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Fisiologia da tireoide, avaliação na doença tireoidiana
Anatomia da tireoide
A glândula tireoide é uma estrutura da linha média localizada no pescoço anterior. A tireoide funciona como uma glândula endócrina e é responsável pela produção de hormônio tireoidiano e calcitonina, contribuindo para a regulação do metabolismo, crescimento e concentrações séricas de eletrólitos como o cálcio.
Muitos processos de doença podem envolver a glândula tireoide, e alterações na produção de hormônios podem resultar em hipotireoidismo ou hipertireoidismo. A glândula tireoide está envolvida em processos inflamatórios (por exemplo, tireoidite), processos autoimunes (por exemplo, doença de Graves) e câncer (por exemplo, carcinoma papilífero da tiroide, carcinoma medular da tiroide e carcinoma folicular).
Além de considerar seu papel no metabolismo, crescimento, regulação de certos eletrólitos e seu envolvimento em muitos processos da doença, a glândula tireoide merece consideração por sua localização anatômica e sua íntima relação com estruturas importantes, incluindo as glândulas paratireoides, nervos laríngeos recorrentes e certa vasculatura.
Visão geral de anatomia
A glândula tireoide é dividida em dois lobos que são conectados pelo istmo, que cruza a linha média da traqueia superior no segundo e terceiro anéis traqueais. Em sua posição anatômica, a glândula tireoide encontra-se posterior aos músculos esternotireóideos e esterno-hioideos, envolvendo a cartilagem cricóide e os anéis traqueais. Está localizado abaixo da cartilagem tireóidea da laringe, correspondendo tipicamente aos níveis vertebrais C5-T1. A tireoide se liga à traqueia por meio da consolidação do tecido conjuntivo, conhecido como ligamento suspensor lateral ou ligamento de Berry. Este ligamento conecta cada um dos lobos da tireoide à traqueia. A glândula tireoide, juntamente com o esôfago, a faringe e a traqueia, é encontrada dentro do compartimento visceral do pescoço, que é preso pela fáscia pré-traqueal.
A glândula tireoide “normal” tem lobos laterais simétricos, com um istmo bem marcado, centralmente localizado. A glândula tireoide normalmente contém uma extensão piramidal no aspecto mais posterior de cada lobo, referido como o tubérculo de Zuckerkandl. Apesar dessas características gerais, sabe-se que a glândula tireoide tem muitas variações morfológicas. A posição da glândula tireoide e sua estreita relação com várias estruturas traz várias considerações cirúrgicas com relevância clínica.
Embriologia
O parênquima da glândula tireoide é derivado do endoderma. A glândula tireoide origina-se do forame cego, que é um poço posicionado no terço posterior da língua. No início da gestação, a glândula tireoide inicia sua descida anterior à faringe como um divertículo bilobado. A glândula tireoide, em seguida, continua a descer anterior do osso hióide e as cartilagens da laringe. Na sétima semana, a glândula tireoide atinge sua linha média de destino e anterior à traqueia superior. O ducto tireoglosso mantém a conexão da glândula tireoide à base da língua até a involução e desaparecimento do ducto.
O corpo ultimobranquial, derivado da região ventral da quarta bolsa faríngea, torna-se então incorporado ao aspecto dorsal da glândula tireoide. O corpo ultimobranquial dá origem às células parafoliculares ou células C da glândula tireoide.
Suprimento de sangue e linfáticos
A glândula tireoide tem um suprimento sanguíneo extremamente rico e estima-se que seja seis vezes mais vascular que o rim e relativamente três a quatro vezes mais vascular que o cérebro. Recebe sangue das artérias tireóideas superior e inferior. Estes vasos emparelhados fornecem o aspecto superior e inferior da glândula. A artéria tireóidea superior é o primeiro ramo da artéria carótida externa, pois surge próximo ao nível do corno superior da cartilagem tireoide. A artéria tireóidea superior então se move anterior, inferior e em direção à linha média, atrás do músculo esternotireóideo, até o polo superior do lobo da glândula tireoide. A partir deste ponto, a artéria tireóidea superior se ramifica. Um ponto de ramificação desce pelo aspecto dorsal da glândula tireoide. O outro ramo superficial corre ao longo do músculo esternotireóideo e dos músculos tireo-hióideos, fornecendo ramos para esses músculos, bem como para o esterno-hióideo. O ramo superficial continua descendente para liberar ainda mais o ramo cricotireóideo e suprir o istmo, os lados internos dos lobos laterais e, quando presente, o lobo piramidal.
