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ROTEIRO DE ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE (ID)
Nome Idade Sexo Cor_______
Profissão Estado Civil Religião___
Nacionalidade Naturalidade Procedência
IMPRESSÃO SOBRE A FIDELIDADE OU GRAU DE CONFIANÇA DAS INFORMAÇÕES.
QD (Queixa e duração) : Registro e duração do sintoma, ou dos principais sintomas que motivaram a
consulta.
*SEMPRE QUE HOUVER DOR: 10 Características semiológicas da dor.
- Local da dor – Tipo da dor – Intensidade – Irradiação – Duração – Como começou/Fatores
desencadeantes – Fatores de melhora – Fatores de piora – O que vem junto com a dor? – Fazer a
Evolução da dor.
HPMA (História Pregressa da moléstia atual):
Descrição PORMENORIZADA (com base na fisiologia e semiogênese) e CRONOLÓGICA dos
sintomas da doença atual e sua evolução, desde o início até o momento atual.
Referir:
· todos os caracteres propedêuticos dos sinais e sintomas citados. (Abrir um parágrafo para cada)
· presença ou ausência de outros sinais ou sintomas relacionados ao órgão ou aparelho
comprometido.
· repercussão sobre o estado nutricional e psicológico do paciente (alteração do peso, disposição e
capacidade para o trabalho, intelectualidade, afetividade, instinto)
· tratamentos já realizados, medicamentos utilizados, e seu resultado.
· elementos etiológicos, epidemiológicos ou de patologia geográfica relacionados.
ISDA (Interrogatório sobre os diferentes aparelhos):
Interrogatório sistematizado sobre todos os outros aparelhos em busca de possíveis sintomas que não
foram diretamente focalizados. Relacionar sempre que possível com a doença atual. Referir todos os
caracteres propedêuticos dos sinais e sintomas citados.
1. Sintomas Gerais Febre. Sensação de aumento de temperatura corporal acompanhado ou não de outros sintomas (cefaléia, náusea, vômito, sede, calafrios, etc.) Astenia. Sensação de fraqueza, quase sempre acompanhada de mal-estar indefinido que só melhora com o repouso. Adinamia. Falta de disposição. Alteração do peso. Aumento ou diminuição. Ë necessário caracterizar em quanto tempo ouve a alteração e relatar o valor que alterou neste espaço de tempo. Sudorese. Eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nos pés e mãos. Calafrios. Sensação momentânea de frio com ereção dos pêlos e arrepiamento da pele. Procurar correlacionar com febre. Prurido. Sensação desagradável que provoca o desejo de coçar. Generalizado ou localizado (olhos, narinas, vulva, ânus). Acorda o paciente à noite ou não. Alterações do revestimento cutâneo. Áreas de anestesia, alteração da temperatura e lesões cutâneas. Alterações do desenvolvimento físico. Nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada.
Marcelo Braganceiro Silva - Maio de 2013
2. Cabeça e Pescoço Dor. Localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa. A partir daí pergunta-se as outras características semiológicas da dor (–Local da dor – Tipo da dor – Intensidade – Irradiação – Duração – Como começou/Fatores desencadeantes – Fatores de melhora – Fatores de piora – O que vem junto com a dor? – Fazer a Evolução da dor). Alteração dos cabelos e pêlos. Queda e modificações dos cabelos. Investigar o tempo que vem ocorrendo e a quantidade da perda de cabelo e pêlos. Notar também surgimento de pêlos faciais em mulheres. Alterações dos movimentos. Como paralisia, tiques, movimentos involuntários. Tontura: paciente sente a cabeça pesada, oca. Vertigem: Sensação de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno de si (vertigem subjetiva). Neste pode ocorrer a perda do equilíbrio. 3. Olhos Dor ocular e cefaléia. Bem localizada pelo paciente ou de localização imprecisa. Sensação de corpo estranho. Sensação desagradável quase sempre acompanhada de dor. Queimação ou ardência. Lacrimejamento. Eliminação de lagrimas independente do choro. Sensação de olho seco. Sensação de secura como se o olho não tivesse lágrimas. Xantopsia, iantopsia, cloropsia. Visão amarelada, violeta e verde, respectivamente. Diminuição ou perda da visão. Uni ou bilateral. Súbita ou gradual. Relação com a intensidade da iluminação. Visão noturna. Correção (parcial ou total) com óculos ou lentes de contato. Diplopia. Visão dupla. Constante ou intermitente. Fotofobia. Sensibilidade à luz. Nistagmo. Movimentos repetitivos rítmicos nos olhos. Escotomas. Manchas ou pontos escuros no campo visual, descritas como manchas, moscas que voam diante dos olhos ou pontos luminosos. Secreção. Liquido purulento que recobre a superfície externa dos olhos. Alucinações visuais. Sensação de luz, cores ou reprodução de objetos. Inflamações Exoftalmia. Olhos saltados. Típico do hipertiroidismo. Cataratas. Investigar a ocorrência ou a presença deste. 4. Ouvidos Dor. Otorréia. Saída de líquido pelo ouvido. Investigar a cor, odor, aspecto e o volume do liquido. Acuidade auditiva. Perda parcial ou total da audição. Uni ou bilateral. Inicio súbito ou progressivo. Zumbido. Sensação subjetiva de diversos tipos de ruídos (campainha, grilo, apito, chiado, cachoeira, bater de asas de borboleta, jato de vapor, zunido). Vertigem. Otorragia. Perda de sangue pelo canal auditivo. Relação com traumatismo. 