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TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento se basa en diversos regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración formulados en los decenios de l970 y 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia. La Isoniazida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB ( Mycobacterium tuberculosis ) en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular.
El tratamiento farmacológico considera dos fases:
- PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la pobla- ción bacilar de crecimiento y multiplicación rápida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso.
- SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas.
En todas las personas con tuberculosis es obligatorio observar la toma de medicamentos , con la finalidad de asegurar la posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
En investigaciones médicas de años anteriores demostraron que cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) las personas con tuberculosis no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso y muerte, con transmisión de TB resistente.
Fundamentos del tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos:
Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de tratamiento.
Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo porcentaje de recaídas.
Reacciones adversas mínimas
Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento.
TuberculoSiS
Medicamentos Antituberculosis de Primera Línea
Los medicamentos de primera línea se utilizan en personas con tuberculosis en condicion de: nuevos, recaídas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia.
Características clínico farmacológicas de los medicamentos de primera línea.
FARMACO
ACTIVIDAD
CONTRA TB
ABSORCION METABOLISMO EXCRECION
Rifampicina ( R)*
Bactericida Absorción Retardada por alimentos Hepático Mayor parte en heces. 20-30% por riñón. Isoniazida (H)*
Altamente bactericida Mejor absorción en ayunas Hepático Renal
Pirazinamida (Z)* Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Hepático 70% por riñón.
Etambutol (E)*
Bacteriostático (bactericida a altas dosis)
Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo.
Renal y hepático 80% por riñón.
Estreptomicina (S)* Bactericida Parenteral
Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis
- Siglas oficiales de los medicamentos en el PERù y recomendadas por la OMS.
Medicamentos Antituberculosis de Segunda Línea
Los medicamentos de segunda línea se utilizan generalmente en personas con tuberculosis resistente a antibió- ticos. Son menos eficaces y de menor tolerancia, excepto las quinolonas.
Características clínico farmacológicas de los medicamentos de segunda línea.
MEDICAMENTO
ACTIVIDAD
CONTRA TB
ABSORCION METABOLISMO EXCRECION
Kanamicina (Kn)* Bactericida Parenteral
Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
Renal
Capreomicina (Cm)* Bactericida Parenteral
Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
Renal
Ethionamida (Eth)*
Débilmente bactericida Absorción enteral^ Hepático^ Renal
Ciprofloxacino (Cx)*
Bactericida
Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Sin embargo su absorción se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lácteos) y otros iones
Hepático 80% Renal
Moxifloxacino (Mx)*
Altamente Bactericida
Su absorción es casi total tras la administración oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lácteos.
Hepático Bilis y Renal
Cicloserina (Cs)* Bacteriostática Oral.
Muy buena penetración en el Sistema Nervioso Central
Renal
Acido paraminosalicílico (Pas)*
Bacteriostatica 60-65% absorción oral Hepático Renal
- Siglas oficiales de los medicamentos en el PERù.
TuberculoSiS
Modalidad de la administración de medicamentos
- El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).
- Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado.
- Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca.
- La administración será supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud, y en casos estrictamen- te necesarios, por los Promotores de Salud.
- Los medicamentos de primera línea deberán administrarse todos juntos en una sola toma, excepto las drogas de segunda línea que pueden ser fraccionadas. En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA) de primera línea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las dispo- siciones específicas correspondientes a RAFA).
- En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado.
- Al alta de la hospitalización continuará ambulatoriamente el tratamiento en el establecimiento de salud de su jurisdicción.
Esquemas de tratamiento antituberculosis
Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta lo siguiente:
- Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.
- Antecedente del tratamiento antituberculosis previo.
- Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.
- Presencia de factores de riesgo para TB MDR: antecedente de contacto con TB MDR, fallecidos por TB, otros.
- Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
- Presencia de comorbilidad o inmunosupresión. (VIH, Diabetes, otros)
- Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa.
- Resultados de Laboratorio y/o Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar)
Cuadro: Dosis Recomendadas
Las letras (H, R, E, Z) corresponden a las siglas de los fármacos. Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos. La línea oblicua (/) nos indica cambio de fase. El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.
Antes de pasar a detallar los esquemas de tratamiento es necesario recordar cómo es la nomenclatura de un esquema:
NOMENCLATURA
Los números delante de las siglas indican los meses que durará el tratamiento con esos fármacos
El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá el fármaco
2RHEZ / 4R 2 H 2
TuberculoSiS
FÁRMACOS SIGLAS DOSIFICACIòN DOSIS MÁXIMA/DIA PRESENTACIòN Isoniacida H 5 mg / kg 300 mg Tabletas x 100 mg.
