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Università degli Studi L’Aquila
Dipartimento di Medicina Clinica, Sanità Pubblica,
Scienze della Vita e dell'Ambiente
AA 2022 - 23
Dispensa di psicopatologia
Prof.ssa Rita Roncone
LA COSCIENZA
Funzione psichica complessa che consente la conoscenza e la consapevolezza della propria individualità e di quella degli oggetti esterni. I presupposti della coscienza sono sia i processi psichici elementari (attenzione e vigilanza) sia quelli complessi (memoria, affettività, pensiero): lo stato di coscienza, quindi, non coincide semplicemente con lo stato di veglia, in quanto, come ha detto Ey, rappresenta l’esperienza sensibile immediata del presente rappresentato, vale a dire tutta l’attività psichica nella sua organizzazione, nel suo contenuto e nella componente soggettiva dell’appercezione. Operativamente si possono distinguere: a. stato di coscienza: insieme dei processi psichici presenti in un determinato istante, caratterizzato da:
o lucidità : la chiarezza dei contenuti osservabili coscientemente, che dipende dall’integrità delle
funzioni percettive e cognitive;
o campo di coscienza : la quantità dei contenuti osservabili coscientemente, che può presentare
variazioni della sua ampiezza in rapporto alle stimolazioni interne ed esterne e delle funzioni adattive a esse correlate; b. coscienza del Sé (o soggettiva): la coscienza della propria persona, del proprio corpo e della propria posizione rispetto alla realtà esterna.
DISTURBI DELLO STATO DI COSCIENZA
A) DISTURBI QUANTITATIVI
A.1 AUMENTO DELLO STATO DI COSCIENZA
L’ aumento dello stato di coscienza è una condizione di aumentata consapevolezza, in cui esiste sensazione soggettiva di più ricca percezione, comprensione, ideazione, memorizzazione e di allerta aumentata. Si possono associare alterazioni del tono dell’umore, solitamente in senso euforico o disforico.
A.2 DIMINUZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Condizione di alterato stato di coscienza con prevalenza di sintomi negativi, che possono essere sintetizzati come una riduzione o perdita della capacità di direzionare l’attenzione, elaborare gli stimoli, modulare la comunicazione, finalizzare il comportamento, nonché della capacità di autocollocazione nel tempo e nello spazio. Con una ingravescente progressione, si può manifestare con i seguenti quadri clinici, solitamente conseguenza di cause organiche o traumatiche cerebrali.
- Ottundimento: aumento, transitorio e reversibile, della soglia sensitiva e percettiva.
- Obnubilazione: perturbamento della coscienza, caratterizzato da lieve diminuzione della vigilanza e della chiarezza della coscienza; si evidenzia leggera sonnolenza (con o senza agitazione), difficoltà di attenzione, parziale disorientamento, rallentamento, rarefazione delle manifestazioni verbali spontanee. Il soggetto comprende ed esegue, seppur molto lentamente, ordini semplici (per esempio, aprire la bocca e tirare fuori la lingua); ritorna allo stato di vigilanza, se chiamato o stimolato fisicamente; sta in silenzio o tutt’al più mormora parole.
- Torpore: si tratta di un livello ulteriore di diminuzione della vigilanza e della lucidità, per cui il paziente, estremamente apatico e sonnolento, se non stimolato, si addormenta rapidamente; se risvegliato, con
stimolazione acustica o fisica energica, si mostra estraniato, talora più o meno disorientato, impacciato nell’eloquio, molto rallentato nella motricità; presenta reazione di evitamento agli stimoli dolorosi (movimenti di difesa e cambiamenti di posizione); i riflessi sono integri e il tono muscolare è ridotto.
- Sopore: il paziente è incosciente e mostra un respirazione lenta e profonda (comunque ritmica); può essere risvegliato momentaneamente, ma solo con stimoli particolarmente intensi (la stimolazione dolorosa provoca contrazione dei muscoli mimici, ma non reazioni di evitamento); i riflessi e il tono muscolare sono fortemente ridotti.
- Coma: il paziente è fortemente incosciente e non è risvegliabile, nemmeno con stimolazione dolorosa; può presentare diversi gradi di profondità (precoma e quattro stadi di coma) che si differenziano in base ai segni neurologici ed elettroencefalografici (scomparsa dei riflessi cutanei, tendinei periferici, poi del riflesso corneale e infine di quello pupillare alla luce). B) DISTURBI QUALITATIVI Disturbi della coscienza a sintomatologia prevalentemente positiva: questa è l’espressione della disorganizzazione dei vissuti soggettivi in conseguenza della disfunzione dell’attività integrativa centrale e si manifesta con alterazioni dei parametri spaziali e temporali, delle funzioni percettive, della logica e del giudizio di realtà.
- Stato crepuscolare : il campo della coscienza è ristretto a un circolo di idee, cui viene mantenuto un certo livello di nesso logico e sequenzialità e che attingono esclusivamente a vissuti interiori; si realizza quindi esclusione o appannamento di ciò che avviene nell’ambiente circostante. Il comportamento del soggetto è condizionato da una produzione delirante e dispercettiva, sotto forma di illusioni o allucinazioni parzialmente strutturate e relativamente stabili. Ha in genere un inizio e un termine relativamente rapido, da alcuni minuti ad alcuni giorni, (di solito terminano con un sonno profondo) e lascia traccia mnesica assente o labile.
