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TUBERCULOSIS
Se estima que 1/3 de la población mundial está afectada por el micobacterium tuberculosis agente etiológico de la enfermedad y de este tercio de la población infectada aproximadamente 95% no llega a desarrollar la enfermedad, es decir tiene en su organismo como reservorio el agente etiológico y solo el 5% llega a desarrollar esta enfermedad.
Los países más comprometidos por el micobacterium son los países africanos, toda la línea subsahariana, continente asiático, americano siendo el sudamericano el de mayor incidencia aunque modificado en últimas décadas por la presencia de nuevas enfermedades que producen una inmunodeficiencia como el SIDA, esto hizo que la incidencia y prevalencia se incremente en países de primer mundo, los cuales investigan el comportamiento de la tuberculosis y nuevas técnicas de diagnóstico más eficientes para un diagnóstico y pronostico mejor, un ejemplo tenemos el GENEXPERT, este nos permite identificar el agente etiológico y la resistencia a medicamentos antituberculosos como la Rifampicina e Isoniacida, con estas nuevas técnicas también se presentó algo negativo que es la incidencia de la tuberculosis multidrogoresistente.
DEFINICION
Es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa, curable, prevenible.
INFECCIOSA: Porque es producida por un microorganismo MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS que corresponde a
la familia de mycobacterium, también se tiene al M.canetii, M.africanum ,M. leprae.
CONTAGIOSA : Porque un enfermo con tuberculosis pulmonar transmite la infección a una persona NO
INFECTADA a TRAVEZ DEL AIRE , por las micro gotas que contaminan el ambiente y se estima que la dosis
infectante es baja , suficiente que sea igual o mayor a 10 mycobacterium infectantes.
CURABLE: Porque con tratamiento estandarizado y supervisado se CURA al 100% de los enfermos, con nuevos
sistemas terapéuticos se logra buen éxito cuando paciente tiene adecuada adherencia al tratamiento.
SOCIAL: Porque afecta preferentemente a los sectores ECONOMICAMENTE DEPRIMIDA
PREVENIBLE: Vacuna BCG (Bacilo vivo atenuado) es de administración obligatoria a todos los niños recién
nacidos con un peso igual o mayor A 2.500gr.
En Historia grandes personajes fueron objeto de esta enfermedad como Simón Bolívar y Napoleón Bonaparte
Quienes ocultaron su enfermedad por un sentimiento de clasismo y no mostrar su vulnerabilidad.
EPIDEMIOLOGIA
30 millones de TB en el mundo y 10 millones de casos nuevos al año
3 millones por año fallecen por TB = al 6% de la mortalidad mundial, el 95 en países subdesarrollados. En algunos países la incidencia llega a ser de 400x 100.000 hab. En Latinoamérica Bolivia y Perú tienen la más alta incidencia. Es la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo. 75% se produce en la comunidad económicamente activa. En Bolivia el departamento con más alta incidencia era el departamento de Santa Cruz , un paciente que tenga o esté pasando tuberculosis es probable que sea portadora de VIH.
CADENA DE TRANSMISION
Está compuesta por 4 elementos que deben estar presentes para que la transmisión sea posible, la sola ausencia de uno de estos elementos hace que no sea posible la transmisión de la enfermedad.