5. Nariz Dor. Espirros. Isolados ou em crises. Indagar em que condições ocorrem, procurar relacionar locais e substancias. Obstrução nasal. Uni ou bilateral. Parcial ou total. Acompanhada ou não de secreção. Corrimento nasal. Aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento) e odor. Epistaxe. Hemorragia nasal. Cacosmia. Consiste em sentir mau cheiro, sem razão para tal. Parosmia. Alteração do olfato. Hiposmia. Diminuição do olfato. Anosmia. Perda do olfato. Aumento do Olfato. Transitório ou permanente. 6. Cavidade Bucal e Anexos: Alteração do apetite. Polifagia ou hipororexia. Sialose ou sialorréia. Excessiva produção de secreção salivar. Halitose. Mau hálito. Dor. Dor de garganta. Espontânea ou provocada pela deglutição. Disfagia. Dificuldade de deglutir. Odinofagia. Dor ao deglutir. Dispnéia. Dificuldade para respirar.
Tenesmo. Dor anal intensa e espasmódica com desejo imperioso de defecar. Constipação. Prisão de ventre ou intestino preso, eliminação de fezes ressecadas ou em cíbalos. Diarréia. Duração, volume, consistência, aspecto e cheiro das fezes. Desinteria. Diarréia com presença de sangue. Caracteres das fezes. Indagar sobre a cor, consistência, odor, presença de pedaços de alimentos (citar quais), presença de gordura, sangue, muco e etc. Hemorróidas. veias distendidas na junção do reto e do canal anal Icterícia. Intensidade, duração e evolução. Relacionar com a cor da urina e fezes e prurido. Hábito intestinal. Indagar quantas vezes ao dia o paciente defeca. Regurgitação. Volta a cavidade bucal de alimento ou de secreções contidas no esôfago ou no estômago. Soluço. Horários em que aparece, isolados ou em crises. Esteatorréia. Aumento da quantidade de gordura eliminada nas fezes.
9. Sistema Geniturinário Dor. Alterações miccionais. Incontinência, hesitação (demora em iniciar a micção), esforço para urinar, modificação no jato urinário (diminuição da força e do calibre) e retenção da urina. Alterações da cor da urina. Urina turva, hematúria (sangue na urina), hemoglobinúria (hemoglobina na urina), mioglubinúria (enzimas do músculo na urina), porfirinúria (porfirina na urina). Alterações do cheiro da urina. Mau cheiro. Edema. Localização, intensidade, duração, fator de melhora e piora. Febre. Calafrios associados. Poliúria. Aumento do volume da urina. Oliguria. Diminuição da produção de urina Anúria. Anurese, que não urina Disúria. Dor ou desconforto ao urinar. Nictúria. Noctúria. Alteração do ritmo cicardiano da diurese. Polaciúria. Micção várias vezes ao dia e a urina com pouco volume. Incontinencia. Perda de urina involuntária. Retenção urinária. Incapacidade da bexiga de esvaziar-se, parcial ou completamente. Órgãos genitais masculinos: Priapismo. Ereção persistente, dolorosa e sem desejos sexuais. Hemospermia. Presença de sangue no esperma. Corrimento uretral. Aspecto da secreção. Disfunções sexuais. Impotência sexual, ejaculação precoce, ausência da ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido, sindromes por deficiência de hormônios testiculares (síndrome de Klinefelter, puberdade atrasada). Órgãos genitais femininos: Ciclo mesntrual. Investigar duração dos ciclos e de quantos dias é o ciclo. Polimenorréia Oligomenorréia. Diminuição do fluxo menstrual Amenorréia. Ausência de períodos menstruais Hipermenorréia. Hipomenorréia Menorragia. Excesso de fluxo de sangue na menstruação Dismenorréia. Transtorno da menstruação Hemorragias. Relação com o ciclo menstrual. Tensão pré-menstrual. Cólica e outros sintomas. Corrimento. Quantidade, aspecto, odor e relação com as diferentes fases do ciclo menstrual. Prurido. Localizado na vulva. Menarca. Indagar a data (idade) da primeira menstruação. Coitarca. Indagar a data (idade) da primeira relação sexual. Disfunções sexuais. Dispauremia (coito doloroso), frigidez, diminuição da libido, anorgasmia. Menopausa. Idade em que ocorreu a menopausa. Metrorragia. Sangramento sem ser a menstruação. Dispauremia. Coito doloroso. 10. Sistema Linfohematopoiético Astenia. Instalação lenta ou progressiva. Palidez
Hemorragias. Petéquias, equimoses (derrame sangüíneo na pele traumatizada; contusão), hematomas, gengivorragias, hematúria (sangue na urina), hemorragias digestivas. Infecções freqüentes. Adenomegalias. Localizada ou generalizada, presença de sinais flogíticos e fistulizações. Febre. Tipo da curva térmica. Esplenomegalia e hepatomegalia. Época do aparecimento e evolução. Dor. Orofaringe, tórax, abdome, articulações, ossos. Icterícia. Cor das fezes e urina. Mnifestações cutâneas. Petéquias (pequenas manchas avermelhado-rouxas na pele), equimoses (derrame sangüíneo na pele traumatizada; contusão), palidez, prurido, eritemas (ruborização, inflamação da pele), pápulas (pequena elevação sólida e circunscrita da pele), herpes. Sintomas osteomusculares Sintomas gastrointestinais. Sintomas genitourinário. Sintomas Neurológicos.