- Stato oniroide: è una condizione simile a un sogno estremamente confuso, in cui il paziente, come nella condizione precedente, non riesce più a controllare la realtà esterna ed evidenzia un comportamento che, in base alla componente delirante-allucinatoria, può andare dallo stupore all’agitazione. Per quanto i confini tra le due condizioni siano piuttosto labili, può differenziarsi dallo stato crepuscolare per le seguenti caratteristiche:
▪ più grave destrutturazione dello stato di coscienza e maggiore disorganizzazione del
comportamento;
▪ presenza di una produzione delirante-allucinatoria estremamente cangiante, caleidoscopica,
scenica, vissuta con intensa partecipazione affettiva;
▪ relativo maggior contatto con la realtà esterna, nel senso che talora, dopo intense
sollecitazioni, il soggetto può riprendere un effimero contatto evidenziando allora disorientamento, perplessità, ma non amnesia dell’esperienza;
▪ inizio e remissione più lenti.
- Confusione mentale o delirium: sconvolgimento di tutte le attività psichiche, sia affettive che ideative; flessione rapida della vigilanza, con stato di perplessità, falsi riconoscimenti, alterazione dei parametri temporo- spaziali e della memoria e disorganizzazione dell’attività motoria. LA COSCIENZA SOGGETTIVA La coscienza del Sé o soggettiva indica la consapevolezza della propria persona, del proprio corpo e della propria posizione rispetto alla realtà. Si differenzia in:
- coscienza dell’Io : indica il modo nel quale l’Io è consapevole di se stesso, attraverso la sua unità (essere “uno”), identità (essere “lo stesso”) e contrapposizione rispetto alla realtà esterna;
- coscienza del corpo : indica l’insieme delle sensazioni del corpo e dei sentimenti dello stato corporeo. DISTURBI DELLA COSCIENZA SOGGETTIVA I disturbi della coscienza soggettiva si configurano come perdita del sentimento di familiarità che l’individuo normalmente ha verso se stesso e il mondo esterno. Sono sempre associati a una tonalità affettiva di angoscia e si distinguono in:
- depersonalizzazione autopsichica: i contenuti di coscienza vengono vissuti “come se” non appartenessero all’Io e viene meno la rappresentazione del proprio Io, per cui il paziente perde la capacità di riconoscere la propria identità psichica e appare a se stesso del tutto diverso;
- depersonalizzazione somatopsichica: parti di sé non sono più riconosciute come proprie, “come se” fossero diverse e distaccate; gli organi vengono “vissuti” come ingranditi, duplicati, spostati, alterati nella natura;
- derealizzazione (o depersonalizzazione allopsichica) : il soggetto avverte come estraneo il mondo esterno, con sensazione di trasformazione della realtà; può giungere a una vera e propria anomalia del senso di limitazione spaziale, con perdita dei confini tra sé e il mondo esterno (per esempio, il paziente si sente invadere dall’universo e congiungersi con esso).
L’ATTENZIONE E LA CONCENTRAZIONE
L’attenzione rappresenta l’orientamento dell’attività mentale, che permette la focalizzazione su un “oggetto”, con la contemporanea inibizione di possibili stimoli interferenti. La concentrazione è la persistenza, per un certo periodo di tempo, dell’attenzione su un determinato oggetto. L’attenzione (e la concentrazione) viene comunemente distinta in:
- attiva (volontaria): il soggetto si rivolge attivamente verso un oggetto, in rapporto a una particolare tensione affettiva;
- passiva (conativa, indotta, involontaria, riflessa): il soggetto viene attirato da un oggetto, in relazione a qualche sua peculiarità (può giungere alla fascinazione). Inoltre può essere differenziata in:
- diffusa , caratteristica della vita di relazione quotidiana;
- concentrata , focalizzata su uno specifico contenuto;
- aspettante (stato di allerta), rivolta verso un evento atteso. Orientamento e selettività dell’attenzione dipendono dallo stato di coscienza, dall’intelligenza e dall’affettività. Se la vigilanza è indispensabile per l’attenzione (si vedano, per esempio, gli incidenti stradali), tuttavia esse non devono essere confuse tra loro, in quanto disturbi dell’attenzione possono manifestarsi anche in soggetti vigili. Inoltre, attenzione e concentrazione sollecitano a loro volta altre funzioni, prime fra tutte le facoltà percettive e di apprendimento.
DISTURBI DELL’ATTENZIONE E DELLA CONCENTRAZIONE
Non sono patognonomici di un determinato disturbo psichico, in quanto attraversano trasversalmente la psicopatologia e possono essere presenti in molte situazioni della vita quotidiana (affaticamento, preoccupazione, dolore), nelle reazioni ansiose e depressive, sotto l’effetto di psicofarmaci, alcol ed altre sostanze.
A) ALTERAZIONI QUANTITATIVE
- Aprosessia/ipoprosessia: perdita dell’attenzione (che si realizza in tutte le condizioni di grave alterazione dello stato di coscienza) o ridotta capacità di dirigere e focalizzare l’attenzione su un determinato oggetto. In funzione delle correlazioni dell’attenzione con le facoltà percettive, quando la prima è compromessa, come, per esempio, negli stati di grave affaticamento o durante l’addormentamento, si possono verificare dispercezioni, quali illusioni e allucinazioni.
