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La necessità di avere degli strumenti di controllo della spesa sanitaria e l’efficienza dei servizi ha portato le Unità Sanitarie verso una progressiva aziendalizzazione con un passaggio obbligato dalla contabilità finanziaria alla contabilità economico patrimoniale. Il sistema budgetario è un sistema idoneo per programmare e controllare l’attività dell’Azienda Sanitaria dotandola di una gestione efficace ed efficiente, definendo le risorse ed i tempi da impiegare per lo sviluppo delle attività aziendali.
Tipologia: Tesine universitarie
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Marchetti Carla Margherita [matricola 080125] 13-03-
avvalgono di strumenti di finanziamento quali l’uso di proprie risorse economiche e dei contributi sanitari IRAP, oltre alle entrate dirette delle strutture(ticket). Vengono istituiti i dipartimenti. Un dipartimento è una federazione di reparti affini e complementari secondo settore specialistico o specifico bisogno del paziente. Lo scopo è quello di ottimizzare al meglio le risorse strutturali ed umane, migliorando il servizio al cittadino, riducendo i costi. La necessità di avere degli strumenti di controllo della spesa sanitaria e l’efficienza dei servizi ha portato le Unità Sanitarie verso una progressiva aziendalizzazione con un passaggio obbligato dalla contabilità finanziaria alla contabilità economico patrimoniale. Il sistema budgetario è un sistema idoneo per programmare e controllare l’attività dell’Azienda Sanitaria dotandola di una gestione efficace ed efficiente, definendo le risorse ed i tempi da impiegare per lo sviluppo delle attività aziendali. Il budget serve per: programmare attraverso uno strumento formale di pianificazione delle azioni; guida, dirigendo verso modelli virtuosi per il raggiungimento degli obiettivi; controllo, attraverso parametri per il confronto dei risultati ed infine la valutazione dei soggetti coinvolti. La gestione budgetaria si suddivide in quattro parti: l’analisi e la classificazione degli obiettivi, la pianificazione delle attività necessarie per raggiungerli, l’attuazione delle attività ed il controllo dei risultati. La corretta gestione del budget implica che vengano definiti i ”centri di responsabilità” che rispondono dei propri obiettivi e spese. Il sistema di contabilità analitica è progettato per fornire informazioni su costi e ricavi aziendali rispetto a precise unità, dette centro di costo, per valutare le modalità di utilizzo dei fattori di produzione e fornire alla direzione aziendale un quadro conoscitivo utilizzabile come supporto al processo decisionale. Conoscere i processi e la loro programmazione, permette alla direzione aziendale un ottimizzazione dei processi ed il raggiungimento degli obiettivi (efficacia gestionale), inoltre permette di misurare il rapporto tra consumo di risorse ed i risultati ottenuti
(efficienza gestionale).
Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito come detto in precedenza con la legge 833 del 1978 ed i principi fondamentali fin dalla sua origine sono quelli della globalità delle prestazioni, l’universalità dei destinatari e l’uguaglianza del trattamento in tutta l’Italia. Purtroppo l’attenzione posta solamente sulle prestazioni e sulla persona ha portato negli anni ottanta al triplicarsi della spesa sanitaria, con conseguente sforo della spesa programmata dal SSN. Solo in alcune Unità Sanitarie Locali c’è stata una razionalizzazione dei costi e questo ha reso necessario mediante il decreto legislativo 502 del 1992 spingere gli enti ospedalieri verso l’aziendalizzazione. Questo ha portato a una gestione delle risorse in coerenza con i principi essenziali di assistenza, escludendo le prestazioni che non rispondono ai principi ispiratori del SSN e non soddisfano i principi di efficacia ed appropriatezza e non sono sufficientemente economici. Il governo trasferisce fondi e funzioni alle regioni dal Fondo Sanitario Nazionale. Le