O tronco tireocervical origina-se da superfície anterossuperior da artéria subclávia e dá origem a três ramos, sendo um deles a artéria tireoidiana inferior. A artéria tireoidiana inferior ramifica-se do tronco tireocervical na borda interna do músculo escaleno anterior e avança medialmente para a glândula tireoide. A artéria atinge a superfície posterior do lobo lateral da glândula tireoide no nível da junção dos dois terços superiores e terço inferior da borda externa. O maior ramo da artéria tireóidea inferior é o ramo cervical ascendente, e é importante não confundir esse ramo com a artéria tireoidiana inferior.
Em 10% da população, existe uma artéria adicional conhecida como artéria tireoidiana. Esta artéria tem origem variável, incluindo o tronco braquiocefálico, arco aórtico, carótida comum direita, subclávia, artéria pericardicofrênica, tronco tireocervical, escapular transverso ou torácica interna.
Músculo omo-hióideo: O músculo omo-hióideo encontra-se profundamente no esternocleidomastóideo. Ela se estende do osso hióide até o aspecto lateral da clavícula. Músculo esterno-hióideo: Este músculo fica anterior aos músculos restantes da cinta e da glândula tireoide. O músculo esterno-hióideo se estende desde sua fixação superior no osso hióide inferiormente ao esterno. Músculo esternotireóideo: este músculo se estende da linha oblíqua da cartilagem tireóidea até o esterno. Este músculo entra em contato com a superfície anterior da glândula tireóide. Músculo tireo-hióideo: O músculo tireo-hioideo se estende da linha oblíqua da cartilagem tireoide para o osso hióide superiormente. Constritor faríngeo inferior: Este músculo se estende desde sua fixação anterior na linha oblíqua da cartilagem tireoide e aspecto lateral da cartilagem cricoide até a rafe faríngea. Este músculo entra em contato com o polo superior do lobo lateral da glândula tireoide medialmente.
Variantes Fisiológicas
O tecido ectóideo da tireoide pode ser encontrado em qualquer lugar ao longo da via migratória e foi documentado em locais que vão da língua ao diafragma. A prevalência de uma tireoide ectópica é entre 1 por 100.000 e 1 por 300.000. O local mais comum para o tecido tireóideo ectópico é a tireoide lingual ectópica na base da língua.
A glândula tireoide pode ter um lobo piramidal que se estende superiormente ao istmo. O lobo piramidal é um remanescente vestigial normal do ducto tireoglosso. Isto foi documentado para ocorrer em 28% a 55% dos indivíduos. Mais comumente, o lobo piramidal terá origem no lado esquerdo da tireoide. O lobo piramidal pode ser separado inteiramente da glândula tireoide principal e também foi documentado que ocorre bilateralmente.
Além de um lobo piramidal, existe uma grande variedade de variações morfológicas. O istmo pode ser grande, estreito ou totalmente ausente. Os lobos laterais podem variar em tamanho e simetria quando comparados da direita para a esquerda.
Considerações Cirúrgicas
Devido à sua estreita relação com várias estruturas, deve-se considerar o seguinte durante a tireoidectomia total, a lobectomia da tireoide ou procedimentos envolvendo a excisão de um cisto do ducto tireoglosso.
Uma radiografia de tórax ou tomografia computadorizada mediastinal [TC] é realizada no pré-operatório se houver suspeita de anormalidades anatômicas ou extensão subesternal da tireoide.
Devido à localização da glândula tireoide, a ligeira extensão do pescoço do paciente na mesa de operação facilita o acesso ao pescoço. A incisão cutânea típica que permite o acesso adequado à glândula varia de uma a uma e meia a duas extensões de dedos acima da clavícula. Esta incisão é curvilínea e paralela ou dentro de uma linha da pele.
Laringe
A laringoscopia indireta pré-operatória deve ser feita para confirmar a integridade da função laríngea. O exame é então feito no pós-operatório. A frequência dessa prática para pacientes assintomáticos, sem queixas de alterações na voz, varia. No entanto, em casos de reoperação, recomenda-se a realização de laringoscopia, independentemente da sintomatologia, pois não é raro ocorrer paralisia compensatória das cordas vocais compensada.
Nervo Laríngeo Recorrente:
Os dois nervos de importância que passam pela tireoide são os nervos laríngeos recorrentes esquerdo e direito [NLR]. Eles são frequentemente localizados no aspecto lateral da glândula tireoide, perto da vizinhança da artéria tireoidiana inferior. Ao operar na glândula tireoide, é vital visualizar esses nervos e evitar traumas. O nervo pode ser exposto caudal à artéria tireoidiana inferior ou após a mobilização dos polos superior e inferior. É mais provável que o nervo seja lesado em sua porção distal [2-3cm]. Esta porção distal do NLR é coberta por um ou ambos os tubérculos de Zuckerkandl [uma extensão piramidal no aspecto mais posterior de cada lobo] e o ligamento de Berry. Na maioria das vezes, não é até que o tubérculo de Zuckerkandl seja retraído medialmente que o RLN é visto. O RLN geralmente atravessa apenas medialmente ao tubérculo e fica oculto. O curso distal do NLR é mais facilmente identificado em lobectomias totais em oposição a lobectomias subtotais, nas quais o curso distal do NLR nem sempre pode ser visualizado.