- Iperprosessia: aumento dell’attenzione e della concentrazione, solitamente presente in condizioni in cui si verifica un particolare stato di allerta (e quindi un incremento dell’attenzione “aspettante”) nei confronti dell’ambiente circostante.
B) ALTERAZIONI QUALITATIVE
- Distrazione: difficoltà a fissare e mantenere su un determinato oggetto l’attenzione, che viene continuamente deviata verso stimoli esterni poco rilevanti.
- Astrazione: è il restringimento dell’attività attentiva su un solo oggetto, come può verificarsi in condizioni fisiologiche (intensa preoccupazione, paura, dolore) o nell’ideazione prevalente o dominante oppure ancora nella fissazione dell’attività attentiva del paziente psicotico su esperienze deliranti-allucinatorie particolarmente pregnanti.
LA MEMORIA
Funzione mediante la quale le esperienze vengono ritenute e riportate nuovamente alla coscienza. La memoria si fonda su molteplici funzioni cognitive (stato di coscienza, attenzione e concentrazione, ecc.), ma è di particolare importanza anche la relazione con l’affettività (come dimostra il meccanismo della rimozione). Rappresenta il presupposto per le percezioni riconoscibili e l’apprendimento e, da questo punto di vista, è una delle basi dell’intelligenza. I tempi dell’attività mnesica comprendono:
- fissazione o codifica (encoding): capacità di apprendere e di aggiungere ulteriori elementi al serbatoio della memoria (traccia mnesica ed elaborazione iniziale dell’informazione);
- archiviazione (storage): capacità di consolidamento delle informazioni nell’archivio delle conoscenze permanenti, che in determinate situazioni possono essere richiamate alla coscienza;
- rievocazione (retrieval): capacità di riportare alla coscienza, in un dato momento, materiale mnemonico già archiviato. Per quanto riguarda i tipi di memoria, classicamente si distinguono:
- memoria primaria (o a breve termine): capacità di apprendere e conservare il dato in un archivio momentaneo e di rievocarlo in un lasso di tempo di pochi minuti dopo l’apprendimento;
- secondaria (o a lungo termine): capacità di mantenere a lungo (mesi e anni) il dato mestico e di consentirne la rievocazione. Già in condizioni normali la memoria può presentare limiti e oscillazioni.
A) ALTERAZIONI QUANTITATIVE
In base all’entità, sono distinte in globali o generalizzate (sono interessati tutti i ricordi) e selettive (riguardano specificatamente un certo ambito). In base alla durata, sono classificate in permanenti e transitorie.
A.1 AUMENTO DELLA MEMORIA
Gli aumenti della memoria o ipermnesie possono distinguersi in:
- permanenti: di natura non patologica, riguardano persone particolarmente dotate sul piano mnemonico- intellettivo; talora interessano specifici ambiti (memoria per i nomi, le date, i numeri, ecc.);
- transitorie: sono per lo più connesse a particolari stati emotivi (situazioni catastrofiche, stati crepuscolari) o si rilevano, saltuariamente, negli stati ipomaniacali.
A.2 DIMINUZIONE DELLA MEMORIA
Le ipomnesie-amnesie rappresentano la riduzione o la perdita delle capacità mnesiche e sono distinte, in base all’eziologia, in organiche e affettive.
1. Amnesie organiche: sono causate da lesioni cerebrali di vario tipo (degenerative, infiammatorie, metaboliche, traumatiche, tossiche) e possono essere:
o anterograde (deficit di fissazione): riguardano gli avvenimenti verificatisi dopo l’evento patogeno, con
conservazione dei vecchi ricordi;
o retrograde (deficit di rievocazione): riguardano gli avvenimenti vissuti precedentemente l'evento
patogeno (possono essere gloali o lacunari);
o retro-anterograde: associazione di entrambe le condizioni.
L’INTELLIGENZA
E’ quella complessa attività integrativa che permette di riconoscere, impostare e risolvere i problemi posti dall’esistenza, nel modo più finalizzato ed economico possibile. Secondo Jaspers, nell’intelligenza si possono distinguere diverse funzioni:
- condizioni preliminari (o premesse): i requisiti essenziali per l’espressione dell’intelligenza sono la memoria, il linguaggio, l’integrità delle funzioni sensoriali e psicomotorie;
- patrimonio intellettuale: è il serbatoio delle conoscenze accumulate; a tal proposito, Jaspers ha sottolineato che se ”la scarsità di cognizioni è generalmente un segno di deficienza mentale, al contrario, la ricchezza di cognizioni non è, di per se stessa, un segno di intelligenza”;
- intelligenza propriamente detta: è sostanzialmente la “capacità di giudizio”, su cui può influire una componente affettivo-volitiva, in quanto può dipendere da particolari sollecitazioni e motivazioni.
DISTURBI DELL’INTELLIGENZA
I deficit intellettivi possono essere secondari a:
- cause organiche: derivano da deficit o compromissione dei presupposti anatomo-fisiologici dell’intelligenza;
- cause psicosociali: situazioni di deprivazione affettiva, grave isolamento o istituzionalizzazione con carenza di stimoli possono portare a un deficit delle facoltà intellettive;
- cause psicopatologiche: si tratta di un deficit delle funzioni cognitive che compare in corso di altri disturbi psichiatrici. Nel deficit intellettivo da cause organiche si differenziano:
- ritardo mentale: funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media, causato da una lesione cerebrale ereditaria o secondaria (affezioni pre-, peri- o postnatali); oppure in relazione a gravi affezioni congenite o precoci delle funzioni sensoriali;
- demenza: condizione clinica, caratteristica solitamente dell’età avanzata, in cui si sviluppano deficit cognitivi multipli in seguito a un’affezione, diffusa o localizzata, dell’encefalo; viene intaccata la personalità nella sua globalità e sono compromesse tutte le funzioni psichiche, non solo la memoria e l’intelletto.