1. AGENTE CAUSAL: Presencia del **Mycobacterium
- RESERVORIO O FUENTE DE INFECCIÓN: El hombre,** siendo el sexo masculino el más afectado y la edad productiva 20-40 años, una vez colonizado por el bacilo de la TB deja inmunidad duradera no indefinida y no es total es parcial. **3. MECANISMO DE TRANSMISIÓN: Inhalación
- HUÉSPED SUSCEPTIBLE DE TRANSMISIÓN**
ETIOLOGIA – BACILO DE KOCH
CARACTERISTICAS: Una característica fundamental es que la PARED que posee tiene alta resistencia porque tiene 3 niveles de composición:
1. LIPIDOS: 60% Es el elemento más importante de mayor proporción le da el factor de virulencia 2. POLISACARIDOS: Le da la acción antigénica 3. PROTEINAS O TUBERCULOPROTEICA: Es responsable de la prueba de mantoux o la intradérmico reacción de MANTOUX , o el popular PPD (Derivado proteico purificado) se usa para el diagnóstico inmunológico del paciente. OTRAS CARACTERISTICAS
Aerobio estricto Pa02 100% : El Órgano más afectado es el pulmón los segmentos superiores por su mayor concentración de oxígeno. Prueba de niacina Bacilo curvado 1 – 4 micrones de Long S usceptible al Sol calor, desecación Inmóvil no esporula BACILO-ACIDO-ALCOHOL-RESISTENTE : No se tiñe con tinción de Gram por su composición alta en lípidos. Se tiñe con Ziehl Neelsen : compuesto por fucsina y azul de metileno, da coloración característica de rosado. Lovenstein – Jensen: Que es un medio cultivo especial para el Mycobacterium porque tiene un lento crecimiento y desarrollo por lo que se las considera dentro el Grupo de bacterias “fastidiosas “junto al agente etiológico de la brucelosis. Duplica lento 16 – 20 hrs
Mycobacterium tuberculosis miembro del genero Mycobacterium integrado por más de 30 tipo.
Junto con M.bovis, africanum forman el complejo de Mycobacterium tuberculosis, que son los tres agentes etiológicos.
TUBERCULOSIS MILIAR (GENERALIZADA) : Cuando la diseminación es pulmonar y Extra pulmonar.
CLASIFICACION DE LA
TUBERCULOSIS
Según la OMS se clasifica en 5 clases:
CLASE 0 : No exposición
CLASE I : Es lo que conocemos como primo infección tuberculosa.
CLASE II : Paciente infectado con bacilo PPD + pero sin síntomas pulmonares ni extrapulmonares.
CLASE III : PPD >5 + síntomas de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar de acuerdo al órgano afectado.
CLASE IV : Tuberculosis antigua, no hay síntomas de tuberculosis activa
CLASE V : Realizar Dx de tuberculosis activa con métodos de alta especificidad como GENEXPERT
CICLO DE EVOLUCIÓN EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD
PRIMO INFECCION
LATENTE: Se presenta nódulo de GHON y dependiendo del estado inmunológico del paciente podrá o no desarrollar la enfermedad, el 5% desarrolla la enfermedad aproximadamente y desarrollan la reinfección o tuberculosis post primaria.
REINFECCION o TB POST PRIMARIA: Puede ser:
Reinfección endógena: Cuando se reactiva el nódulo de GHON
Reinfección exógena: Cuando se somete a un nuevo contagio
TB PULMONAR: Cuando se disemina al pulmón.
TB EXTRAPULMONAR: Cuando se disemina a otros órganos.
PRIMO INFECCION TB.
A su vez pasa por otros 3 periodos:
1. PREALERGICO : Curso auto limitado 2. ALERGICO: PACIENTE TOSEDOR CRÓNICO = sintomático respiratorio (toda aquella tos que perdure más de 15 días) sospechoso de ser portador del bacilo de koch. Positivo 5-30% Negativo en 70% 3. CURACION: El primer contacto con el mycobacterium suele ser en la infancia, 95% queda en estado latente, 5% TB Pulmonar o extra pulmonar.
a) Se observa nódulos de GHON pertenecientes al primer periodo de RANKE , infartación ganglionar parahiliar como signo de primo infección latente. b) Radiografía de niño de 8 - 12 años
TB LATENTE
Forma más frecuente de infección M.tuberculosis 90% de todos los casos Origen de mayoría de casos activos de TB pulmonar o extra pulmonar en adulto DIAGNÓSTICO Identificación grupos de riesgo, contacto paciente bacilifero, inmunodeficiencia, drogodependencia, hacinamiento. Revisión clínica Radiografía de tórax PA y lateral Estudio baciloscopia
TRATAMIENTO DE LA TB LATENTE FARMACO REGIMEN DOSIS DURACIÓN VIH(+) VIH(-) Recomendado ISONIAZIDA Supervisada y puede usarse simultáneamente con antirretrovirales.