Outra consideração cirúrgica é a variação anatômica dos nervos. Em aproximadamente 1% dos casos, um nervo laríngeo não recorrente ou um ramo vago direto é identificado no lado direito após a retração do tubérculo de Zuckerkandl.
Além disso, devido a variações nas quais o NLR pode se bifurcar ou trifurcar próximo à sua entrada laríngea, é imperativo assegurar que nenhum ramo nervoso dentro do ligamento de Berry seja cortado ou fixado.
Por fim, é importante notar que o potencial de lesão do nervo pode ocorrer por lesão direta do nervo ou indiretamente pelo calor do uso de eletrocautério nas proximidades dos nervos.
glândulas paratireoides também compartilham suprimento arterial com a glândula tireoide, sendo supridas por uma artéria terminal, tipicamente a artéria tireoidiana inferior. Devido à sua relação anatômica e suprimento vascular, existem algumas considerações em relação às glândulas paratireoides em cirurgias da tireoide.
Ao dividir os ramos da artéria tireóidea inferior além da glândula paratireoide na cápsula da glândula tireoide, a ruptura da artéria terminal pode ser melhor evitada. No entanto, o transplante para uma bolsa “seca” no músculo esternocleidomastóideo, uma área subcutânea ou antebraço pode ser realizado se ocorrer dano na artéria terminal.
A remoção inadvertida de uma ou mais glândulas paratireoides pode ocorrer durante a tireoidectomia e a inspeção do tecido ressecado deve ser considerada para identificar essas glândulas e transplantá-las. Com relação à tireoidectomia total, um estudo documentou que zero em cada 100 pacientes sofria de hipoparatireoidismo permanente após o transplante de pelo menos uma glândula paratireoide. Um segundo estudo documentou a ocorrência de 21,4% de hipocalcemia transitória e 0% de ocorrência de hipocalcemia permanente após transplante de pelo menos uma glândula paratireoide durante a tireoidectomia total.
Os laboratórios pré-operatórios padrão devem incluir um ensaio de cálcio sérico. Também é importante determinar se um paciente é normocalcêmico no pós-operatório também. Pacientes hipocalcêmicos devem ser tratados com cálcio e vitamina D, conforme apropriado. O monitoramento cuidadoso dos níveis de cálcio deve continuar nas semanas após a alta.
Procedimento do cisto do ducto tireoglosso:
Aproximadamente 50% dos cistos do ducto tireoglosso estão próximos ou apenas inferiores ao osso hióide. Devido à sua relação com o osso hióide e as taxas de recidiva, a remoção cirúrgica inclui o cisto, o segmento médio do osso hióide e o trato que leva à base da língua. Este procedimento é referido como o Procedimento Sistrunk.
Sangramento Pós-operatório:
Devido à localização, os hematomas podem levar a problemas respiratórios agudos. A hemorragia insidiosa também pode resultar em edema laríngeo e, com pouca frequência, pode levar à necessidade de traqueostomia.
Fechamento muscular após os procedimentos da tireoide:
Considerações cirúrgicas para o fechamento da ferida estão sob consideração de músculos transversamente divididos. É preciso considerar um fechamento que criaria espaço para o sangue se dispersar, se o sangramento ocorresse.
Quando os músculos da cinta são separados da linha média e retraídos lateralmente, a reaproximação na linha média é realizada, novamente com a consideração de espaço para possível sangramento. Além disso, alguns reaproximam o músculo platisma e sua fáscia.
Significado clínico
Doenças e anomalias da glândula tireoide e cirurgias subsequentes podem resultar em várias apresentações e complicações que têm significado clínico.
Consequências do tecido ectópico da tireoide
O tecido ectópico tireoidiano pode apresentar sintomatologia variável, dependendo de sua localização. O tecido tireoidiano ectópico lingual pode apresentar disfagia, sangramento, dispneia. O tecido tireóideo supra-hióideo e infra-hióideo pode se apresentar como uma massa mediana no pescoço, semelhante a um cisto do ducto tireoglosso. O tecido tireoidiano intratraqueal ou intralaríngeo pode se apresentar como uma obstrução respiratória. O tecido tireoidiano intraesofágico pode se apresentar como disfagia. Normalmente, a presença de um lobo piramidal é assintomática. Da mesma forma, os tecidos da tireoide aórtica, pericárdica e cardíaca também são assintomáticos.