regioni sono responsabilizzate nell’assegnare le risorse e nel ripianare eventuali deficit. Si passa da USL ad Aziende Sanitarie Locali, autonome dal punto di vista imprenditoriale, finanziate dalle regioni su base della quota capitaria come deciso dallo Stato. Gli ospedali di particolare rilievo diventate aziende sanitarie sono finanziate a prestazione. L’aziendalizzazione ha costretto le aziende sanitarie a dotarsi di strumenti di controllo per consentire la programmazione e il controllo dei costi. E’ fondamentale la misurazione della performance, spostando il controllo delle aziende dalle risorse ai risultati. L’efficacia di una azienda si misura con la capacità di conoscere e controllare le attività specifiche quali i processi ed i risultati. La conoscenza dei processi è fondamentale per definire le modalità di impiego dei fattori
le quote di costo generale delle aziende, ad esempio i costi amministrativi. Nel sistema dei costi aziendali esiste la determinazione dei ricavi relativi ad ogni oggetto. Esistono inoltre distinzioni nei costi necessari in questo sistema di costi e rilevazioni: costi diretti ed indiretti; costi speciali e comuni; costi fissi e variabili; costi reali e figurativi; costi controllabili e non; costi standard ed effettivi. I costi speciali sono diversi dai costi comuni perché nascono quando le risorse vengono impiegate per una specifica attività e non sono riconducibili a più soggetti. I costi variabili cambiano in funzione dei livelli di attività, quelli fissi non sono condizionati dal variare dall’attività produttiva. I costi diretti sono ascrivibili all’attività in oggetto, mentre quelli indiretti si distribuiscono lungo la catena produttiva e vanno suddivisi tra diversi assetti produttivi. I costi reali corrispondono ad un esborso in denaro da parte dell’azienda, invece il costo figurativo copre le prestazioni fornite gratuitamente, ma è importante per avere una panoramica in caso ne venisse meno la gratuità. I costi controllabili possono essere modificati mentre quelli non controllabili sono relativi a fattori produttivi su cui non è possibile incidere sui costi. In ultimo i costi standard corrispondono a parametri di riferimento per confrontare i costi effettivi sostenuti. Nel sistema di contabilità analitica, durante la progettazione è importante definire la modalità di finanziamento ed il tipo costi da adottare. Il sistema con costi diretti puro delega ai centri di costo individuati, la gestione dei costi variabili, i costi fissi vengono considerati costi comuni. C’è un’autonomia delle varie unità produttive che si concentra sui livelli di attività e sui volumi di produzione. C’è un sistema di costi diretti evoluto in cui vengono attribuiti all’unità produttiva tutti i costi fissi e variabili in modo esclusivo, mentre i costi comuni vengono raccolti in centri di costo superiori. Quest’ultimo sistema ha la particolarità di contabilizzare gli scambi interni tra unità produttive, distinguendole in unità di supporto, intermedie e finali. La
responsabilità economica di ogni centro fa sì che venga implementato l’interscambio tra unità interne. Il sistema a costi pieni, risponde a necessità conoscitive generali ed è fondamentale per la programmazione, ma non si può applicare a singole unità produttive e non responsabilizza. E’ utile solo perché evidenzia il costo pieno di ciascuna unità produttiva, questo si riflette a livello di direzione generale e contribuisce all’equilibrio finanziario dell’azienda. Nella contabilità analitica le informazioni economiche vengono accorpate in centri di costo. Questi ultimi vengono identificati dall’azienda cercando di responsabilizzare i dirigenti delle unità produttive sull’utilizzo delle risorse. Generalmente i centri di costo sono rappresentati da una unità operativa semplice o complessa in modo da collegare i risultati economici con l’azione gestionale. Possono anche esistere dei centri di costo che rappresentano dipartimenti, presidi o l’intera azienda.