IL PENSIERO
Attività operativa della psiche in grado di mettere in ordine i dati informativi, attraverso processi di associazione, correlazione, integrazione, astrazione e simbolizzazione e di permettere la valutazione della realtà e la formulazione di giudizi. Due attività indispensabili al processo del pensiero sono:
- intelligenza: per impostarlo, elaborarlo e raggiungere, in modo efficace ed economico, lo scopo a cui si tende;
- memoria: per riportare allo stato di coscienza gli engrammi associati al nuovo evento, su cui si esplicano i processi ideativi. Tuttavia, come ha sottolineato Bleuler, il pensiero ha anche aspetti energetici, derivanti dalla:
- affettività: “Finalità, contenuti, ritmo e modo del pensare si orientano su interessi, bisogni e aspirazioni momentanei e sono altresì in forte misura influenzati dalle emozioni e dagli stati d’animo predominanti in quel momento, dalla stanchezza, dal grado di presenza a se stessi, e così via”.
DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO
Sono i disturbi dello svolgimento del pensiero.
- Pensiero dissociato (deragliamento): riduzione o perdita dei comuni nessi associativi tra le singole idee, che si può verificare in assenza di alterazione dello stato di coscienza (psicosi schizofreniche) o con disturbo della coscienza (psicosi confusionali o organiche). E’ un pensiero “sconnesso”, “frammentario”, “bizzarro”, in cui le associazioni mentali si susseguono l’una all’altra secondo i principi di contiguità e di somiglianza. Si presenta con diversi livelli di gravità, da un lieve allentamento dei nessi associativi (possibile anche in individui normali, preoccupati, ansiosi o distratti) a un flusso ideico pressoché incomprensibile; in quest’ultima forma, anche definita pensiero incoerente (caratteristico delle psicosi tossiche) si verifica una disgregazione totale del corso del pensiero, e quindi del linguaggio, in frammenti sconnessi, fugaci, accostati tra loro in modo apparentemente casuale, attraverso meccanismi di assonanza o condensazione. Nelle forme più evidenti del disturbo, in particolare nelle psicosi schizofreniche, possono comparire:
- fusioni: concetti originali e insensati risultanti dalla condensazione di due o più idee eterogenee;
- iperinclusioni: inserimento, nel corso del pensiero logico, di un concetto non appropriato o collegato solo marginalmente;
- neologismi: conio di nuove parole, spesso incastro o contaminazione di elementi eterogenei;
- simbolismo personale: il paziente non usa più le parole nel significato comune, bensì con un senso personale, talora difficilmente decodificabile dagli altri;
- criptolalia e criptografia: come conseguenza del simbolismo personale e dei neologismi, il linguaggio e la scrittura possono risultare inintelligibili, fino ad arrivare alla cosiddetta “insalata di parole”.
- Illogicità: è un pensiero che ha perso le caratteristiche di logicità o procede secondo altre logiche di riferimento, non condivise (pensiero paralogico), che non conducono a conclusioni condivisibili e decifrabili. Nel caso del soggetto schizofrenico, si parla anche di pensiero “paleologico”, in base all’ipotesi che questa logica sia filogeneticamente precedente a quella aristotelica.
- Accelerazione del flusso delle idee: i processi associativi sono accelerati, per cui le idee si sovrappongono senza concludersi; si manifesta solitamente con logorrea, frasi incomplete e frammentarie. Può giungere alla cosiddetta “fuga delle idee”, in cui compaiono solo associazioni superficiali guidate da criteri di assonanza e somiglianza, fino a un pensiero apparentemente incoerente, che non viene più guidato dal raggiungimento di una meta, che viene persa di vista e si modifica continuamente.
- Rallentamento del flusso delle idee: il pensiero è faticoso, frenato da esitazioni, pause, monotonia tematica. Nell’inibizione depressiva, l’idea centrale su cui il pensiero si ancora (monoideismo) non si modifica, se non con estrema fatica e grande lentezza, che può giungere all’arresto del flusso associativo, con inibizione del pensiero e blocco dell’eloquio.