Consequências Cirúrgicas
Vários nervos apresentam risco potencial de lesão durante tireoidectomias e outras cirurgias relacionadas à tireoide, incluindo o nervo laríngeo recorrente, o nervo laríngeo superior e o tronco simpático cervical. A lesão do nervo laríngeo recorrente pode resultar em paralisia das pregas vocais. A lesão do nervo laríngeo superior pode resultar em disfonia (alteração do tom do som). A síndrome de Horner pode resultar de danos no tronco simpático cervical.
O rompimento das glândulas paratireoides pode resultar em hipoparatireoidismo transitório ou permanente e consequente hipocalcemia.
A recorrência de um cisto do ducto tireoglosso pode ocorrer após a falha na remoção do cisto e seu trato em sua totalidade. Isso pode resultar em procedimentos subsequentes.
tireoide concentra a maior parte do iodo disponível no plasma (Wayne et al., 1964).
Iodeto na glândula tireoide participa de uma série complexa de reações para produzir hormônios da tireoide. A tireoglobulina, uma grande glicoproteína de peso molecular 660.000, é sintetizada dentro da célula tireoidiana e serve como veículo para a iodação. Iodeto e tireoglobulina se encontram na superfície apical da célula tireoidiana. A tireoperoxidase e o peróxido de hidrogênio promovem a oxidação do iodeto e sua ligação simultânea a resíduos de tirosil dentro da molécula de tireoglobulina para produzir os precursores de di- iodotirosina e monoiodotirosina. A tireoperoxidase catalisa ainda o acoplamento intramolecular de duas moléculas de diiodotirosina para produzir tetraiodotironina (T4). Um acoplamento similar de uma molécula de monoiodotirosina e uma de diiodotirosina produz triiodotironina (T3). A tireoglobulina iodada madura é armazenada extra-celularmente no lúmen dos folículos tireoidianos, cada um consistindo de um espaço central circundado pelas membranas apicais dos tireócitos. Tipicamente, a tireoglobulina contém de 0,1 a 1,0% de seu peso como iodo. Cerca de um terço do seu iodo está na forma de hormônio da tireoide, o resto como os precursores. Uma tireoide adulta média em uma região geográfica com iodo suficiente contém cerca de 15 mg de iodo (Fisher e Oddie, 1969b).
A tireoglobulina, que contém os hormônios tireoidianos, é armazenada no lúmen folicular até que seja necessária. Em seguida, as proteases endossômicas e lisossomais digerem a tireoglobulina e liberam os hormônios na circulação. Cerca de dois terços do iodo da tireoglobulina estão na forma dos precursores inativos, monoiodotirosina e diiodotirosina. Este iodo não é liberado na circulação, mas é removido da porção de tirosina por uma desiodinase específica e, em seguida, é reciclado dentro da glândula tireoide. Este processo é um mecanismo importante para a conservação de iodo, e indivíduos com deficiência de atividade de deiodinase geneticamente ausente correm o risco de deficiência de iodo.
Uma vez na circulação, T4 e T3 ligam-se rapidamente a várias proteínas de ligação sintetizadas no fígado, incluindo globulina de ligação a tiroxina, transtirretina e albumina. O hormônio ligado então migra para tecidos-alvo onde T4 é desiodizado em T3, a forma metabolicamente ativa. A desiodinase responsável contém selênio, e a deficiência de selênio pode prejudicar a conversão de T4 e a ação hormonal. O iodo de T4 retorna ao pool de iodo sérico e segue novamente o ciclo de iodo ou é excretado na urina.
A tirotropina (TSH) é o principal regulador da função tireoidiana. A hipófise secreta esse hormônio proteico (peso molecular de cerca de 28.000) em resposta às concentrações circulantes do hormônio tireoidiano, com a secreção de TSH aumentando quando a circulação do hormônio tireoidiano diminui. O TSH afeta vários locais dentro do tireocito, sendo as principais ações aumentar a captação tireoidiana do iodo e decompor a tireoglobulina para liberar o hormônio tireoidiano na circulação. Uma concentração sérica elevada de TSH
indica hipotireoidismo primário, e uma concentração diminuída de TSH mostra hipertireoidismo.
A urina contém a fração do pool de iodo sérico que não é concentrado pela glândula tireoide. Tipicamente, a urina contém mais de 90% de todo o iodo ingerido (Nath et al., 1992). A maior parte do restante é excretada nas fezes. Uma pequena quantidade pode estar em suor.
Efeitos Clínicos da Ingestão Inadequada
Os chamados transtornos de deficiência de iodo (IDD) incluem retardo mental, hipotireoidismo, bócio, cretinismo e vários graus de outras anormalidades de crescimento e desenvolvimento. Estes resultam da produção insuficiente de hormônios tireoidianos por falta de iodo suficiente.