Lo strumento principale per la valutazione e la programmazione soprattutto a livello monetario di un’azienda è il sistema di budget. Questo è il sistema attraverso cui l’azienda programma gli obiettivi che deve raggiungere, tenendo conto dei centri di responsabilità interni, li traduce in termini economici e questo consente un valutazione oggettiva e puntuale. E’ un sistema complesso che include diversi documenti che compongono il budget finale. Il budget operativo rappresenta i volumi di prestazioni e le produzioni attese riguardo a specifici centri di responsabilità. Esiste poi il budget dei consumi che si concentra sui fattori produttivi, sia acquisti dell’azienda che il risultato di trasferimenti interni. Il budget degli investimenti si riferisce agli investimenti necessari ed il budget finanziario è un consuntivo dei budget precedenti ed evidenzia l’equilibrio finanziario tra entrate ed
e si può ottenere con la delega delle responsabilità e la partecipazione alle decisioni aziendali. Quando si formula il budget è importante coordinare ed equilibrare i diversi centri di responsabilità negoziando risorse ed obiettivi. Il budget ha una funzione integrativa ed organizzativa. Altra funzione del budget è motivare i responsabili a raggiungere una maggiore efficacia ed efficienza. La stesura del piano di budget va condivisa ed è formativa perché istruisce i responsabili sui comportamenti attesi e sugli obiettivi da raggiungere. Tutto questo va condiviso dai parte dei responsabili col singolo lavoratore. Il processo di formazione del budget è iterativo, soggetto a modifiche e revisioni. Si inizia con l’analisi del periodo d’esercizio precedente che serve come base per creare il budget per l’anno corrente. La stesura di quest’ultimo è curata da un comitato di budget, componenti della direzione aziendale. Questo comitato crea le linee guida che vanno approvate dal direttore generale e poi saranno presentate ai diversi centri di responsabilità. Sempre al comitato spetta il coordinamento dei lavori nei vari centri, la preparazione e la negoziazione del budget. Quest’ultima fase di confronto e stesura è fondamentale perché c’è una condivisione di bisogni e conoscenze di chi ha redatto il documento e di chi lo deve approvare. Chi stende il budget è in vantaggio informativo rispetto a chi lo deve approvare. Questo potrebbe creare condizionamenti nei propri superiori e una scelta della misurazione della perfomance favorente l’unità operativa, facendole ottenere risorse in eccesso rispetto alle necessarie.
Il processo di aziendalizzazione ha fatto sì che le Aziende Sanitarie e quelle Ospedaliere ottimizzassero le risorse per fornire servizi adeguati. Il sistema budgetario ha permesso a tutte queste aziende di allinearsi in modo uniforme facilitando il controllo da parte delle regioni. Le aziende sanitarie hanno superato un periodo iniziale di confusione, nel momento di transizione dal modello di contabilità finanziaria e quello economico-patrimoniale, dovuto anche a ritardi del Ministero del Tesoro e della Sanità, nell’approvazione dello schema tipo di bilancio per le aziende sanitarie. In seguito questo schema tipo è stato approvato con un decreto interministeriale del 11-02-2002 rispetto al dlgs 229-1999 che aveva consolidato il sistema aziendale previsto nella riforma precedente del SSN del 1992. Le aziende sanitarie hanno dovuto utilizzare il sistema in uso negli altri enti pubblici ossia la contabilità finanziaria che a volte non coincideva con l’anno solare ma copriva il periodo dal primo luglio al 30 giugno. L’abbandono della competenza di cassa per quella competenza economica (tipica del mondo imprenditoriale) è stato un passaggio difficile. In questa fase è stato fondamentale il ruolo svolto dalla legislatura regionale. E’ stato importante introdurre i concetti di efficacia ed efficienza in ambito sanitario visto che già dalla istituzione del SSN con la legge n. 833 del 1978 si era visto che i costi del sistema sanitario erano eccessivi, dopo l’abbandono del sistema assicurativo mutualistico preesistente. Il sistema budgetario è stato fondamentale per la presa di coscienza responsabile da parte dei direttori e dei centri di responsabilità nell’utilizzo di risorse economiche pubbliche. Questi hanno dovuto rendersi conto del potere e della responsabilità che derivavano dai ruoli istituzionali di cui erano investiti. Grazie al controllo di gestione previsto da questo sistema è stato possibile avere maggior trasparenza riguardo alla complessa gestione delle aziende sanitarie, questo allo scopo di
Primicerio Bruno, “il Servizio Sanitario Nazionale: struttura, organizzazione e modelli gestionali.” Roma, Edizioni Luigi Pozzi 2004. “Il diritto sanitario moderno”, anno LVI, n. 4, ottobre-dicembre 2008, Roma, edizioni Luigi Pozzi.
