ANAMNESE APRENDA RÁPIDO, Resumos de Semiologia

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APOSTILA DE

PROPEDÊUTICA

Edição 2 – Anamnese, Exame Clínico e

Promoção a Saúde

Extensão Médica Acadêmica da FMUSP

APOSTILA DE PROPEDÊUTICA

Realização:

Apoio:

APOSTILA DE PROPEDÊUTICA

Revisores

Dra. Carla Romagnolli

Médica discutidora da Extensão Médica Acadêmica Ex-diretora da Extensão Médica Acadêmica (2004/2005)

Professora de Propedêutica Clínica – Hospital Universitário da USP

Formada pela 91ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Christian Valle Morinaga

Médico discutidor da Extensão Médica Acadêmica

Fundador da Extensão Médica Acadêmica

Médico Assistente da Clínica Geral do Hospital da Clínicas Formado pela 86ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Pedro Kallas Curiati

Médico Discutidor da Extensão Médica Acadêmica

Ex-diretor da Extensão Médica Acadêmica (2006/2007)

Formado pela 93ª turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Vitor Ribeiro Paes Médico Discutidor da Extensão Médica Acadêmica

Ex-diretor da Extensão Médica Acadêmica (2008/2009)

Formado pela 95ª turma da Faculdade de Medicina da USP

APOSTILA DE PROPEDÊUTICA

• Autores Sumário
• Revisores
• Apresentação
• Anamnese
  • 1 – Anamnese de primeira consulta
    • 1.1 – Identificação (ID)
    • 1.2 – Fonte e Confiabilidade (FC)
    • 1.3 – Queixa e Duração (QD)...............................................................................
    • 1.4 – História da Moléstia Atual (HMA)
    • 1.5 – Antecedentes Pessoais (AP)
    • 1.6 – Hábitos e Vícios (HV)
    • 1.7 – Antecedentes Familiares (AF)
    • 1.8 – Histórico Familiar e Social (HFS ou HS)..................................................
    • 1.9 – Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA)
    • 1.10 – Hipóteses Diagnósticas (HD)
    • 1.11 – Conduta (CD)
    • 1.12 – Assinatura
  • 2 – Anamnese de consulta de retorno
    • 2.1 – Diagnósticos Prévios
    • 2.2 – Medicamentos em Uso (MU)
    • 2.3 – Evolução
    • 2.4 – Exames Complementares
• Exame Clínico
  • 3 – Exame Clínico Geral
    • 3.1 - Exame clínico geral qualitativo
    • 3.2 - Exame clínico geral quantitativo
  • 4 - Cabeça e Pescoço
  • 5 - Pulmonar................................................................................................................
    • 5.1 – Anatomia:
    • 5.2 – Inspeção
    • 5.3 – Palpação:
    • 5.4 – Percussão APOSTILA DE PROPEDÊUTICA
    • 5.5 – Ausculta
  • 6 – Cardíaco
    • 6.1 – Anatomia e Fisiologia
    • 6.2 - Inspeção
    • 6.3 – Palpação
    • 6.4 – Ausculta
  • 7 - Abdominal
    • 7.1 – Divisões
    • 7.2 – Inspeção
    • 7.3 – Ausculta
    • 7.4 – Percussão
    • 7.5 – Palpação
  • 8 - Vascular
    • 8.1 - Inspeção
    • 8.2 - Palpação
• Check-List do Exame Físico...........................................................................................
• Promoção da Saúde
  • 9 – Anamnese Com Enfoque Preventivo
    • 9.1 – Identificação (ID)
    • 9.2 – Antecedentes Pessoais (AP)
    • 9.4 – Hábitos e Vícios (HV)
    • 9.5 – Antecedentes Familiares (AF)
    • 9.6 – Histórico Social (HS)
    • 9.7 – Conduta (CD)
  • 10 – Comportamentos de Risco e Aconselhamento
    • 10.1 – Tabagismo
    • 10.2 – Abuso de Bebida Alcoólica
    • 10.3 – Risco de Doenças Transmissíveis
    • 10.4 – Atividade Física
    • 10.5 – Alimentação
  • 11. Profilaxia
  • 12. Mudança de Hábitos e Comportamentos
  • 12.1 – Pré-Contemplação APOSTILA DE PROPEDÊUTICA
  • 12.2 – Contemplação
  • 12.3 – Preparação
  • 12.4 – Ação
  • 12.5 – Manutenção/Recaída
• Bibliografia e Referências
• Agradecimentos – Palavra da Presidente........................................................................

