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ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE
1 - Identificação Nome ______________________________________________________________________ Idade: _____________ Data de Nascimento: //__ Qual sexo foi atribuído no seu nascimento? ( ) masculino ( ) feminino É filho: ( ) natural ( ) adotivo Endereço:
Bairro:_________________________ Cidade: __________________ CEP:_______________ Telefone Fixo:______________ Celular: _____________ Instagram: @__________________ Local de trabalho do pai:
Local de trabalho do mãe:
Nome do responsável que trouxe para o atendimento:
Grau de parentesco:____________________________ Data nasc:/ /___ Idade:_______ Naturalidade:____________ Profissão: _______________________________ Quem o encaminhou ao atendimento __________________ Por que?: _______________
2 – Dados da Escola Série: __________do____grau. Estuda no período: ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) integral Nome da escola:
Endereço da escola:
Telefones: __________________________________________________________________ ( ) Particular ( ) Militar ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Abrigo ( ) Outro: ___________________________________________________________________ 3 - Disponibilidade de horários Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos: Dia da semana 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira Manhã Tarde OBS.: ______________________________________________________________________
Você é casado ou possui um cônjuge? ( ) Sim ( ) Não Nome do cônjuge: ____________________________________________________________ Idade do cônjuge: ____________________________________________________________ Naturalidade do cônjuge: ______________________________________________________ Escolaridade do cônjuge:
Profissão do cônjuge: _________________________________________________________ Observações: ________________________________________________________________ Possui filhos? ( ) Sim ( ) Não Em caso afirmativo, informe o nome dos filhos e enteados, a idade de cada um deles, caso tenha mais de um filho, a escolaridade, profissão, estado civil e também indique se algum deles reside com você. Por fim, faça alguma observação que julgar relevante.
Há outras pessoas que moravam ou moram com a família? ( ) Sim ( ) Não Quem?
5 - Dados sobre a família Algum dos filhos é adotivo? Qual?
Algum filho mora com outras pessoas? ( ) sim Por quê?_________________________________________________ ( ) não Houve algum aborto? ( ) Não ( ) Sim Se sim: ( ) natural ( ) provocado Já faleceu algum filho? ( ) Não ( ) Sim: Quando? ________ Com qual idade? ______ Causa:______________________________________________________________________ Qual a idade do paciente na ocasião: ________________ Quem mora na casa? ( ) pai ( ) mãe ( ) avô ( ) avó ( ) tios ( ) outros: Quem? ________________________
Qual o grau de escolaridade do pai?
Qual o grau de escolaridade da mãe?
Estudam atualmente? Quem? Por quê?
6 - Hábitos: Assistem TV: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca Jogos/Games Virtuais: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca Lêem livros: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca Ouvem músicas: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( Frequentar clube, pesca, et ( ) não ( ) sim Quais?______________________________________________________ Há portadores de sofrimento mental? ( ) não ( ) sim Quem?______________________________________________________ Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( ) não ( ) sim Quem?______________________________________________________ Há ou já houve agressões na família? ( ) não ( ) sim Quem?______________________________________________________ Houve alguma tentativa de homicídio na família? ( ) não ( ) sim Quem?______________________________________________________ Há alguém viciado na família? ( Inclua lícitas: álcool e ilícitas : maconha, cocaína, crack etc. ) ( ) não ( ) sim Quem?______________________________________________________ Tipo de droga: _______________________________________________ Há projetos/planos da família? Quais?
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A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?
Na época de gestação existiu algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez? ( ) sim: Qual: __________________________________________________________ ( ) não O pai estava presente?
O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não
Teve icterícia? ( ) sim ( ) não Observações sobre o parto:
Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):
E o pai?
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
Como foi a amamentação?
Pegou rápido o peito? ( ) sim ( ) não Por quê? ______________________ Sugou bem? ( ) sim ( ) não Por quê? ______________________
Em que horários costuma dormir?
Desenvolvimento psicomotor e linguagem Em quanto meses: Sustentou a cabeça? ____________ ( meses ) Sentou? ______________________ ( meses ) Engatinhou?___________________ ( meses ) Andou?_______________________ ( meses ) Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? ( ) sim ( ) não Alguém ensinou-a a andar? ( ) sim: Quem?________________ ( ) não Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) sim: Porquê ?________________ ( ) não Quando falou as primeiras palavras?
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava? ( ) sim: Quem conversava?____________________ ( ) não Quanto à lateralidade é: ( ) destra ( ) canhota ( ) ambidestra
Comportamentos e hábitos Roe unhas? ( ) sim Desde ___________________ Razões ________________________________ ( ) não Morde os lábios? ( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________ ( ) não Puxa os cabelos? ( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________ ( ) não Tem algum tique? ( ) sim Desde ___________________ Razões _________________________________ ( ) não Costuma frequentar a casa dos amigos? ( ) sim ( ) não Recebe amigos em casa? ( ) sim ( ) não Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais?
Sexualidade Tem curiosidade sexual? ( ) sim
Escola Quando começou a frequentar a escola?
Gosta da(s) professora(s)? _____________________________________________________
Tem dificuldade em alguma matéria? ( ) sim Qual: ________________ ( ) não Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( ) sim Por quê? : ________________ ( ) não Foi reprovado alguma vez? ( ) sim Quando?: ________________ Por que? : ____________________ ( ) não Mudou de escola? ( ) sim Em qual série? : ________________ ( ) não Como os seus pais reagem quando você tira notas baixas? ( ) Pedem para você estudar mais. ( ) Ficam bravos ( ) Você não mostra as suas notas baixas ( ) Eles não se interessam pelas sua notas
Alguém auxilia a criança nos estudos? ( ) sim Quem?: ________________ ( ) não Saúde A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim Qual?: ________________ ( ) não Toma ou tomou algum medicamento? ( ) sim Qual?: ________________ Há quanto tempo? : ________________ ( ) não Que doenças teve na infância?
Sofreu algum acidente? ( ) sim Qual?: ________________ Como foi? _________________________ ( ) não Enxerga bem? ( ) sim ( ) não Ouve bem? ( ) sim ( ) não Fala errado? ( ) sim Quais erros? ________________________ ( ) não
( ) sim ( ) não Sofreu desmaios? ( ) sim Quando?_____________________________________________________ ( ) não Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?
Algum outro tipo de acidente? Quando? Descreva.
Observações que o você ( o/a informante ) desejar fazer:
( Local / Data ) Nome do informante:
_____________________________________
Nome do Profissional Carimbo