O efeito mais prejudicial da deficiência de iodo está no cérebro em desenvolvimento. O hormônio tireoidiano é particularmente importante para a mielinização do sistema nervoso central, que é mais ativo no período perinatal e durante o desenvolvimento fetal e pós-natal precoce. Numerosos estudos populacionais correlacionaram uma dieta deficiente em iodo com aumento da incidência de retardo mental. Uma meta-análise de 18 estudos concluiu que a deficiência de iodo por si só reduziu os escores médios de QI em 13,5 pontos (Bleichrodt e Born, 1994).
Os efeitos da deficiência de iodo no desenvolvimento cerebral são semelhantes aos do hipotireoidismo de qualquer outra causa. O tratamento com iodo pode reverter o cretinismo, especialmente quando o tratamento é iniciado precocemente (Klein et al., 1972).
O cretinismo é uma forma extrema de dano neurológico do hipotireoidismo fetal. Ocorre na deficiência severa de iodo e é caracterizada por retardo mental grosseiro, juntamente com vários graus de baixa estatura, mutismo surdo e espasticidade. Até uma em cada dez das populações com deficiência de iodo muito grave pode ser cretina.
O aumento da tireoide (bócio) é geralmente a característica clínica mais precoce da deficiência de iodo. Reflete uma tentativa de adaptar a tireóide ao aumento da necessidade, causada pela deficiência de iodo, de produzir hormônios da tireoide. Inicialmente, os bócios são difusos, mas se tornam nodulares ao longo do tempo. Em estágios posteriores, eles podem estar associados ao hipertireoidismo de nódulos autônomos ou com câncer folicular da tireoide. O bócio pode ser avaliado aproximadamente por palpação e, mais precisamente, por ultrassonografia de campo. O Conselho Internacional para o Controle de Transtornos por Deficiência de Iodo (WHO / UNICEF / ICCIDD,
- e a Organização Mundial da Saúde (WHO Nutrition Unit, 1994) recomendaram que os escolares pesquisem o tamanho da tireoide como um dos indicadores mais práticos de deficiência de iodo. Muitos relatórios sobre nutrição de iodo baseiam-se principalmente em tais pesquisas de bócio.
continuar a ter aumento da tireóide permanentemente, mesmo após a deficiência de iodo ter sido corrigida (Delange e Burgi, 1989; Jooste et al., 2000).
Balanço de iodo
Como a maioria do iodo no corpo está concentrado na glândula tireoide, a capacidade de determinar o equilíbrio em um curto período de tempo é mais realista do que a da maioria dos outros oligoelementos. Mas, como para muitos oligoelementos, há sérias limitações para derivar uma exigência diária de iodo com base em estudos de equilíbrio.
Concentração de hormônio estimulante da tireoide sérica
Como a concentração sérica de TSH responde aos níveis circulantes do hormônio tireoidiano, que, por sua vez, refletem a produção adequada de hormônio tireoidiano, é um excelente indicador de função tireoidiana alterada em indivíduos. Testes sensíveis estão amplamente disponíveis há cerca de duas décadas, e a concentração sérica de TSH é agora o teste preferido para avaliar a função da tireoide em indivíduos. Ele também é usado em manchas de sangue pela metodologia de papel filtro na maioria dos países para a triagem de rotina de recém-nascidos para detectar hipotireoidismo congênito (WHO Nutrition Unit, 1994). A faixa normal de concentração sérica de TSH na maioria dos ensaios é de aproximadamente 0,5 a 6,0 mU / L, embora cada sistema de ensaio individual precise ser padronizado para indivíduos eutireoidianos. Estudos de grupos com diferentes ingestões de iodo, como refletido nas concentrações de iodo na urina, mostram diferentes concentrações médias de TSH sérico, embora possam permanecer dentro da faixa normal. A sensibilidade do TSH pode ser aumentada pela estimulação prévia com o hormônio liberador de TSH (TRH) (Jackson, 1982). Este último é um tripeptídeo hipotalâmico que estimula a liberação de TSH e prolactina. É usado clinicamente para indivíduos com medidas estáticas limítrofes ou confusas de TSH; uma resposta exagerada ao TRH sugere a ameaça de disponibilidade inadequada de hormônios tireoidianos e hipotireoidismo. Vários estudos mostraram que a concentração sérica média de TSH e sua resposta ao TRH estão aumentadas na deficiência de iodo, embora valores absolutos possam permanecer dentro da faixa normal.
Concentração sérica de tiroglobulina
Embora principalmente residente intratireoidiano e folicular, algumas tireoglobulinas (Tg) são normalmente secretadas na circulação e são detectáveis por imunoensaios padronizados comercialmente disponíveis. O maior uso clínico da concentração sérica de Tg é na detecção de metástases de câncer diferenciado de tireoide, mas é tipicamente elevado na hiperplasia tireoidiana de qualquer causa, incluindo o bócio endêmico de deficiência de iodo. Muitos estudos mostraram uma correlação entre a concentração sérica de Tg e o grau
de deficiência de iodo, como mostrado pela excreção urinária de iodo ou outros parâmetros. Indivíduos com ingestão adequada de iodo têm uma concentração mediana de Tg sérica de 10 ng / mL.