- Blocco del pensiero: interruzione del corso delle idee, a cui sottende un probabile arresto del flusso associativo. Il soggetto, nel bel mezzo di un discorso, ammutolisce: il blocco, che avviene solitamente a coscienza lucida e non deve quindi essere confuso con l’interruzione del corso del pensiero da assenza
a) delirio primario: si tratterebbe di un fenomeno primario inderivabile, apparentemente non deducibile da altre esperienze psichiche e quindi incomprensibile per gli altri; b) delirio secondario (o deliroide): fenomeno derivabile da un lato psicologico abnorme (particolare stato affettivo, eventi traumatici intensi, particolari situazioni ambientali, turbe della percezione) e quindi più comprensibile per gli altri. In base al contenuto , si possono differenziare le seguenti tematiche deliranti. a) Deliri di persecuzione: l’ambiente è ostile; il soggetto talora è in grado di identificare i suoi persecutori e le modalità con cui esplicano la loro persecuzione:
- nocumento: essere osteggiato o danneggiato;
- veneficio: essere avvelenato;
- riferimento: riferire ogni avvenimento specificatamente a se stesso;
- influenzamento: essere controllato dall’esterno (furto, inserzione, trasmissione del pensiero);
- rivendicazione o querela: affermazione delirante di un proprio diritto, ritenuto legittimo, fino a intraprendere reiterativamente azioni legali contro gli ipotetici persecutori. b) Deliri depressivi: idee deliranti collegate all’emersione di angosce primitive che si rapportano ai domini della coscienza morale, della salute fisica, del patrimonio, di sé o parti di sé e del mondo esterno:
- colpa o autoaccusa: aver commesso gesti riprovevoli e delitti imperdonabili, per i quali non solo il paziente, ma anche i suoi congiunti o addirittura il mondo intero sarà punito;
- rovina: convinzione di non avere nemmeno più il minimo necessario per il sostentamento di sé e dei propri cari, di essere economicamente rovinati (può esitare nel suicidio “salvifico” o “allargato”);
- nichilistico (o negazione): negazione dell’esistenza di organi o della propria persona oppure di altre persone, cose o del mondo;
- ipocondriaco: essere affetto da particolari malattie, in genere a prognosi infausta e di essere condannato a morte sicura. c) Deliri megalomanici: idee deliranti correlate a una ipervalutazione di sé:
- di grandezza (propriamente detto): convinzione delirante di possedere doti particolari;
- erotomanico: possedere attrattive sessuali o di essere oggetto di investimento affettivo o desiderio sessuale da parte di altra persona, in genere appartenente a un differente livello socio-culturale;
- di potenza: identificazione con personaggi famosi o convinzione assoluta di possedere poteri particolari; una forma particolare è il delirio genealogico (essere discendente di personaggi illustri);
- inventorio: attribuzione a se stesso di scoperte o invenzioni di particolare importanza. d) Altre tematiche deliranti:
- di trasformazione: modificazione sia della realtà circostante sia della propria persona (questa spesso connessa a tematiche di influenzamento);
- palignostico: il paziente non riconosce una figura familiare, credendo che sia stata sostituita da un impostore (sindrome di Capgras, “illusion des sosies”); oppure, viceversa, identifica persone familiari o i propri persecutori in sconosciuti, ritenendo che abbiano intenzionalmente modificato i propri connotati (sindrome di Fregoli);
- mistico: convinzione delirante di essere, esperire o identificarsi nella divinità;
- di gelosia: tematiche deliranti di tradimento da parte del proprio partner.
LA PERCEZIONE
La percezione è la presa di coscienza dei dati sensibili del nostro mondo, dell’ambiente e del proprio corpo, attraverso processi di selezione, codificazione, strutturazione, riconoscimento e attribuzione di significato. L’attività percettiva è parte integrante delle funzioni cognitive, emozionali e comportamentali: origina dalla sensazione, vale a dire la modificazione che l’oggetto imprime agli organi sensoriali, e procede verso la rappresentazione; tuttavia, anche nella sua forma più semplice, richiede una sintesi psicologica complessa: l’uomo, infatti, non percepisce una semplice somma di dati elementari, bensì un insieme già strutturato e provvisto di significato.
DISTURBI DELLA PERCEZIONE
I disturbi della percezione originano da alterazioni organiche o funzionali che interferiscono con il processo percettivo nel suo insieme o in uno qualsiasi dei suoi passaggi.
- Illusione: percezione sensoriale distorta di uno stimolo esterno realmente presente. Queste distorsioni della percezione, che comunque di solito si presentano come qualcosa di estraneo, di abnorme, possono interessare soggetti sia sani sia malati; possono sparire o modificarsi in rapporto all’attenzione e allo stato emotivo da cui derivano.
- Pseudoallucinazione: dispercezione percepita come interna al soggetto, con caratteri di particolare intensità e pervasività; generalmente è di tipo visivo (“immagini a occhi chiusi”) o uditivo (“voci interne, nella testa”). Contrariamente all’allucinazione, quindi, non è proiettata nello spazio esterno: da questo punto di vista può essere considerata come una forma particolare di rappresentazione mentale. Non ha un significato patognomonico, potendo presentarsi sia in condizioni normali sia in un ampio spettro di disturbi psichiatrici, in concomitanza con modificazioni del tono affettivo particolarmente intense e repentine.
- Allucinosi: fenomeni analoghi alle allucinazioni, per i caratteri di fisicità (sono comunque, generalmente, meno strutturate) e di proiezione esterna, ma attivamente criticate dal soggetto. Sono di tipo visivo o uditivo, e, diversamente dalle pseudoallucinazioni, hanno quasi sempre un significato patologico.
- Allucinazione: percezione sensoriale in assenza di oggetto, vissuta con netta rilevanza e precisa localizzazione nello spazio, non criticata dal soggetto; indipendente dal dato di realtà è il valore affettivo e reattivo dell’allucinazione, vale a dire la sua capacità di condizionare lo stato emotivo e il comportamento del soggetto allucinato. Alle allucinazioni sono applicabili, quindi, le stesse caratteristiche fondamentali del delirio, vale a dire: l’assoluta certezza soggettiva, l’impossibilità dell’esperienza, la non influenzabilità e correggibilità, nonché, di solito, il carattere autocentrico (nelle allucinazioni il paziente è protagonista, a differenza delle allucinosi, in cui di solito è spettatore “neutrale”). I fenomeni allucinatori si possono riscontrare, oltre che in tutti i tipi di condizione psicotica, anche nell’ambito di patologie su base organica e possono essere indotti da sostanze esogene di natura tossica.
