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Iperplasia prostatica-IPB
[Cenni anatomici]→ vedi ripasso di anatomia; in breve organo impari mediano che hanno solo gli uomini, posto sotto la vescica, produce parte del liquido seminale.
Incidenza: 46% uomini tra i 50-60 anni; 69% tra 60-70; 78% di quelli >70 anni; 82% di quelli con un’età superiore a 80.
Patogenesi: è multifattoriale. Incidono infatti fattori ereditari, età, processi infiammatori e immunitari, controllo ormonale, fattori di crescita, alterazione della proliferazione cellulare o apoptosi, innervazione adrenergica della prostata (di tipo simpatico, ipertono della muscolatura liscia).
Storia naturale: l’evoluzione di solito prevede una fase precoce (esordio intorno ai 30 anni) in cui si ha lo squilibrio dei fattori di crescita (DHT, diidrotestosterone, metabolita attivo del testosterone che viene prodotto dalla prostata e che svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo dei caratteri primari maschili). In questo caso sono in atto fenomeni intraprostatici. Questo squilibrio porta ad una fase intermedia (di norma intorno ai 50 anni) in cui si osserva un primo aumento delle dimensioni della prostata. Infine si ha la fase clinica dove si assistono fenomeni sistemici ed un ulteriore crescita della prostata. Si ha una modifica dello stato endocrino (DHT ed estrogeni), questo squilibrio (maggior quantità di testosterone) stimola la proliferazione cellulare.
Fisiopatologia: di tipo STATICO (ostruzione meccanica dei noduli di iperplasia); o DINAMICO (azione dei recettori alfa 1 adrenergici, muscolatura liscia)
Quadro clinico
L’entità della sintomatologia disurica è indipendente dalle dimensioni della prostata.
Disturbi di tipo ostruttivo: mitto ipovalido (getto debole), difficoltà ad iniziare la minzione, minzione prolungata, mitto intermittente, gocciolamento post-minzionale, sensazione di svuotamento incompleto.
Disturbi irritativi (o della fase di riempimento): pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, stranguria, urge-incontinence.
Sintomi aspecifici: prostatiti, neoplasia prostatica, instabilità o ipocontrattilità del detrusore, invecchiamento vescicale.
LUTS: lower urinary tracts symptoms
Complicanze della IPB: ritenzione urinaria, idronefrosi ed insufficienza renale, reflusso vescico-ureterale, infezioni urinarie, diverticoli vescicali (i diverticoli sono estroflessioni terminanti a fondo cieco che causano ristagno di materiali organici e di conseguenza a processi infiammatori), calcolosi vescicale, ematuria, iscuria paradossa.
Diagnosi
Esplorazione rettale: i parametri che possono essere valutati sono il volume (diametro antero-posteriore, trasverso e longitudinale), la consistenza (se parenchimatosa è normale; se è dura o lignea si sospetta un cancro; se è soffice una prostatite), la mobilità (l’immobilismo della ghiandola suggerisce neoplasia) e limiti anatomici (limiti laterali e craniali, le vescicole seminali di norma non sono palpabili).
Ecografia prostatica: transrettale (permette la valutazione dei diametri prostatici per indicazioni terapeutiche e la valutazione morfologica per una precisa diagnosi differenziale) o sovrapubica (permette la valutazione vescicale, ovvero la presenza di diverticoli o calcoli, e la valutazione del residuo post-minzionale).
PSA (antigene prostatico specifico): è un marker organo specifico (prodotto solo dalla prostata) ma non tumore specifico. Infatti le cause di un suo aumento sono svariate (prostatiti, età, iperplasia…). Può anche diminuire (antiandrogeni -farmaci che bloccano la crescita di tumori- e finasteride -farmaco inibitore delle 5 alfa- reduttasi III che trasformano il testosterone nella loro forma attiva DHT-). Il PSA è un enzima con funzione di proteasi serinica (provoca liquefazione del liquido seminale per aumentare la motilità degli spermatozoi). I valori normali sono 0-4 ng/ml.
Uroflussimetria: permette una valutazione oggettiva del grado di ostruzione. Consiste nell'urinare in un apparecchio, il flussometro, che permette di registrare il flusso minzionale con una trasposizione su carta. Si misura dunque il flusso in ml/sec ed il tempo di minzione e si riportano su un grafico. Una situazione normale si ha quando il flusso è maggiore a 15 ml/sec ed il tempo di minzione è minore di 20 secondi (si arriva subito al picco e si torna velocemente allo 0). L’ostruzione è certa con valori inferiori a 8 ml/sec, incerta tra 8-15 ml/sec. Con valori inferiori a 12 ml/sec è probabile che si dovrà effettuare un intervento chirurgico risolutivo.