Diariamente
5 a 10mg/kg/día (^) Por 6 meses
Dosis máxima: 300mg/día
Régimen alterno RIFAMPICINA Particularmente en contactos de pacientes con tuberculosis resistente a la isoniazida.
Diariamente (^10) - 20mg /kg/día
Por 6 meses
Ambas vienen en presentación de comprimidos : ISONIAZIDA de 300mg RIFAMPICINA de 150mg
A
B
COLLAR DE VENUS: Presencia de infartación ganglionar cervical anterior bilateral. CONCATO: También localizado en región cervical anterior, tercio superior del tórax, consiste en una clara división del musculo esternocleidomastoideo en sus dos haces y una hipertrofia. ALARMA DE LOMBARDI: Este signo se localiza en la cara posterior del tórax entre el espacio ubicado entre la columna vertebral cervical y el espacio escapular, en este segmento se visualiza divisiones múltiples similares a la cabeza de medusa de los capilares cutáneos de la región, es característica de tuberculosis crónicas de larga data. SEPTIMA PROMINENTE o SIGNO DEL PERCHERO: Consiste en la clara visualización de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. RAQUIS DESNUDO: Ubicada en la cara posterior del tórax en la columna vertebral donde las apófisis espinosas de todas las vértebras son visibles. SIGNO DE LA JIBA: Prominencia de la columna vertebral cervical y dorsal ( JOROBA ) SIGNO DE FERNETH: Es la infartacion ganglionar bilateral epitróclear SIGNO DE HOSCHINGER: Infartacion ganglionar epicondilea a nivel de la articulación del codo.
A : Imagen donde se ve una TB MILLIAR - patrón micro nodular.
B : Radiografías de tuberculosis cavitaria.
A B
TUBERCULOSIS MENINGEA
Es una de las formas más severas por su elevada letalidad, no es una de las formas más frecuentes, es una tuberculosis Extra pulmonar que se produce a causa de una diseminación hematógena, es de evolución lenta, progresiva, tiene un periodo de incubación entre 1 – 7 días aproximadamente, es indolente, subagudo de escasa sintomatología esto lleva a un diagnóstico de forma tardía.
Forma clínica más grave Insidioso, lento. Diagnóstico tardío Inicia con una CEFALEA e irritabilidad Alteraciones en la visión: DIPLOPÍA CONSTIPACIÓN
Luego evoluciona con:
Fiebre Conducta Aberrante Alteración del estado de conciencia Signos de hipertensión endocraneana secundarios a la infección meníngea: VOMITOS EXPLOSIVOS ( EN ESCOPETASO) Signos meníngeos: Kernig y brudzinski( irritación meníngea)
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TB MENINGEA SEGÚN EL ESTADO
ESTADIO PRIMERO : Se presentan manifestaciones inespecíficas como: Irritabilidad, anorexia, vomito, astenia y fiebre de más de una semana de duración, es progresivo para llegar a un 2do estadio.
ESTADIO SEGUNDO: Se caracteriza por mayor compromiso del estado de conciencia (datos encefálicos) como: somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea gravativa- holo craneana, vómitos. Signos de irritación meníngea como: Rigidez de la nuca, kerning, brudzinsky, grito meníngeo y los reflejos osteotendinosos aumentados, puede afectación de los pares craneales (III, IV, VI, VII) evoluciona con convulsiones focales generalizaras y fiebre elevada.
ESTADIO TERCERO: Los pacientes que no son diagnosticados oportunamente llegan a este estadio donde se caracteriza por alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llega a un coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensión endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares (bradipnea) e hipertensión arterial, ocasionalmente se observa papiledema.