CLASSIFICAZIONE DELLE ALLUCINAZIONI
Relativamente alla forma , si distinguono:
- allucinazioni semplici o elementari : suoni, rumori, luccichii;
- allucinazioni complesse : oggetti, parole, frasi, persone. Relativamente allo stato del soggetto , le allucinazioni si distinguono in:
- fisiologiche : sonno, dormiveglia, eidetismo;
- patologiche : psicotiche, stati confusionali, uso di sostanze. Relativamente alla modalità di manifestazione , si classificano in: - uditive: possono essere percepite chiaramente o solo come rumori, suoni, fruscii o come altre manifestazioni acustiche (acoasmi) e si distinguono in:
L'AFFETTIVITÀ
L’affettività indirizza e colora la vita psichica e quindi l’esistenza di ogni essere umano; si tratta fondamentalmente di una condizione fisiologica e necessaria dello sviluppo e dei rapporti affettivi intra- e interpersonali. L'affettività da un lato affonda le sue radici nel biologico, dall’altro ha rapporti fondamentali con la strutturazione personologica e con le influenze ambientali; i disturbi dell’affettività compenetrano la vita quotidiana e sono presenti in tutte le malattie mentali; da questo punto di vista, come ha detto Eugen Bleuler, “le influenze affettive giocano nella psicopatologia un tale ruolo dominante che in pratica tutto il resto è puramente accessorio”. Nell’ambito dell’affettività è utile distinguere:
- emozioni : stati rapidi e spesso improvvisi, a grossa carica affettiva, spesso collegati a processi esterni;
- sentimenti : stati dell'Io, "coloriti soggettivi" dei processi psichici, indipendenti da processi esterni;
- umore : disposizione affettiva fondamentale, prolungata, che dà una particolare tonalità all'intera vita psichica (esistono disposizioni costituzionali dell’umore);
- emotività : modalità di espressione esteriore dei propri contenuti affettivi.
DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’
Sharfetter distingue, nell’ambito della patologia dell’affettività, gli elementi singoli dalle sindromi affettive propriamente dette.
A) ELEMENTI SINGOLI
- Labilità affettiva: mutamenti rapidi dell’umore per stimoli non sempre adeguati; i pazienti alternano con frequenza molto ravvicinata affetti di segno diverso o opposto (per esempio, momenti di riso a momenti di pianto), che hanno quasi sempre una durata molto breve.
- Incontinenza affettiva: mancanza di controllo dei sentimenti e delle emozioni, che insorgono in modo improvviso e non controllabile e hanno intensità esasperata.
- Apatia: distacco e indifferenza affettiva, che si accompagnano sovente a una diminuzione/perdita della volontà di agire (abulia); la persona è fredda, insensibile, indifferente, incapace di reagire emotivamente agli eventi, fino ad arrivare alla totale indifferenza alle emozioni.
- Rigidità affettiva: assenza o riduzione della capacità di modulare gli affetti; la persona, pur essendo capace di esperire sentimenti ed emozioni diversi, tende a perseverare nel proprio stato d’animo, al di là della modificazione del contesto (per esempio, rimane triste, benché si succedano situazioni divertenti). Quando lo stato d’animo persiste per un tempo insolitamente lungo, si parla anche di viscosità affettiva.
- Dissociazione affettiva (o paratimia o inadeguatezza affettiva): paradosso della vita affettiva, per cui l’atteggiamento affettivo non corrisponde al contenuto del vissuto, né per tonalità né per intensità; è il caso di colui che, ridendo, afferma di essere disperato.
- Ambivalenza affettiva: esperienza di un antagonismo simultaneo o immediatamente successivo di due sentimenti o intenzioni o realtà contraddittori, positivi e negativi (per esempio, amore e odio); in tal senso, può essere anche un disturbo della volontà, in quanto, nello stesso momento, il soggetto vuole e non vuole.
B) SINDROMI AFFETTIVE
- Depressione: s’intende sempre e comunque una inversione dell’affettività verso il polo negativo; non si tratta assolutamente di un calo quantitativo, anzi molto spesso si assiste a un’esasperazione dell’affettività, che tuttavia è orientata verso la negatività. Dal punto di vista della sua espressività, la depressione può essere evidente, latente o mascherata (da sintomi somatici o cognitivi).
- Mania: è la condizione speculare e opposta alla precedente, vale a dire uno spostamento del tono dell’umore verso il polo positivo, caratterizzato da accelerazione ideativa, sentimenti di potenza e sovrastima di sé (fino a veri e propri deliri megalomanici) e, sul piano del comportamento, da un iperaffaccendamento afinalistico.
- Disforia: si tratta di un sentimento spiacevole, a tonalità negativa, che si associa a irritabilità e, sovente, anche a scarsa capacità di controllo delle emozioni e dei comportamenti; è la condizione affettiva tipica dello stato misto, in cui si verifica la compresenza di sintomi depressivi e maniacali.