Inoltre è buona norma effettuare l’anamnesi. Le diagnosi strumentali includono: ecografia, valutazione urodinamica (flussimetria, o doppler flussimetria, basato su ultrasuoni che permettono di calcolare quantità e velocità del sangue che circola in
maggiori di 40 ml con sintomi severi o moderati. Essi rallentano la progressione dell’IPB. Svolgono un’azione proapoptoica sulle cellule epiteliali del tessuto prostatico. Gli effetti avversi includono: riduzione della libido, disfunzione erettile, eiaculazione retrograda (liquido seminale risale nella vescica urinaria), riduzione del volume eiaculato, ginecomastia. antimuscarinici: per eccellenza sono l'atropina e la scopolamina; entrambi presentano lo stesso meccanismo d'azione: ovvero si legano perfettamente al recettore muscarinico (regettore transmembrana accoppiato alle proteine G, il suo ligando naturale è l’acetilcolina) senza indurne una modificazione strutturale, pertanto il recettore, di conseguenza la cascata trasduzionale, non si attiva. fitoterapici: piante, funghi, licheni dalle proprietà terapeutiche la cui più usata è la pianta serenoa repens. Essi hanno un effetto antiinfiammatorio, antiandrogenico o estrogenico; riducono i livelli di SHBG 8globuline leganti agli ormoni sessuali); inibiscono fattori di crescita, enzimi e recettori; neutralizzano i radicali liberi dell’ossigeno. Tuttavia non sono raccomandati dalle linee guida. farmaci in associazione: alfa-litici+ inibitori delle 5-alfa-riduttasi oppure alfa-litici+ antimuscarinici PDE-5-inibitori: Le fosfodiesterasi PDE5 sono presenti nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene, sono degli enzimi deputati all'idrolisi del cGMP (guanosina monofosfato ciclico), il quale determina il rilassamento della muscolatura liscia, quindi la tumescenza peniena e dunque l'erezione. Gli inibitori producono un miglioamento dei sintomi e dell’IPSS score. Sono usati anche per il trattamento della disfunzione erettile. Gli effetti collaterali sono: ipotensione, cefalea, mialgia, tendiniti, priapismo. (poche probabiità). Sono specialmente controindicati nel caso il paziente assuma farmaci ipotensivanti, abbia avuto da poco un infarto del miocardio acuto (IMA), abbia insufficienza epatica o renale o assuma doxazosina o terasozina (degli alfa-litici).
In genere si danno prima gli alfa-litici, se non risolvono vengono associati agli inibitori 5-alfa-riduttasi. Se non risolvono si procede con l’intervento chirurgico.
Terapia chirurgica
Indicazioni per il trattamento chirurgico: ritenzione urinaria, catetere a dimora (mantenuto in sito per 2-3 mesi), infezioni urinarie ricorrenti, ematuria ricorrente, elevato residuo post-minzionale, calcolosi vescicale e soprattutto compromissione della qualità della vita.
Controindicazioni: prostata con peso maggiore di 50-60 g, artropatie coxo (a carico dell’anca)-femorali, grossi calcoli vescicali (più di 4 cm), diverticoli vescicali, deficit della coagulazione
Effetti collaterali: eiaculazione retrograda (più dell’80% dei casi), stenosi uretrale o del collo vescicale, sindrome di TURP (sindrome dovuta al riassorbimento del liquido di lavaggio che comporta confusione, nausea, vomito, disturbi nervosi ed instabilità circolatoria)
TURP: resezione transuretrale della prostata; è il nome dell’intervento chirurgico ed è di tipo endoscopico. È indicato per IPB di media entità. È possibile il trattamento contestuale di piccoli calcoli vescicali dal diametro massimo di 2.5 cm. Seguono in genere 2-3 giorni di ospedalizzazione. Si effettua un’incisione mono- o bilaterale al colo dell’utero o al veromontanus (collicolo seminale)
Per prostate più grandi in passato si effettuava l’ATV (adenomectomia prostatica transvescicale, ovvero rimozione di un adenoma, porzione della prostata centrale che si è ingrossata, è a cielo aperto). Oggi si effettua l’HoLEP.
HoLEP: enucleazione prostatica mediante laser ad olmio. Il laser ad olmio è un energia luminosa che possiede una frequenza tale da poter tagliare il tessuto con traumatismi minimi e sanguinamento pressochè assente. Grazie ad esso è possibile un enucleazione completa dell’adenoma e con un sanguinamento trascurabile rispetto a ATV o TURP. Un altro vantaggio è che dopo l’HoLEP diminuiscono i tempi di mantenimento del catetere (1-2 giorni contro i 4-5). Si ha quindi una degenza più veloce e una convalescenza minore al prezzo di un intervento lievemente più lungo.
