizar la conducta de salud (AE) (asimilable a control percibido) c) Valencia de los resultados específica: severidad percibida de la enfermedad, valor otorgado a los beneficios y barreras de la conducta preventiva, importancia concedida a la aprobación social (motivación para cumplir) d) Valencia de los resultados general: valor otorgado a la salud e) Intenciones/metas conductuales: intención de conducta, mo- tivación de protección Cuando se trata de predecir conductas de salud especificas, tanto los datos empíricos como las sugerencias de los autores expertos (Bandura, 1997; Wallston, 1992) aconsejan la evaluación de deter- minantes cognitivos también específicos. Estos incluirian los diferen- tes tipos de expectativas de resultados, la autoeficacia, la valencia de los resultados y la intención de conducta. Esta recomendación no implica necesariamente que en todos los casos deban evaluarse todos los determinantes cognitivos especi- ficos. Si la conducta a predecir es sencilla (podría ser el caso de la asistencia a pruebas de detección precoz de enfermedades), con lo que existe una alta probabilidad de que la mayoría de las persona se sientan capaces de realizarla, tal vez convendría poner el énfasis en la evaluación de las expectativas de resultados y el valor otorgado a los mismos. Cuando la conducta a realizar es compleja (seguir una dieta o un programa de ejercicio), la autoeficacia puede ser una variable crítica a evaluar para predecir la conducta. Finalmente, cuando la prevención, mejora o solución de un problema de salud ho depende tanto de la conducta del propio sujeto, sino más bien de la conducta eficaz de otras personas expertas (una intervención quirúrgica), tal vez lo más relevante sea evaluar la confianza del paciente en la capacidad de los expertos. Asimismo, cuando por razone: bráqticas sea necesario restringir el número de determinan- tes a evaluar, pueden utilizarse como criterio de selección los datos empiricos sobre la capacidad predictiva de las diferentes variables. Por otra parte sería conveniente integrar los determinantes cogniti- vos específicos en un modelo causal. Para ello podría utilizarse como guía la Teoría de la Acción Planificada, ya que es el modelo que integrael mayor número de determinantes cognitivos. De hecho ya existe algún precedente de integración utilizando este modelo (Chamarro, 1997; Maddux, 1993) Cuando lo que se intenta predecir no son conductas especificas, sino indicadores globales de salud, u otros constructos relacionados con la misma como la calidad de vida o la adaptación a la enfer- medad, podría ser también muy útil la evaluación de cogniciones más globales como el Locus de Control de Salud o la Competencia Percibida. Quisiéramos señalar, finalmente, que la práctica totalidad de las Variables cognitivas enumeradas en el presente apartado constitu- yen categorías, ubicables a lo largo de diferentes. dimensiones, del cons-tructo control personal o control percibido (Skinner, 1 996). El constructo control personal incluye creencias sobre la contingencia conducta/consecuencias, que pueden identificarse con las expecta- * tivas de resultados, y Creencias sobre la competencia personal, asimilables al concepto de autoeficacia. CONSIDERACIONES FINALES Con este análisis de los modelos sociocognitivos no pretendemos, eh modo alguno, sugerir, ni implícita ni explícitamente, que las variables cognitivas enumeradas agotan los determinantes de las ionadas con la salud. ma ar eañalado muy acertadamente diversos autores exper- tos en el tema (Bandura, 1986; Green y Kreuter, 1991) la pad eficaz y persistente de conductas favorecedoras de la salud E A también de los recursos materiales disponibles, o “a y las habilidades necesarias para su ejecución, así como de la: consecuencias objetivas, positivas y negativas que generen. Ll En este sentido, merece destacarse el modelo y la o oa PRECEDE propuesto por Green (Green y dee el E contempla todos los tipos de determinantes anteriormente an 4 cionados agrupados en tres categorías: factores Lele lts (información, actitudes, creencias y valores); Ira es (recursos materiales, oportunidades y las habilidades de So Y fectoras nánrrastos ferneecuencias de la conducta de salu rn tivas y negativas, físicas y sociales, intrinsecas ear lljemeieace Di ello el modelo PRECEDE constituye, en nuestra opinión, poa e horressiente pora realizar un análisis funcional bastante .exhaustivo ctas de salud. : els lea importante a tenet en cuenta es que el pea duradero en las conductas de salud es un proceso en ae bo distinguir diferentes etapas. Sobre este particular se han mon > diferentes propuestas, entre las que destaca de po a modelo de Prochaska (Prochascka y Prochaska, 1 993). cn e e . propone cinco etapas en el cambio conductual: precon qa contemplación, preparación, actuación y mantenimiento. Ernie tores (Bandura, 1997) hablan de tres etapas básicas: bos de decisiones), consecución y mantenimiento del cami le ds La distinción de diferentes etapas en el cambio de conduct Ñ e cobrando mucha importancia últimamente, ya que A E pe los determinantes clave pueden variar de una etapa o ra. o fases iniciales de toma de decisión en 0 det finita de tipo cognitivo, mientras que en las cc e Í mbio cuentan más las habilidades del sujeto, do rs y ambientales de la conducta y las conse- la misma. . le ele sentido sería muy interesante, tanto para E capacidad de predicción como la eficacia de la intervención, p