11. Esqueleto, Articulações e Músculo. Espasmos musculares. Contração involuntária. Dor articular. Localização, quantas articulações comprometidas e fator de melhora e piora. O horário de dor maior. Sinais flogísticos. Edema, rubor, calor e dor. Localizar a região afetada. Atrofias musculares. Localização. Trauma. Como ocorreu e há quanto tempo. Perda ou diminuição da força. Adinamia. Claudicações. Dor no membro inferior causado por insuficiência arterial. Deformidades Localização e causa. Fraturas. Indagar se ocorreu fratura, localização. 12. Sistema neuropsíquico. Paralisia. Perda do movimento voluntário. Atrofia. Que não desenvolveu. Movimentos Involuntários. Como tiques. Convulsões. Contrações involuntárias desordenadas de músculos Incoordenação. Parestesia. Sensação de formigueiro, picadelas. Paresias. Paralisia incompleta, parcial. Anestesia. Perda da sensibilidade. Localizada ou generalizada. Nervosismo. Desajustes emocionais. Desajustes familiares. Alucinações. Sonilóquio. Pesadelos. Terror noturno. Sonambulismo. Andar dormindo, em sonhos. Bruxismo. Ato de ranger os dentes tanto em vigília quanto no sono. Enurese notura. Eliminação involuntária de urina durante o sono. Insônia. Sonolência. Irritabilidade. Distúrbios da consciência. Obnubilação. Estado de coma. Dor de cabeça e na face. Localização e outras características semiológicas. Tontura e vertigem. Sensação de rotação (vertigem), sensação de iminente desmaio. Sensação de desequilíbrio, Sensação desagradável na cabeça. Convulsões. Localizadas ou generalizadas. Tônicas ou clônicas. Manifestações ocorridas antes (pródromos) e depois das convulsões. Classificar como convulsão quando o paciente relatar inconsciência, movimento tônico crônico, sialose e perda do controle esfincteriano. Ausências. Breves períodos de perda de consciência. Automatismo. Execução de atos durante a perda da consciência. Amnésia. Perda de memória. Transitória ou permanente. Relação com traumatismo craniano e com ingestão de bebidas alcóolicas. Distúrbios Visuais. Ambliopia (enfraquecimento da visão), amaurose, hemianopsia, diplopia. Distúrbios auditivos. Hipoacusia, acusia, zumbidos.
EXAME FÍSICO GERAL
- Estado Geral (BEG/REG/MEG).
- Consciência.
- Orientação.
- Presença ou ausência de Fácies (Atípica, Desnutrido, Caquético, Mixedematosa).
- Palidez (Quantificar em cruzes ++++/++++).
- Cianose + Perfusão Periférica (Quantificar em cruzes ++++/++++).
- Icterícia (Quantificar em cruzes ++++/++++).
- Edema (Consistência: Mole ou Duro/ Temperatura: Frio ou Quente/ Coloração: Eritematoso, cianótico ou
normal è Realizar Sinal de Cacifo sobre os ossos dos membros inferiores das duas pernas).
- Estado de Hidratação (Olhar Mucosas, Língua) (Quantificar em cruzes ++++/++++).
- Pele.
Cor (normal/ pálida, ictérica, cianótica).
Umidade (úmida/seca).
Elasticidade.
Sensibilidade.
Presença de lesões elementares.
- Pelos (quantidade e distribuição).
