



Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Encontra documentos específicos para os exames da tua universidade
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Um formulário de acolhimento para o centro de atenção psicossocial (caps 1) da prefeitura municipal de vargem grande do sul. O formulário coleta informações pessoais, socioeconômicas e de saúde mental do paciente, incluindo dados como nome, idade, endereço, profissão, histórico familiar, histórico médico e histórico de tratamento psiquiátrico. O formulário também inclui uma seção para registrar a queixa principal do paciente, a história do problema atual, a anamnese e a história clínica.
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
1 / 5
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!




Nome Prontuário CNS Sexo [ ] Fem [ ] Masc Nasc. Idade [ ] Negro [ ] Branco [ ] [ ] Pardo [ ] Oriental [ ] Município UF Endereço Bairro Telefones UBS RG Exp. CPF [ ] Fund. [ ] [ ] E.M. [ ] Alfabetizado [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Fam Conjugal [ ] [ ] Instituição/Cas. Repouso [ ] Lar Protegido [ ] Sem Res. Fixa [ ] Não Informa^ Outro __________________ [ ] [ ] Idade Idade Renda Total Renda Familiar Salário Mínimo Vigente Observações Estado Civil Escolaridade Profissão Nome dx companheirx Filhos e Idades Genetograma Nome Parentesco Estado Civil Solteirx [ ] Casadx [ ] Viúvx Duração Relação Amasiadx [ ] Divorciadx [ ] _______________ ASPECTOS FAMILIARES E SÓCIO ECONÔMICOS Escolaridade Superior __________________________ [ ] Completo Analfabeto [ ] Incompleto Atividade de Trabalho Antes e Agora Agora apenas Profissão Antes apenas Não Trabalhou Núcleo Familiar Sozinho Fam Originária Parentes/Amigos
Etnia Indígena Filiação Mãe Filiação Pai Nome Resp.
[ ] Violência contra si [ ] Transtorno Mental Orgânico [ ] Violência contra outrem [ ] Psicose [ ] Delírios, Alucinações, Manias [ ] Transtorno Neurótico [ ] Retraimento [ ] Transtorno de Personalidade [ ] Linguagem Anormal [ ] Retardo Mental [ ] Conduta Anormal [ ] Reação Aguda [ ] Ansieda, Pânico, Somatizações [ ] Depressão [ ] Sintomas Depressivos [ ] Convulsões [ ] Outros _____________________ [ ] Mal-Estar Inespecífico [ ] Outros _____________________ [ ] [ ] [ ] Ambulatório Psiquiatria [ ] [ ] Ambulatório Psicoterapia [ ] [ ] Outros [ ] 1 Mês [ ] 2 Meses Duração [ ] 3 a 6 Meses [ ] Mais de 6 Meses Média das Internações HISTÓRIA MÉDICA CLÍNICA (SE HÁ DADOS RELEVANTES) NOTA SOBRE FÁRMACOS (ALERGIAS, EFEITOS COLATERAIS, CONTRA-INDICAÇÕES, JÁ USADOS, EM USO) Nunca (Data da 1º) 1 vez _____/_____/ _____ 2 a 5 vezes 6 a 10 vezes Mais de 10 vezes
Motivo Tipo Diagnóstico Sindrômico Internações Psiquiátricas Anteriores Tratamento Anterior em Saúde Mental
Cns. Reg. [ ] ATENDIMENTO INTENSIVO [ ] SEMI-INTENSIVO [ ] NÃO INTENSIVO [ ] ATENDIMENTO DOMICILIAR [ ] ESCOLA [ ] ATENDIMENTO AMBULATORIAL [ ] SOCIALIZAÇÃO [ ] TRABALHO [ ] OFICINAS [ ] ATENDIMENTO INDIVIDUAL [ ] GRUPOS [ ] [ ] O PRÓPRIO [ ] [ ] COLEGAS DE TRABALHO [ ] VIZINHOS [ ] AMIGOS [ ] [ ] SERVIÇO EMERGÊNCIA [ ] NÃO INFORMA [ ]