L’ANSIA L’ansia è una reazione individuale sgradevole al senso di sproporzione tra ciò che il soggetto deve affrontare e le capacità che ritiene di possedere. L’entità di ciò che si deve affrontare è soggettiva e talvolta quasi impercettibile; i sintomi dell'ansia, caratteristicamente mobili e spesso migranti, comprendono un’accelerazione delle funzioni vitali e si manifestano sul piano sia psicologico sia fisico. L’ansia, da un lato, rappresenta una fisiologica manifestazione emozionale (segnale psicofisico); dall’altro percorre trasversalmente l’intera nosografia psichiatrica. Sintomi psichici Sintomi fisici
- incapacità a rilassarsi
- preoccupazioni
- paura per il futuro
- trasalimenti
- maggior timore per eventi stressogeni
- irritabilità
- iporessia/bulimia
- rituali alimentari
- ritorno mentale sull’evento
- riduzione della memoria
- difficoltà di concentrazione
- disturbi addormentamento/risveglio
- riposo incompleto/agitato
- stanchezza dai risvegli
- incubi
- dolori muscolari
- restless sindrome (giovani)
- contratture/intorpidimenti
- contrattura mandibolare (bruxismo)
- disturbi del ritmo cardiaco
- disturbi del respiro
- dispepsie/nausea/conati
- disfagia (bolo isterico)
- eccesso di psicotropi
- dismenorree
- frigidità/disturbi sessuali
- disturbi della diuresi
- cefalea
- xerostomia
- rossore/pallore
- parestesie
- ronzio auricolare/acufeni Da un punto di vista qualitativo e quantitativo , si possono quindi distinguere:
- ansia normale : attivazione generalizzata delle risorse psicofisiche dell’individuo di fronte a uno stimolo reale, a contenuto potenzialmente pericoloso per l’individuo; si configura come reazione di allarme quando, in relazione a un conflitto intrapsichico, innesca i meccanismi di difesa e di adattamento dell’individuo;
- ansia patologica : attivazione generalizzata delle risorse psicofisiche, quantitativamente e qualitativamente abnorme rispetto allo stimolo e comunque fautrice di una condizione di inibizione o menomazione psicofisica, in quanto corrisponde a una riduzione delle capacità operative della persona. A seconda che l’ansia sia connaturata o meno alla struttura personologica dell’individuo, si distinguono:
- ansia di tratto: espressione caratteristica della “personalità ansiosa”, si configura come tendenza abituale e costante all’apprensione; è generalmente fluttuante e tende a manifestarsi con sintomi psichici;
- ansia di stato: legata a una situazione particolare e specifica attuale, viene percepita come imminente minaccia e si traduce in vari livelli di attivazione e allarme; è generalmente legata a un oggetto e facilmente somatizzata. A seconda del “contenuto” , si possono distinguere:
- ansia libera o fluttuante: apparentemente svincolata da un’idea;
- ansia engrammatica: ancorata a un’idea. DISTURBI D’ANSIA
- Ansia generalizzata: condizione ansiosa meno intensa e più persistente nel tempo; il soggetto vive in maniera continuativa e per un periodo protratto di tempo (alcuni mesi) sentimenti di allarme e di apprensione
IL COMPORTAMENTO
Secondo un’accezione riduzionistica di tipo psicofisiologico, il comportamento può essere inteso come una progressiva acquisizione di riflessi condizionati; secondo un significato più vasto e più complesso, rappresenta invece il modo di essere di un soggetto di fronte a stimoli sia interni sia esterni, configurandosi quindi come manifestazione sincretica della personalità. Si possono distinguere:
- comportamento di previsione: è l’insieme delle manifestazioni di un soggetto, che si realizza in seguito all’analisi progettuale delle possibili evenienze cui può andare incontro;
- comportamento di emergenza: è quello che viene espresso di fronte alla imprevista comparsa di situazioni che possono minacciare l'equilibrio psicofisico del soggetto.
LA VOLONTÀ
E’ la capacità di determinazione e di esecuzione impiegata allo scopo di regolare la conduzione della esistenza e affrontare e risolvere in modo efficace i problemi che si propongono quotidianamente all’uomo.
DISTURBI DELLA VOLONTÀ
- Abulia: inibizione della volontà, incapacità di prendere decisioni.
- Impulsività: azioni improvvise, tumultuose, disinibite ed apparentemente afinalistiche.
LA PSICOMOTRICITÀ
Riguarda i comportamenti motori nelle sue componenti funzionali, cognitive e affettive: in tal senso, permette di stabilire una comunicazione tra mondo esterno e mondo interno.
DISTURBI DELLA PSICOMOTRICITÀ
- Ipercinesia / agitazione: l’aumento della psicomotricità si può esprimere lungo un continuum che va dalla irrequietezza fino all’eccitamento psicomotorio.
- Ipocinesia / acinesia / rallentamento: rallentamento e povertà dei movimenti (ipocinesia) che può giungere all’immobilità (acinesia) e allo stupor. Coinvolge anche la mimica (ipo-amimia) e l'eloquio (fino al mutacismo).
- Arresto psicomotorio: il paziente evidenzia assenza di reazione a qualunque stimolo (stupor), pur essendo vigile, come è possibile dedurre dalla presenza del tono muscolare e dallo sguardo.