Rifampicina R 10 mg /kg 600 mg Cápsulas x 300 mg. Jarabe x 100 mg x 5 cc Pirazinamida Z 25 mg / kg 1500 mg Tabletas x 500 mg.
Etambutol E 20 mg / kg 1200 mg Tabletas x 400 mg.
Estreptomicina S 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 5 gr.
Kanamicina Kn 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 1 gr.
Capreomicina Cm 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 1 gr.
Ethionamida Eth 20 mg / kg 1 gr Tabletas x 250 mg.
Ciprofloxacina Cx 25 mg / kg 1500 mg Comprimidos x 500 mg.
Moxifloxacina Mx 400 mg. Tabletas x 400 mg.
Cicloserina Cs 15-20 mg 1 gr Tabletas x 250 mg. Acido Paramino salicilico PAS 150 mg / kg 8 gr Sachet x 4 gr. Pote granulado x 800
Esquema UNO: 2RHEZ/4R 2 H 2
Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculosis previo o, si lo recibieron, éste fue por menos de treinta días consecutivos (sinónimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento).
Composición
El tratamiento primario ESQUEMA UNO estrictamente supervisado incluye los siguientes fármacos:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas:
- Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con RHEZ)
- Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)
TuberculoSiS
Esquema DOS: 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H 2 E 2
Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis Antes Tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por más de 30 días, incluye recaídas y abandonos recuperados.
Las personas con antecedente de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibióti- cos, razón por la cual es necesario potenciar el esquema terapéutico con una droga adicional (Estreptomicina) y extender la segunda fase.
Las personas con tuberculosis en condicion de AT que no cumplan los criterios de recaída o abandono deben se evaluados por el consultor local.
Composición
El Esquema DOS incluye los siguientes fármacos: Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S).
Se debe administrar durante 8 meses (aproximadamente 32 semanas), hasta completar 125 dosis, dividido en dos etapas:
- Primera fase: 75 dosis (2 meses, diario, de lunes a sábado con RHEZS, seguido de un mes diario de lunes a sábado con RHEZ).
- Segunda fase: 40 dosis (intermitente, 2 veces a la semana, con RHE)
TRATAMIENTO ESqUEMA – DOS 2RHEZS-1RHEZ/5R 2 H 2 E 2 Duración 8 meses (115 dosis)
FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO
1ra.
02 meses (50 dosis)
Diario excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg 2 Cápsulas Isoniacida x 100 mg 3 Tabletas Pirazinamida x 500 mg 3 Tabletas Etambutol x 400 mg 3 tabletas Estreptomicina x 1 gr
R x 300 mg.= 230 cap.
H x 100 mg.= 545 tab
Z x 500 mg=225 tab.
E x 400 mg = 465 tab.
S x 1 gr. = 50 amp.
01 mes (25 dosis)
Diario excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg 3 Tabletas Etambutol x 400 mg 3 Tabletas
2da.
05 meses (40 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg 2 cápsulas Isoniacida x 100 mg 8 tabletas Etambutol x 400 mg 6 tabletas
NOTA :
- La persona con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se admin- istra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta.
- En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.
- En embarazadas: No utilizar Estreptomicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar el riesgo-beneficio con decisión informada de la paciente y su familia.
- En los mayores de 60 años, la dosis diaria de Estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 gr.
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INDICACIONES
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH /SIDA.
Tratamiento de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)
La mejor opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento.
- Retratamiento Individualizado para TB MDR
Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad.
Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final.
Indicado en:
Personas con tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antitubercu- losis de primera y/o segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.
En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la elección de los fármacos en el siguiente orden:
Grupo 1: Fármacos orales de primera línea (H, R, E, Z), de ser posible se deben utilizar los fármacos de este primer grupo, ya que son más eficaces y son mejor tolerados que los medicamentos de segunda línea.
Grupo 2: Inyectables (Aminoglicósidos, capreomicina), si el paciente es sensible se recomienda estreptomi- cina como primera opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la elección es capreomicina.
Grupo 3: Quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino) son fármacos de segunda línea orales y bactericidas contra el Mycobacterium tuberculosis, se debe incluir una quinolona en cada régimen.
Grupo 4: Este grupo incluye a Etionamida, Cicloserina, PAS. son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento.
Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Acido Clavulánico, Claritromicina.
En algunos casos que no se puedan utilizar los inyectables del grupo 2 por resistencia a esos medicamentos, se podría considerar la utilización de Amikacina
Cada seis meses deberá ser presentado nuevamente el caso al CERN a través del CERI, según corresponda.
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