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ANAMNESE DO PACIENTE
SINAIS VITAIS
I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg); II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm); III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).
ECTOSCOPIA
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..; C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente; D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral; F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos; G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo; H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica; I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.; J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação; K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia:
o Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares; o Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade; o Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;
A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.; B. Deformidades grosseiras; C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.; D. Edema e enfisema subcutâneo; E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.;
EXAME DA CABEÇA
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações; B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações; C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade; D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade; F. Orelha e pavilhão auricular; G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula;
EXAME DO PESCOÇO
Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores
EXAME DAS MAMAS
- Homens - presença ou ausência de ginecomastia
- Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola.
EXAME DOS APARELHOS
(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
- Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco);
- Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos pericárdicos;
(3) EXAME DO ABDOME
- Inspeção:
- Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta;
- Palpação:
- Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos;
- Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos;
- Percussão:
- Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito;
- Ausculta:
- Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;
(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS
- Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias.
(5) REGIÃO LOMBAR
- Inspeção:
- Abaulamentos, sinais de inflamação
- Palpação:
- Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
- Percussão:
- Dor à punho-percussão
(6) COLUNA VERTEBRAL
- Inspeção:
- Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;
- Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose;
- Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral;
- Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
- Palpação:
- Pontos dolorosos à palpação e percussão;
(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO
- Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii);
(8) GENITAIS EXTERNOS
- Masculino:
- Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas;
- Feminino:
- Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais;
(9) SISTEMA NERVOSO
- Estado mental, fascies e atitudes;
- Escala de Glasgow:
ABERTURA
OCULAR
MELHOR RESPOSTA
VERBAL
MELHOR RESPOSTA MOTORA
6 Ao comando verbal
5 Orientada Localiza o estímulo
4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal
3 Ao comando verbal Inapropriada Flexão anormal (Descerebração)
2 À dor Incompreensível Extensão (Descorticação)
1 Sem resposta Sem resposta
À
Dor
Sem resposta
- Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de Brudznski, de Lhermitte;
- Exame dos pares cranianos:
- Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia;
- Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação);
- Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;
- Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face);
- Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral);
- Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber;