Concentração de Tiroxina e Triiodotironina
Ensaios para ambas as concentrações de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) são ferramentas clínicas padrão para medir a função da tireoide, embora não sejam tão sensíveis quanto o TSH. Na deficiência de iodo, a concentração sérica de T4 está diminuída e a concentração sérica de T3 está normal ou aumentada, em relação aos controles com iodo suficiente. Esta concentração aumentada de T3 é uma resposta adaptativa da tireoide à deficiência de iodo. Jejum e desnutrição estão associados a baixas concentrações de T3 (Croxson et al., 1977; Gardner et al., 1979). No entanto, a maioria das mudanças ocorre dentro da faixa normal, e a sobreposição com a população normal suficiente para o iodo é grande o suficiente para tornar isso um meio relativamente insensível e pouco confiável para avaliar a nutrição com iodo.
FATORES QUE AFETAM O REQUISITO DE IODO
Biodisponibilidade
Em condições normais, a absorção de iodo na dieta é superior a 90% (Albert e Keating, 1949; Nath et al., 1992; Vought e London, 1967). O destino dos compostos orgânicos do iodo no intestino é diferente do iodo. Quando a tiroxina é administrada por via oral, a biodisponibilidade é de aproximadamente 75% (Hays, 1991).
A farinha de soja tem demonstrado inibir a absorção de iodo (Pinchera et al., 1965), e foram relatados bócio e hipotireoidismo em vários lactentes que consomem fórmula infantil contendo farinha de soja (Shepard et al., 1960). Se o iodo fosse adicionado a essa fórmula, o bócio não apareceria.
Goitrogenios
Alguns alimentos contêm substâncias que interferem na produção ou utilização dos hormônios tireoidianos (Gaitan, 1989). Exemplos incluem a mandioca, que pode conter linamarina e é metabolizada em tiocianato que, por sua vez, pode bloquear a captação tireoidiana de iodo; milheto, algumas espécies das quais contêm substâncias goitrogênicas; água, particularmente de riachos ou poços rasos ou poluídos, que podem conter substâncias húmicas que bloqueiam a iodação tireoidiana; e vegetais crucifera (por exemplo, repolho). A maioria dessas substâncias não é de grande importância clínica, a menos que exista deficiência coexistente de iodo. Deficiências de vitamina A, selênio ou ferro podem exacerbar os efeitos da deficiência de iodo.
tireoglobulina sérica (Tg) não se alteraram. Indivíduos controles não tratados mostraram aumentos de 31% no volume da tireoide, 75% na concentração sérica de Tg e 21% na concentração sérica de TSH. Assim, aproximadamente 250 a 280 μg / dia de iodo impediram o bócio durante a gravidez. Em um terceiro estudo (Glinoer, 1998), mulheres grávidas com um iodo urinário inicial de 36 μg / L foram tratadas com um adicional de 100 μg / dia. A mediana da concentração de iodo na urina aumentou para 100 μg / L em 33 semanas, e o volume da tireoide aumentou em 15%, comparado com 30% nos controles. Assim, um suplemento de 100 μg de iodo, elevando a ingestão diária total de iodo para cerca de 150 μg / dia, foi insuficiente para prevenir o aumento do tamanho da tireoide.
Identificação de perigo
A maioria das pessoas é muito tolerante com o excesso de ingestão de iodo dos alimentos (Pennington, 1990). Certas subpopulações, como aquelas com doença autoimune da tireoide e deficiência de iodo, respondem negativamente a ingestões consideradas seguras para a população em geral. Para a população em geral, o alto consumo de iodo proveniente de alimentos, água e suplementos tem sido associado a tireoidites, bócio, hipotireoidismo, hipertireoidismo, reações de sensibilidade, câncer papilar da tireoide e respostas agudas em alguns indivíduos. Pode haver outras fontes não reconhecidas de iodo que aumentam o risco de efeitos adversos. Devido às diferenças significativas nas taxas metabólicas basais e no metabolismo do iodo (Hetzel e Maberly, 1986), os dados em animais foram de uso limitado na definição de um UL.
Efeitos adversos
Hipotireoidismo e elevação do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O hipotireoidismo clínico ocorre quando a produção de hormônios tireoidianos é inadequada. Hipotireoidismo subclínico é definido como uma elevação na concentração de TSH, enquanto uma concentração normal de hormônio tireoidiano é mantida. Uma elevação ou aumento acima do valor basal (antes da ingestão de iodo) na concentração sérica de TSH é considerada um marcador inicial para o hipotireoidismo, embora o hipotireoidismo clínico não tenha ocorrido.
