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Problema 3 - Anemia megaloblástica
1. Explicar o metabolismo da vitamina B12 e folato e sua relação com a formação da molécula hemoglobina. Ácido fólico O Folato é rapidamente absorvido no TGI, principalmente no duodeno e no jejuno. Precisamos de aproximadamente 100mcg por dia. A reserva de folato é de 10mg o que dura para 3 a 4 meses sem consumir folato. O ácido fólico ao ser ingerido é transformado em dihidrofolato, porém sua forma ativa é o tetrafolato. O folato na forma de 5,10 metileno (tetrahidrofolato) é muito importante para a produção das pirimidinas, que são os componentes do DNA. Logo, para que eu produza pirimidinas e consequentemente DNA, que é a estrutura central do núcleo da célula, eu preciso de ácido fólico. Quando o ácido fólico na forma de 5 metileno tetrahidrofolato é utilizado na produção das pirimidinas, o 5 metileno tetrahidrofolato se transforma em 5 metil tetrahidrofolato. Esse 5 metil tetrahidrofolato pode ser restaurado e voltar a as forma de tetraidrofolato. Ou seja, o folato pode ser reutilizado, mas para reutilizar o folato (transformar o 5 metil tetrahidrofolaato em tetraidrofolato) eu preciso de vitamina B12. A B12 é muito importante pra gente restaurar o folato para que ele seja utilizado na produção das pirimidinas. Nesse processo, também iremos, simultaneamente, transformar hemocisteína em metionina. A metionina é um aminoácido doador de radical metil, então utilizaremos esse radical metil para produzir algumas substâncias no nosso organismo. Quando a metionina doa esse radical “metil”, ela se transforma em hemocisteina. A hemocisteina é tóxica para o nosso organismo (indivíduos com hiperhomocisteinemia possuem mais risco de eventos trombóticos e cardiovasculares). Logo, para que o nosso organismo não se intoxique, precisamos metabolizar a homocisteína. Para metabolizar a homocisteína precisaremos de B12, B6 e ácido fólico. A B12 e o ácido fólico transformam a homocisteína novamente em metionina, já a vitamina B6 transforma a homocisteína em cisteína. A homocisteína é um marcador de vitamina B12, b6 e ácido fólico.
Vitamina B A vitamina B12 não pode ser produzida pelo organismo, ela vem nos alimentos como carnes, peixes e lacticínios, ovos. Temos uma reserva de 2 a 3 mg de vitamina B12 suficientes para passar 3 a 4 anos sem consumi-la. Quando ingerimos a vitamina B12 ela vem ligada a proteínca do alimento (carne, ovo). Inicialmente teremos que quebrar essa ligação, essa quebra será feita pela pepsina e pelo ácido clorídrico. Após a quebra da ligação, a B12 livre irá se ligar ao ligante R, o qual é produzido principalmente nas glândulas salivares e no estômago. O ligante R vai levar a vitaina B12 até o intestino. No intestino, a tripsina irá separar a vitamina B12 do ligante R. A B12 livre irá se ligar ao fator intrínseco (o qual é produzido pelas células parietais do fundo e corpo do estômago). Quando a vit B12+Fator intrínseco chegarem até o íleo, o fator intrínseco irá se ligar ao seu receptor e colocar a Vitamina B12 dentro da célula, a qual, ao entrar na parede do intestino a B12 irá ganhar a corrente sanguínea e se liga a proteína transportadora de B12. Como o folato e a vitamina B12 são úteis para o amadurecimento do núcleo da célula, a deficiência deles resultam em células com o citoplasma grande e o núcleo pequenino, o que é o caso da hemácia megaloblástica. Quando a Medula óssea percebe uma célula defeituosa (devido ao não amadurecimento do núcleo) ela começa a degradar essa célula na própria medula, o que é chamado de eritropoiese ineficaz. Isso resulta em hiperbilirrubinemia e aumento do DHL. Algumas células não são destruídas na medula óssea, essas células serão liberadas na periferia
2. Compreender a anemia megaloblástica (causas, fisiopatologia, quadro clínico-laboratorial e tratamento) É uma anemia macrocítica, seu VCM está aumentado (maior que 100fl), é normalmente a doença que mais tem macrocitose. Uma de suas possíveis causas é a deficiência de vitamina B12 ou do ácido fólico, ou de
doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto e vitiligo. Ao exame físico, encontram-se palidez e, às vezes, icterícia leve. Durante o exame neurológico, redução da sensação vibratória e da propriocepção pode estar presente, sendo o primeiro sinal de neuropatia periférica. Constitui quadro clássico: pessoa idosa, levemente ictérica e pálida, com língua careca, mentalmente lenta e com passos largos e trôpegos. Laboratorial Teremos uma pancitopenia, como característica patognomônica temos os neutrófilos hipersegmentados, para definir se o paciente possui leucócitos hiperssegmentados, precisamos pelo menos de 5% dos neutrófilos com 5 lobos, ou 1 núcleo com 6 lobos. A anemia megaloblástica caracteriza-se por macrocitose com VCM aumentado, que pode chegar a 140 fL. A associação à deficiência de ferro não é rara; nesse caso, o VCM pode estar normal ou até diminuído. No esfregaço de sangue periférico, nota-se anisopoiquilocitose acentuada, e o achado característico são os macro-ovalócitos. Os neutrófilos maduros mostram hipersegmentação nuclear (5% com 5 segmentos ou mais, ou 1% com 6 segmentos ou mais – polilobócitos). A contagem de plaquetas e granulócitos pode estar reduzida, e os reticulócitos estão baixos. A morfologia eritroide medular é característica, com hiperplasia eritroide como resposta à produção vermelha ineficaz, e há células grandes, com assincronia de maturação do núcleo e do citoplasma (já que o citoplasma continua a amadurecer, mas o núcleo, pelo defeito de síntese de ácidos nucleicos, retarda sua progressão). Na série granulocítica, além dos polilobócitos, podem ser vistos metamielócitos gigantes. A combinação de macro- ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados é patognomônica de anemia megaloblástica. Tratamento Reposição de B12 e, ou folato, o tempo de reposição depende da causa. Restauração das reservas, Hidroxicobalamina 1000ug IM a cada 3 a 7 dias. 1000ug IM a cada 3 meses (manutenção).
3. Estudar a anemia perniciosa. Anemia perniciosa é um subtipo da anemia megaloblástica, caracteriza-se pela deficiência de vitamina B12, que não é absorvida pelo organismo. A anemia perniciosa é uma doença autoimune, normalmente causada pela gastrite atrófica autoimune a qual dificulta a absorção de vitamina B12 resultando em anemia perniciosa. É mais comum em mulheres com mais de 60 anos. Diagnóstico Para diagnosticar anemia perniciosa iremos fazer a dosagem de anticorpos contra os canais H/K-ATpase das células parietais e também fazer dosagem do anticorpo anti-fator intrínseco (é o mais específico) nem sempre é positivo essas sorologias. Endoscopia da biópsia com mucosa gástrica hj é o diagnóstico padrão ouro. Características Características da anemia perniciosa: hipocloridria, gastrite atrófica, redução do fator intrínseco, destruição da mucosa do fundo gástrico e aumento do risco de câncer gástrico. Tratamento
Os pacientes com anemia perniciosa são tratados com aporte parenteral de vitamina B12, sugerindo o uso diário de injeção de 1.000 μg IM. O esquema proposto é de 1 injeção/d por 1 semana; após, 1 injeção/sem durante 1 mês; e, depois, 1x/mês por toda a vida. Pode-se, em alguns casos, utilizar a manutenção com Cbl oral de forma alternativa, 1.000 μg/d, continuamente. Também se deve evitar o uso de folato antes do início da reposição da vitamina, pois pode agravar o quadro neurológico. O primeiro sinal de resposta é sensação inespecífica de bem-estar, seguida da redução dos outros sintomas. Já no segundo dia do tratamento, há queda importante de ferro sérico, bilirrubina e desidrogenase láctica, além da normalização das alterações encontradas na medula óssea. Pode acontecer hipocalemia nos primeiros dias de tratamento, principalmente se a anemia é muito grave, pelo aumento da utilização para a eritropoese. Espera-se aumento de contagem reticulocitária em 3 a 4 dias de tratamento, com pico entre o sétimo e o décimo dia. Os neutrófilos hipersegmentados desaparecem ao redor do décimo ao décimo quarto dia. E a normalização hematológica acontece em torno de 2 meses após o início da terapêutica. Os sintomas do sistema nervoso central são reversíveis em até 12 meses, caso haja pouco tempo de evolução (menos de 6 meses), mas podem ficar sequelas permanentes, caso o tratamento não seja iniciado prontamente
4. Correlacionar cirurgia bariátrica com as anemias carenciais, discutindo o tratamento da anemia pós cirurgia bariátrica. O Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) é a técnica cirúrgica mista mais utilizada no Brasil e no mundo, sendo considerada o padrão ouro1,21. Ela reduz o tamanho da cavidade gástrica e realiza um desvio no intestino delgado. Isso leva a uma saciedade precoce e a diminuição na absorção de nutrientes24. Os pacientes submetidos à essa técnica apresentam chances de desenvolver deficiências nutricionais, principalmente, devido à restrição da ingestão alimentar e as alterações anatômicas e fisiológicas proporcionadas pela cirurgia. A deficiência de alguns nutrientes, como ferro, ácido fólico e vitamina B12, podem levar ao desenvolvimento de anemia ferropriva, anemia megaloblástica e anemia perniciosa, sendo essas comumente encontradas em pacientes no pós-operatório do BGYR4,5. A anemia ferropriva resulta de um longo período de balanço