DIAGNOSTICO – MENINGITIS TB
CLINICO LABORATORIAL: Examen de LCR – punción lumbar , las características en una MENINGITIS TB son: Examen físico: LCR macroscópicamente es claro o santocromico.
Examen químico: Hipoglucorraquia severa ( concentración de glucosa baja en el LCR )
TUBERCULOSIS PLEURAL
Se produce por continuidad y muy raramente por diseminación hematógena, puede afectar ambos espacios pleurales o solo un espacio pleural (uní o bilateral) y viene con un Síndrome de Derrame pleural (acumulación de líquido inflamatorio entre pleura parietal y visceral).
SINTOMAS GENERALES: Fiebre, astenia, adinamia, anorexia (AAA), disnea tipo progresiva y crónica.
EXAMEN FÍSICO: Síndrome de derrame pleural que está conformada semiológicamente por:
1. Inspección: Disminución de la expansión pulmonar 2. Palpación: Disminución de las vibraciones vocales 3. Percusión: Matidez intensa o hídrica 4. Auscultación: Abolición del murmullo vesicular
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA DE TORAX: Se observa un avenamiento del espacio pleural derecho o izquierdo.
TOMOGRAFIA : De costo más elevado
MICROBACTERIOLOGICO: Se realiza una TORACOCENTESIS – análisis del líquido pleural (puede ser diagnostica o terapéutica).
CRITEERIOS DE LIGHT: Determinar si el líquido es un exudado o trasudado. En la tuberculosis es un exudado y se determina:
- PROTEINAS: De la división de la concentración de las proteínas en plasma sobre concentración de proteínas en líquido pleural, obtendremos de esta división un cociente que si sale > a 0,50 es compatible con exudado.
- LDH: De la división de la concentración de LDH en plasma sobre la concentración de LDH en liquido pleural es > a 0,60 es compatible con exudado
- ADA: Solicitar si tiene síntomas de tuberculosis, una concentración superior a 44 no es compatible con liquido pleural + para bacilo de koch.
- PLEOCITOSIS : Elevada concentración de células en liquido pleural a predominio de linfocitos
CULTIVO EN LÍQUIDO PLEURAL
BIOPSIA PEURAL: De la pleura parietal a través de aguja saca bocados, enviar a laboratorio para determinar o no la presencia de bacilo de koch.
Radiografía de tórax con derrame pleural en campo pulmonar izquierdo, imagen hiperdensa con borramiento del seno costo frénico y seno costo diafragmático izquierdo.
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Conocida antiguamente por ESCROFULOSIS no es nada más que la infartacion ganglionar que puede ser generalmente unilateral y más raramente bilateral.
La cadena ganglionar cervical anterior y submentoniana.
ETIOLOGÍA: Antiguamente se decía que era el M. Bovis pero ya está descartado
LEY DE MARFAN: Esta infección prevenía a que el portador de tuberculosis ganglionar pueda desarrollar otra forma de tuberculosis pulmonar o extra pulmonar, esto quedo desvirtuado y no es evidente.
CARACTERISTICAS:
Enfermedad tuberculosa extra pulmonar secundaria a una enfermedad pulmonar tuberculosa Diseminación linfática o hemática Afecta más al sexo femenino Afecta a la cadena ganglionar cervical anterior Es crónica Clínica: no hay síntomas Hay aumento de tamaño de los ganglios infartados estos son: Indoloros Consistentes Unilateral generalmente Se reblandece Tétrada Celso: tumor, rubor, calor, dolor Finalmente termina por FISTULIZARSE
DIAGNOSTICO
PPD : Suele ayudar, generalmente es positiva.
BIOPSIA GANGLIONAR : Es el examen de mayor rentabilidad diagnostica, la exéresis de un ganglio afectado para llevar a anatomía patológica para determinar presencia o no de bacilo de koch.
PUNCIÓN ASPIRACIÓN: Es menos invasivo y se puede tomar directamente el material caseoso de los ganglios infecciosos pero tiene una rentabilidad menor.
TRATAMIENTO:
Antimicrobianos Quirúrgico