Bócio. Excesso de iodo pode produzir aumento da tireoide (bócio), principalmente devido ao aumento da estimulação do TSH. A evidência de bócio induzido por iodo vem de estudos envolvendo doses farmacológicas (Wolff,
- e grupos populacionais com alta ingestão crônica de iodo (50.000 a 80. μg / dia) no Japão e na China (Suzuki e Mashimo, 1973; Suzuki et al., 1965). Wolff (1969) relatou que ingestões prolongadas maiores que 18.000 μg / dia aumentaram o risco de bócio.
Câncer Papilar Tireoide. Sabe-se que a estimulação crónica da glândula tireoide pelo TSH produz neoplasias da tiróide (Money e Rawson, 1950). A alta ingestão de iodo também tem sido associada ao aumento do risco de câncer papilar na tireoide em humanos (Franceschi, 1998; Lind et al., 1998). Tal evidência está ausente em animais experimentais (Delange e Lecomte, 2000).
Efeitos da tireoide em recém-nascidos. Bócio de iodo e hipotireoidismo foram observados em recém-nascidos após a exposição pré-natal ao excesso de iodo (Ayromlooi, 1972; Carswell et al., 1970; LaFranchi et al., 1977; Senior e Chernoff, 1971; Wolff, 1969). A irrigação retal com iodopovidona, um antisséptico tópico, mostrou ser tóxica para os bebês (Kurt et al., 1996; Means et al., 1990).
Outros efeitos adversos. Outros efeitos adversos da ingestão excessiva de iodo incluem a iodermia, uma reação dermatológica rara à ingestão de iodo. Estas dermatoses podem consistir em erupções acneiformes, erupções vermelhas pruriginosas e urticária (Parsad e Saini, 1998). Em sua forma mais grave, a iodermia resultou em morte (Sulzberger e Witten, 1952). O hipertireoidismo induzido por iodo ocorre mais frequentemente com a administração de iodo a pacientes com doença tireoidiana subjacente e com suplementação de iodo em áreas de deficiência (Delange et al., 1999; Stanbury et al., 1998). Variações sazonais na tireotoxicose têm sido relacionadas a variações na ingestão diária de iodo de 126 a 195 μg a 236 a 306 μg (Nelson e Phillips, 1985).
Resumo
A função da tireoide desafiada, demonstrada pelas concentrações de TSH elevadas em relação ao valor basal, é o primeiro efeito observado no excesso de iodo. Embora uma concentração elevada de TSH possa não ser um efeito adverso clinicamente significativo, é um indicador do aumento do risco de desenvolver hipotireoidismo clínico. Portanto, uma concentração elevada de TSH acima do valor basal foi selecionada como o efeito adverso crítico sobre o qual basear um UL.
Considerações especiais
A doença autoimune da tireoide (DAIT) é comum na população dos E.U.A. e particularmente em mulheres adultas mais velhas.
RECOMENDAÇÕES DE PESQUISA PARA IODO
Correlação do consumo de iodo na comunidade com doença autoimune da tireoide e câncer papilar de tireoide. Maior padronização do volume da tireoide pela ultrassonografia e excreção urinária de iodo em áreas com diferentes níveis de iodo.
selenocisteína no centro ativo. É notável, portanto, que a produção e o metabolismo do hormônio da tireoide dependam de dois oligoelementos: o iodo e o selênio.
D1 é expresso principalmente no fígado, nos rins e na tireoide. Em particular, pensa-se que a enzima hepática contribui de forma importante para a produção de T3 periférica e é o principal local para a depuração de rT3 no plasma. Esses processos são mediados pela atividade ORD de D1. No entanto, D1 também possui atividade de IRD, especialmente para T4 e T3 sulfatados. Portanto, além da bioativação de T4 para T3, D1 também catalisa a degradação do hormônio tireoidiano. Uma propriedade importante que distingue D1 das outras desiodases é a sua sensibilidade à inibição pelo fármaco antitireoidiano propiltiouracil (PTU). O papel importante de D1 na produção periférica de T3 no plasma foi demonstrado pela diminuição marcada nos níveis de T3 no plasma em indivíduos atireóticos substituídos em T4 tratados com PTU.
O D2 foi estudado extensivamente no sistema nervoso central, na pituitária, no tecido adiposo castanho e no músculo esquelético de animais experimentais. D2 tem apenas atividade de ORD e sua expressão mostra mudanças adaptativas em resposta a alterações no estado da tireoide, o que serve para manter os níveis de T3 do tecido em face dos níveis variados de T e T3 no plasma. A modulação celular específica de D2 permite adaptar-se às necessidades fisiológicas.