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Apresentação

Olá calouros da turma 104! Sejam muito bem-vindos à nossa querida casa e, principalmente, recebam nossos mais sinceros Parabéns pela conquista tão suada e, com certeza, merecida!

A ideia de escrevermos uma apostila com todo o conteúdo ministrado ao longo do ano durante as reuniões de panela para vocês é bastante antiga. Depois do esforço de alguns diretores e médicos discutidores, lançamos nossa primeira edição com etapas do exame clínico no ano passado! Nesse ano, estamos lançando nossa segunda edição, ampliando o conteúdo, de forma que agora a apostila conta com o exame clínico, a anamnese e a teoria de promoção a saúde!

O objetivo de escrevê-la sempre foi o de ajudar vocês a fixarem melhor o conhecimento, a orientarem-se melhor e ganharem mais confiança ou até mesmo dar aquele help em momentos de desespero.

Desde nosso surgimento, em 1998 pelas mãos do Dr. Christian Valle Morinaga, sempre procuramos colaborar com a formação de melhores profissionais e desenvolver um atendimento mais humanizado. Esperamos que essa apostila seja mais um instrumento facilitador desse objetivo.

Essa segunda edição consta da teoria de anamnese e de exame clínico. Ela atende, especificamente e de uma maneira fácil e sucinta, todo o conhecimento sobre como tirar a história de um paciente e realizar o exame clínico (ou exame físico) que um aluno de primeiro e segundo ano da graduação de medicina precisa desenvolver para realizar os atendimentos. Dessa forma, todos os conteúdos abordados aqui são referentes ao básico (podendo ser aprofundados ao longo das reuniões de panela e aulas da graduação).

Além disso, acrescentamos a teoria da Consulta com Enfoque em Promoção de Saúde, um tipo de consulta bastante comum no cotidiano do EMA e muito importante para qualquer bom médico hoje em dia.

Foram vários dias escrevendo e pesquisando as mais diversas fontes bibliográficas para poder possibilitar para vocês, calouros, uma apostila de qualidade. Desenvolvida pelo Departamento de Didática do EMA, ela é um material de distribuição gratuita e que pode ser acessada virtualmente no site do projeto.

Desejamos a todos vocês um ótimo estudo e uma leitura proveitosa!

E, mais uma vez, Parabéns pela conquista!

Atenciosamente,

Diretoria 2015/2016 da Extensão Médica Acadêmica Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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1.2 – Fonte e Confiabilidade (FC)

É importante deixar registrado no prontuário quem é a fonte das informações que você está coletando, se é o próprio paciente ou um acompanhante, assim como registrar o grau de confiabilidade do informante: há casos em que o paciente pode se confundir ou entrar em contradição com as informações cedidas por ele mesmo ou o acompanhante que nos relata não conhece verdadeiramente a história do paciente, por exemplo.

1.3 – Queixa e Duração (QD)

A queixa e a duração devem ser breves, contidas em uma só frase. Nesse tópico, não é necessário utilizar o jargão médico: a queixa do paciente pode ser anotada com as mesmas palavras ditas por ele (exemplo: dor de cabeça há 8 dias). Além disso, você deve pedir ao paciente que apresenta várias queixas, que eleja qual delas é a principal, qual mais o incomoda ou mais o preocupa, de modo que exista apenas uma ou, no máximo, duas queixas registradas. Não se preocupe! Não estamos ignorando as outras queixas! Elas serão abordadas em um outro tópico mais adiante. Apenas é necessário elencar para que possamos priorizar o tratamento, uma vez que é bastante difícil abordar vários problemas de uma só vez (difícil tanto para o médico quanto para o paciente).

1.4 – História da Moléstia Atual (HMA)

Na história da moléstia atual, é importante caracterizar a queixa do paciente (agora com termos técnicos sempre que possível), usando a técnica hipotético-dedutiva. Observe a coordenação cronológica dos eventos que o paciente relata. Deixe claro a importância dos sintomas e a relação causa-efeito. Em alguns casos, também é importante perguntar e registrar o que o paciente não sente, pois permite descartar algumas doenças (exemplo: paciente nega febre, náusea e vômito; na ausência de febre, um quadro infeccioso se torna menos provável, porém não necessariamente impossível). Como a queixa de dor em algum local do corpo é uma das principais causas que levam as pessoas a buscarem atendimento médico, aprofundaremos um pouco mais em como tal queixa deve ser abordada. Para a investigação mais detalhada de dor, procure abordar os aspectos:

 Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica);  Localização;  Há quanto tempo (apesar de já constar no QD, neste momento você pode detalhar melhor, estabelecer melhor a cronologia da queixa);  Intensidade (escala de 0 a 10, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior dor que possa existir);  Frequência;  Duração;  Irradiação;  Fator desencadeante (exemplo: quando se movimenta);  Fator de melhora (exemplo: alguma posição ou uso de determinada medicação);  Fator de piora (exemplo: alguma posição, algum tipo de alimento);  Sintomas associados (exemplo: sudorese, náuseas);

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 Evolução (piora ou melhora desde o início)

Procure elaborar um texto em forma de narrativa, evitando o uso de tópicos. Outras coisas a serem evitadas: repetir termos (“paciente refere”), induzir respostas (ao invés de perguntar: “você não teve febre, teve?”, faça perguntas abertas: “você teve febre?”), descrever roteiros médicos (“passou pelo hospital X, Y…”), assumir postura de escriba. Registre o essencial.

1.5 – Antecedentes Pessoais (AP)

Nesse momento da história clínica, devemos obter uma visão geral do paciente, o que pode nos auxiliar no diagnóstico de doenças e na elaboração de estratégias terapêuticas. Deve-se, portanto, perguntar ao paciente:

1. Se apresenta doenças crônicas , pesquisando ativamente as mais prevalentes, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, asma/bronquite. É importante saber se o paciente já teve alguma neoplasia ou evento cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, etc). Não se esqueça de perguntar há quanto tempo o paciente foi diagnosticado com a doença. Lembre-se que o paciente pode são saber, por exemplo, o que é hipertensão, então procure usar expressões mais comuns no cotidiano como pressão alta;
2. Se realizou cirurgias ou teve internações hospitalares prévias, registrando os motivos e quando aconteceram;
3. Se possui alergias em geral, ou especificamente a algum medicamento ou alimento;
4. Sobre seu histórico psiquiátrico, diagnósticos prévios de ansiedade, depressão ou outros transtornos;
5. Sobre seu histórico de vacinação , atentando-se para vacinas contra hepatite B, tétano e difteria, entre outras e, mais especificamente para idosos, gripe e pneumonia;
6. Sobre seu histórico obstétrico , no caso de paciente do sexo feminino, perguntando sobre gestações, partos, abortos, se faz uso de métodos contraceptivos, se realiza regularmente papanicolau e mamografia. Pergunte ainda sobre o antecedente ginecológico como a idade da menarca (data da primeira menstruação), coitarca (data da primeira relação sexual), data da última mesntruação (DUM) e menopausa (data da última menstruação quando essa ocorreu há mais de um ano);
7. Medicamentos em uso: questionamos se o paciente faz uso de algum medicamento. Se positivo, registramos qual o motivo, há quanto tempo faz uso, a dose e em que momentos do dia.

1.6 – Hábitos e Vícios (HV)

Questionamos o paciente sobre tabagismo (nunca fumou; ex-fumante, parou há quanto tempo; fumante passivo; fumante ativo). Em pacientes tabagistas ou ex- tabagistas é importante registrar a carga tabágica, obtida a partir da multiplicação da quantidade de maços fumados por dia pelo número de anos de tabagismo (exemplo: a