- Catalessia o flessibilità cerea: assunzione, solitamente passiva, di posizioni corporee innaturali, anche scomode, mantenute lungo; sono anche definite stereotipie posturali.
- Catatonismo: stato di immobilità con assenza di reazione e con tensione persistente in alcuni gruppi muscolari, spesso evidente nella resistenza ai tentativi di modificarli.
- Stereotipie motorie: frammenti di attività motoria, semplici o complessi, che si ripetono iterativamente e a lungo; è possibile far rientrare fra queste:
- le paracinesie: movimenti simili a quelli coreo-atetosici, da cui si differenziano per la possibilità di individuare talora un valore simbolico;
- le paleocinesie: gesti e movimenti arcaici ripetuti nello stesso modo: paleomimie (dondolare, succhiare, masticare, ecc.) e palilalie-paligrafie (parole o frasi pronunciate o scritte).
- Manierismi: modalità di espressione motoria bizzarre e inadeguate, artificiose ed eccentriche, sono la caricatura di atteggiamenti normali.
- Negativismo: resistenza ferma, motivata da bisogni interni, all’esecuzione di qualsiasi atto richiesto dall'esterno. Si può distinguere un negativismo “passivo” (rifiuto) da uno “attivo” (risposta opposta a quella richiesta).
- Automatismo: esecuzione automatica di qualunque comando o suggerimento (opposto del negativismo). Può consigurarsi come automatismo di imitazione, sotto forma di parole e frasi (ecolalia), scrittura (ecografia) o movimenti (ecoprassia). L’AGGRESSIVITÀ La definizione dell’aggressività è resa difficile soprattutto dalla molteplicità delle sue manifestazioni; con questo vocabolo si è soliti comunque indicare sia la spinta fondamentale del comportamento aggressivo sia un aspetto del carattere. Benché molte delle definizioni operative presenti in letteratura indichino l’aggressività come un comportamento che mira a infliggere un danno, fisico o morale, a un altro individuo, in sé il termine non ha una connotazione specifica, né in senso positivo né negativo, poiché dipende dalle modalità dell’atto aggressivo e dal contesto culturale in cui l’atto si svolge. Il termine violenza, invece, ha in sé una connotazione sempre negativa, indicando in genere un comportamento che ha un intento distruttivo. L’espressione dell’aggressività umana è un fenomeno mutevole, in quanto risente dell’approvazione o della riprovazione sociale e dipende dalle caratteristiche dell’aggressore, dell’aggredito, del contesto, della finalità e della motivazione. I DIVERSI TIPI DI AGGRESSIONE Laplache e Pontalis sottolineano che l’aggressività può assumere “anche modalità diverse dall’azione motoria violenta e distruttrice; non vi è nessuna condotta, negativa (rifiuto di assistenza, per esempio) o positiva, simbolica (ironia, per esempio) o effettivamente eseguita, che non possa funzionare come aggressione”. Secondo Masala, Preti e Petretto, l’aggressività può essere distinta in:
- diretta o indiretta: la prima consiste in una condotta aggressiva rivolta contro uno specifico oggetto senza deviazioni, sostituzioni o intermediari; la seconda, invece, può essere tesa a danneggiare l’immagine sociale di una persona, i suoi oggetti o gli individui con cui intrattiene stretti rapporti, o può esplicarsi mediante condotte moleste e insidiose, esitando in forme di danno psicologico;
- attiva o passiva: l’aggressività attiva trova espressione nel “fare” concretamente qualche cosa contro la vittima, mentre quella passiva, al contrario, si esplica nel “non fare”, quindi attraverso l’omissione, il silenzio, il rifiuto o l’assenza di collaborazione;
- conscia o inconscia: nel primo caso esiste una vera e propria consapevolezza da parte dell’aggressore della propria aggressività; nella modalità inconscia l’origine della condotta aggressiva è da ricercarsi in un’ostilità rimossa o repressa, che si manifesta attraverso dimenticanze, lapsus verbali o atti mancati;
- palese o nascosta: nella forma palese l’aggressore viene facilmente indicato dalla vittima, al contrario di quella nascosta. Feshbach ha distinto, in base alla dimensione motivazionale, tre forme di aggressione, indipendentemente dal tipo di condotta:
- ostile: l’obiettivo è di infliggere un danno all’altro;
- strumentale: lo scopo dell’aggressione non coincide con il danneggiamento dell’altro (aggressività finalizzata);
- espressiva: l’obiettivo è l’espressione di se stessi attraverso l’aggressività (aggressività afinalistica). Classicamente, le modalità aggressive vengono distinte nelle seguenti forme.
- Aggressività verbale: è tipica dell’uomo, che la usa in forme dirette (in cui la valenza aggressiva è più chiaramente percepibile) e indirette (per esempio, il sarcasmo, in un contesto non amichevole); può essere il prodromo di manifestazioni aggressive fisiche, che possono partire sia dall’aggressore sia dalla vittima.
- Aggressività fisica verso persone: viene rivolta verso altri esseri umani e, nei casi estremi, può giungere all’omicidio.
- Aggressività fisica verso cose: viene rivolta verso gli oggetti, che non raramente hanno funzione di sostituto o meta secondaria.
- Aggressività verso di sé (autoaggressività): viene da alcuni considerata la forma più grave del comportamento aggressivo, in quanto scompaiono le funzioni adattativa e difensiva; può andare da forme di autolesionismo al suicidio.