negativo entre a quantidade de ferro biologicamente disponível e a necessidade orgânica desse oligoelemento. A deficiência de ferro prejudica a síntese de hemoglobina, o que diminui a produção de hemácias13. As anemias megaloblásticas ocorrem por inúmeros defeitos na síntese do DNA, ocasionando um conjunto comum de anormalidades hematológicas do sangue periférico e da medula óssea. Para a síntese normal do DNA e da hematopoese, é necessário a vitamina B12 e o ácido fólico. Na falta desses micronutrientes, não há a síntese de timina, sendo assim, os cromossomos não se duplicam, não havendo a divisão celular, resultando em glóbulo vermelhos grandes e imaturos. Esta anemia tem como característica o aumento de todas as células do corpo que proliferam rapidamente, incluindo células da medula óssea22, . A anemia perniciosa é consequência da deficiência de vitamina B1211. Quando não ocorre a produção de fator intrínseco ou a mesma é insuficiente, não há absorção de vitamina B12 no íleo distal, prejudicando a formação de hemácias, dando origem a anemia perniciosa2. Como forma de prevenção e/ou tratamento dessas anemias e de outras deficiências nutricionais, a suplementação de nutrientes se faz necessária após o procedimento cirúrgico. Assim sendo, a suplementação nutricional vem se tornando cada vez mais importante na prevenção ou tratamento das anemias carenciais, sendo uma forma de garantir um aporte adequado de micronutrientes nos pacientes21. Os polivitamínicos podem atender as demandas diárias das vitaminas, se aliados à ingestão alimentar suficiente. A vitamina B12 deve ser reposta permanentemente ao longo da vida dos pacientes submetidos ao BGYR, seja ela por via intramuscular ou sublingual. Já para atingir as necessidades nutricionais diárias de proteína após a cirurgia bariátrica, a suplementação se faz necessária ao longo da vida, podendo inclusive melhorar a composição corporal em mulheres além de prevenir o reganho de peso
de gordura. Além disso, é indispensável o uso de suplemento de cálcio, na forma de citrato de cálcio, pois o carbonato de cálcio não é bem absorvido e de vitamina D. A dose de cálcio diária é de 1000-1500mg e a de vitamina D pode variar de 1000U por dia até doses tão altas como 150.000 unidades por semana, dependendo dos níveis laboratoriais de cálcio, vitamina D e paratormônio (PTH). Essa suplementação é individualizada e deve ser mantida por toda a vida. Ferro Diversos mecanismos estão envolvidos na deficiência de ferro no paciente bariátrico e podem levar à anemia ferropriva e suas consequências. Entre estas causas podemos citar: Absorção insuficiente do ferro dos alimentos e dos suplementos orais pelo desvio intestinal (duodeno e primeira porção do jejuno); Aumento da concentração de hepcidina, decorrente do estado inflamatório crônico da obesidade e que leva a um aumento da excreção de ferro pelas fezes; Redução da secreção de ácido clorídrico pelo pequeno estômago, que é fundamental para auxiliar na absorção do ferro dos alimentos e dos suplementos orais; Redução do consumo de carne vermelha, que é a principal fonte de ferro dos alimentos, seja por intolerância ou por saciedade precoce; e Perda por hemorragias, como observado em mulheres com fluxo menstrual aumentado. A reposição de ferro será feita baseada no hemograma e dosagem de ferritina. Nem todos os pacientes vão necessitar repor ferro, porém é importante salientar que estas deficiências poderão ocorrer mesmo após muitos anos da cirurgia bariátrica, sendo fundamental fazer controles laboratoriais, ao menos anuais. Existem alguns períodos que a reposição de ferro sempre é necessária: Gestação e período pós-parto (puerpério); Pré e Pós-procedimentos cirúrgicos (atenção especial aos pacientes que são submetidos à cirurgia plástica); Pessoas com intolerância à carne vermelha; Mulheres com fluxo menstrual excessivo A reposição de ferro pode ser por via oral, mas a absorção é bastante variável e muitas vezes são necessárias doses elevadas, que são pouco toleradas. A aplicação de ferro endovenoso é a forma mais eficaz de corrigir a anemia ferropriva e normalizar os níveis de ferritina. Caso não seja possível aplicar por via endovenosa, pode-se aplicar o ferro intramuscular. Resumindo, a Cirurgia Bariátrica é uma excelente ferramenta para uma perda sustentada de peso, porém exige disciplina, comprometimento, alimentação equilibrada, atividade física, suplementação vitamínica adequada e acompanhamento multidisciplinar para que estes bons resultados sejam permanentes. Portanto, respondendo a pergunta inicial, sim, é mesmo necessário suplementar vitaminas sempre!
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