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fadiga, febre, alteração de apetite, alteração de memória, variações do humor, como tristeza frequente, ansiedade. Para rastrear depressão, pergunta-se se o paciente sente-se triste a maior parte do tempo nas últimas duas semanas ou mais e se o paciente perdeu interesse em atividades que antes lhe eram prazerosas, o que é chamado de anedonia. Pode ser conveniente questionar se tem pensado em suicídio e se já chegou a fazer algum planejamento; 2) Dermatológico (pele, unhas, cabelos): erupções, nódulos, feridas, prurido (coceira), ressecamento, alterações em cabelos ou unhas; mudanças de tamanho ou cor de verrugas e manchas; 3) Cabeça: cefaleia (dor de cabeça), alteração na acuidade visual, uso de óculos/lentes de contato, presença de pontos, luzes piscantes, histórico de glaucoma, catarata, alteração na acuidade auditiva, presença de zumbido, vertigem, otalgia (dor no ouvido), uso de aparelho auditivo, alterações de paladar, congestão nasal frequente, dor de garganta frequente; 4) Mamas: Nódulos, dor ou desconforto; presença de secreção mamilar; 5) Respiratório: frequência de tosse, escarro (cor, quantidade), hemoptise (presença de sangue vivo ao tossir), hemoptoico (sangue misturado como o escarro), dispneia (dificuldade para respirar), chiado no peito; 6) Cardiovascular: dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia (dispneia em decúbito horizontal, ou seja, ao deitar-se), dispneia paroxística noturna (paciente costuma dizer que acorda com a sensação de estar se sufocando); 7) Gastrointestinal: dificuldade de deglutição, pirose (dor em queimação em região retroesternal), frequência da defecação, cor e volume das fezes, dor a defecação, sangramento retal ou fezes escuras, hemorroidas, constipação, diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva; 8) Urinário: frequência de diurese, poliúria (excesso de vezes que o paciente urina), nictúria (acordar a noite para urinar), urgência, queimação ou dor durante a micção (disúria), hematúria (presença de sangue na urina), infecções urinárias, dor lombar ou renal, cálculos renais, cálculo ureteral, dor suprapúbica, incontinência, nos homens, redução do calibre ou força do jato urinário, hesitação ou eliminação involuntária de pequena quantidade de urina; 9) Genital: Hábitos, interesse, função e satisfação sexuais a. Homens: hérnias, secreções ou feridas no pênis, dor ou massas testiculares, dor ou edema de bolsa escrotal; b. Mulheres: dismenorreia; TPM; sangramento pós-menopausa, dispareunia (dor à relação sexual). Secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos; 10) Musculoesquelético: dor muscular ou articular, dor nas costas. Caso presentes, descrever a localização das articulações ou músculos acometidos, presença de edema, eritema (vermelhidão), dor, sensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitação de movimentos ou das atividades; ver cronologia dos sintomas (exemplo: manhã ou noite), duração e histórias de trauma. Cervicalgia ou lombalgia; 11) Membros/Vascular periférico: dor muscular aos esforços, com melhora ao repouso (claudicação intermitente - diferenciar de dor neurogênica), veias varicosas, edema em panturrilhas, pernas ou pés, alterações de cor nas pontas dos dedos ou artelhos durante tempo frio, edema com rubor ou dor.

1.10 – Hipóteses Diagnósticas (HD)

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Nessa altura do campeonato, você deve estar pensando (ou se perguntando) o que possivelmente seu paciente tem. Esse espaço é reservado para colocamos quais são as suspeitas clínicas para a queixa do paciente, isto é quais os possíveis problemas que poderiam se encaixar nos sinais e sintomas que o paciente apresenta. É importante salientar que neste campo colocamos também as síndromes ou doenças que ainda não foram confirmadas e que serão investigadas para fechar o diagnóstico. Ao escrever as hipóteses, portanto, pode-se colocar mais de uma hipótese para o mesmo conjunto de sintomas (desde que todos sejam possíveis e nenhum tenha sido descartado ainda). Neste caso, o melhor é escrevê-los por ordem de chances, ou seja, escrever primeiro o mais provável e em seguida as menos prováveis e colocar ponto de interrogação, de modo a registrar que tal diagnóstico ainda está em investigação. “No EMA, essas hipóteses serão discutidas entre quem estava atendendo o paciente e um médico discutidor, logo após a consulta, então não há necessidade de se preocupar com a inexperiência para conhecer as principais hipóteses, pois estas serão orientadas pelo médico. Outra diferença do EMA, é que o caso será discutido novamente nas reuniões de panela, durante a semana, então para facilitar a discussão futura, pode-se escrever junto a hipótese os motivos que levaram a pensar nela, ou seja quais sintomas e/ou sinais levaram a chegar a esta hipótese”.

1.11 – Conduta (CD)

Neste campo se escreve o que será feito para o paciente. Aqui será incluso:

 Orientações dadas ao paciente (deve-se incluir qualquer tipo de orientação dada desde como realizar atividade física até maneiras de tomar os medicamentos);  Alterações na medicação (introdução, retirada ou modificações de dose);  Encaminhamentos para outros serviços;  Exames solicitados.

Informações sobre cartas de referência e contra referência enviadas ou recebidas para outros médicos que atendem o paciente (por exemplo, solicitando informações sobre tratamentos que o paciente realiza com outros médicos).

1.12 – Assinatura

Deixar registrado no prontuário quais acadêmicos atenderam este paciente e com que médico foi discutido o caso.

2 – Anamnese de consulta de retorno

O prontuário de retorno do paciente deve iniciar-se também com a ID, porém essa pode ser mais sucinta, constando apenas as informações mais importantes como nome, idade, estado civil e profissão. Após esse tópico, a anamnese altera-se um pouco em relação àquela realizada na primeira consulta, seguindo com os tópicos apresentados a seguir.