- Unhas (cor, forma, consistência, espessura).
- Presença de circulação colateral (localização, sentido da corrente, tipo).
- Linfonodos: palpáveis (sede, número, tamanho, forma, consistência, sensibilidade, coalescência, mobilidade,
fistulização, condições da pele adjacente).
- Musculatura: tonicidade e trofismo.
- Esqueleto: deformidades, dor à palpação ou percussão.
- Posição preferencial no leito (atípica, antálgica, posição ortopneica).
- Biotipo do paciente (Normolíneo, Longelíneo, Brevelíneo).
- Peso, Altura, IMC.
SINAIS VITAIS
1. Pulso
· Ritmo (regular/irregular)
· Frequência Cardíaca (Taquicardia/Bradicardia) VR: 60 - 100 bpm
2. Pressão Arterial (Aferir em ambos membros superiores, paciente deve estar relaxado)
3. Frequência Respiratória
· VR : 16-20 respirações por minuto
· Avaliar se há algum ritmo específico
(Taquipneia/Bradipneia/Biot/Kussmaul/Dispineia/Ortopneia)
4. Temperatura Corporal
· Axilar: 35,5____37ºC
EXAME FÍSICO DA CABEÇA
Cabeça : posição e movimentos anormais
Crânio : Tipo. Alterações da forma (simétricas, assimétricas); pontos dolorosos.
Couro cabeludo : inflamações, tumorações, alopecia, parasitoses, cicatrizes.
Face : simetria; lesões de pele.
Olhos : Sobrancelhas (alopecias).
Pálpebras (edema, inflamações, ptose, lagoftalmia, xantelasma, outras.).
Conjuntivas (cor, umidade, inflamações, hemorragias).
Globo ocular : (exoftalmia, enoftalmia; estrabismo, nistagmo)..
Esclera, Córnea, Íris e pupilas (isocoria/anisocoria, miose/midríase).
Reflexos pupilares : fotomotor, consensual, e de acomodação.
Cristalino (opacificação).
Campo visual.
Fundo de olho.
Nariz : deformidades; alterações da pele (teleangiectasias, hiperemia cianótica). Rinoscopia anterior
(foliculites, edema da mucosa, desvio de septo, corrimento, tumorações). Batimento das asas do nariz.
Orelhas : deformidades do pavilhão auricular. Corrimento. Pesquisa de dor na região pré-auricular.
Seios da face e mastóide : dor à pressão e à percussão.
Boca :
Lábios (lesões, modificações de forma, coloração, alterações da rima labial).
Mucosa bucal (coloração, enantema, ulcerações, leucoplasia).
Gengivas (inflamações, hemorragias, piorréia, pigmentação, tumorações).
Dentes (condições higiênicas, cáries, falhas, raízes, próteses).
Língua (coloração, papilas, saburra, desvios, tremores).
Hálito (cetônico, amoniacal, alcoólico, pútrido, etc).
Palato duro e palato mole (cor, forma, perfurações, fissuras, motricidade)
Orofaringe : cor, edema, exsudatos, ulcerações.
Tonsilas (volume, hiperemia, exsudatos).
EXAME FÍSICO DO PESCOÇO
Pescoço : forma e volume (simetria). Musculatura (relevo, atitudes viciosas). Rigidez nucal.
Pulsações arteriais e venosas e Estase jugular.
Glândula tireoide : inspeção, palpação: forma, consistência, superfície, sensibilidade, mobilidade, frêmitos.
Ausculta: sopros.
Aorta na fúrcula : inspeção e palpação.
Traquéia : desvios, pulsações.
EXAME FÍSICO DO TÓRAX
Inspeção estática
Forma do tórax (abaulamentos ou retrações)
Condições das partes moles e arcabouço ósseo (descrição comparativa das regiões simétricas de
ambos hemitórax).
Inspeção dinâmica
Padrão Respiratório (Eupneico, Bradipneico ou Taquipneico)
Frequência respiratória ( VR : 1 6 - 20 irm)
Expansibilidade respiratória (amplitude, simetria e regularidade).
Tiragem Intercostal (Retrações inspiratórias).
Abaulamentos expiratórios. (Sinal de Lemos Torres).
Palpação
Condições das partes moles e arcabouço ósseo.
Expansibilidade torácica. Frêmito brônquico e pleural.
Frêmito tóraco-vocal.
Percussão
Simétrica ou comparada.
Percussão da coluna, clavículas e esterno.
Ausculta
Murmúrio Vesicular (Fisiológico, Diminuído, Abolido).
Som bronquial.
Respiração broncovesicular.
Sopro brônquico. Ruídos adventícios (sibilos, roncos, estridor; crepitações; atrito pleural).
Ausculta da voz (broncofonia, pectorilóquia fônica ou áfona, egofonia).