D3 medeia a degradação do hormônio tireoidiano, uma vez que tem apenas atividade de IRD. O cérebro é o tecido predominante que expressa D em animais adultos e pode, portanto, ser o principal local para a depuração de T3 no plasma e para a produção de rT3 no plasma. No entanto, altas atividades de D3 foram demonstradas na placenta e no útero grávido, assim como em diferentes tecidos fetais. As altas atividades de D3 nesses locais parecem impedir a exposição dos tecidos fetais a altos níveis de T3, permitindo o crescimento desses tecidos. O T3 só é necessário no estágio de diferenciação do desenvolvimento tecidual.
Enquanto estudos iniciais focalizaram o papel das desiodinases na manutenção de concentrações séricas normais de T3, o paradigma evoluiu de que essas enzimas podem modificar localmente a bioatividade do TH independente das concentrações séricas de TH. Um exemplo é o papel crítico de D2 e D3 no desenvolvimento coclear, uma vez que os ratos Dio2 - / - e Dio
- / - apresentam perda auditiva severa. Essas enzimas impedem o estímulo hormonal em estágios inadequados do desenvolvimento. Nos estágios imaturos, D3 limita a estimulação por T3. No período pós-natal, ocorre um duplo interruptor com um declínio em D3 e um aumento em D2, resultando em um surto de T local que é independente dos níveis séricos de T3 e desencadeia o início da função auditiva.
Clinicamente, a importância das desiodinases na regulação da bioatividade do hormônio tireoidiano é aparente quando sua atividade é afetada
por condições fisiopatológicas. Exemplos de tais condições são insuficiência de iodo, doença tireoidiana e não-tireoidiana e desnutrição.
A expressão de D1 e D3 está sob controle positivo e a de D2 está sob controle negativo do hormônio tireoidiano. Portanto, a contribuição relativa de D e D2 para a produção de T3 periférica varia com o estado da tireoide, com D prevalecendo no hipertireoidismo e D2 no estado hipotireoidiano. As proporções de T3 sendo produzido via D1 ou D2 em indivíduos eutireoidianos ainda precisam ser estabelecidas.
Na deficiência de iodo, a produção de T3 periférica mediada por D diminui, mas isso é em parte compensado pelo aumento da produção de T3 na tireoide, que é mediada pelo aumento da secreção de TSH e pelo aumento da eficiência da produção de T3 mediada por D2. Simultaneamente, a expressão neuronal de D3 diminui, prolongando deste modo a meia-vida local de T3.
Na doença não tireoidiana (NTI), o T3 plasmático é frequentemente diminuído e o rT3 plasmático aumenta; o FT4 do plasma ainda está na faixa normal, dependendo da gravidade da doença. As alterações no plasma T3 e rT são explicadas por uma conversão diminuída de T4 para T3 e de rT3 para 3,3- T2 por D1 no fígado. Embora isso possa ser causado em alguma extensão pela diminuição da expressão de D1 ou níveis de cofator, uma atividade diminuída do (s) transportador (es) mediando a captação hepática de T4 e rT3 parece ser outro mecanismo importante. Isso também vale para a geração da síndrome do T baixo na desnutrição.
Além da diminuição da produção de T3 periférica, a síndrome do T3 de NTI baixa também pode ser causada pela degradação estimulada do hormônio tireoidiano devido à indução do D3 em diferentes tecidos. A expressão patológica de D3 pode ser tão alta que isso resulta em um estado de hipotireoidismo de consumo com baixo nível sérico (F) T4 e T3 e níveis muito altos de rT3. Isso foi demonstrado em diferentes pacientes com hemangiomas que expressam atividades muito altas de D3.
Finalmente, a produção periférica de T3 pode ser inibida por uma variedade de fármacos, incluindo PTU, dexametasona, propranolol e compostos iodados, como os radiograficantes, o ácido iopanóico e o ipodato e a droga antiarrítmica, a amiodarona. O PTU é um inibidor não competitivo específico de D1, enquanto o ácido iopanóico e o ipodato são inibidores competitivos não apenas de D1, mas também de D2. Além disso, os agentes radiográficos inibem a captação hepática do hormônio tireoidiano. A amiodarona e seu metabólito desetilamidarona também podem interferir nos níveis periféricos de hormônios tireoidianos pela inibição das atividades de desiodase e do transporte dos hormônios tireoideanos teciduais. Pouco se sabe sobre os mecanismos pelos quais o propranolol e a dexametasona inibem a produção de T3 periférico. Combinações destes fármacos (por exemplo, PTU, ipodato, dexametasona e / ou propranolol) podem ser utilizadas para diminuir de forma aguda os níveis plasmáticos de T3 em doentes com hipertiroidismo grave (tempestade tóxica).
