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Anemia e doença renal Definir anemias normocíticas e normocrômicas, identificar suas principais causas. A avaliação morfológica das anemias baseia-se, principalmente, na hemoglobina corpuscular média (HCCM), no volume corpuscular médio (VCM) e no red cell distribution width (RDW). O VCM (que mostra o tamanho médio dos eritrócitos) e a HCM (que mostra o valor médio de Hb nas hemácias – representado morfologicamente pela cor do eritrócito) podem ser calculados com base nos valores de hematócrito, número de eritrócitos e Hb. Se baseia na cor (CHCM) e no tamanho (VCM) das hemácias. Anemia normocíticas e normocrômica: Tecnicamente estas anemias são identificadas através da diminuição da hemoglobina total (Hb total) e por valores normais do volume médio eritrocitário (VCM) e conteúdo médio de hemoglobina (HCM). Nessas anemias, a média do tamanho e da coloração das hemácias é normal. Nessa situação, a análise do sangue periférico é importante, pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcítica ou macrocítica. Pode também ocorrer pela falta de estímulo da eritropoese (insuficiência renal, endocrinopatia), pela anemia de doença crônica ou pelas anemias por infiltração medular, entre outros. Explicar os principais mecanismos da fadiga e da anemia no paciente com doença renal crônica (DRC). Conceito da DRC:
- Lesão presente por um período igual ou superior a três meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da FG, evidenciada por anormalidades histopatológicas ou de marcadores de lesão renal, incluindo alterações sanguíneas ou urinárias, ou ainda de exames de imagem;
- FG <60 mL/min/1,73 m2 por um período igual ou superior a três meses com ou sem lesão renal. Assim, a DRC é definida pela lesão do parênquima renal (com função renal normal) e/ou pela diminuição funcional renal presentes por um período igual ou superior a três meses. Mecanismo da anemia na DRC: Anemia hemorrágica Aplasia medular Insuficiência renal Doenças crônicas Endocrinopatias (hipotir) Leucemias Mieloma Anemia hemolítica
Vários são os fatores que influenciam a eritropoiese entre os quais, eritropoietina, ferro, vitaminas do grupo B, citocinas, entre outros. A eritropoietina , decisiva na eritropoiese, é uma molécula com características hormonais produzida principalmente pelos rins, sendo responsável por influenciar o mecanismo de apoptose dos precursores da série vermelha na medula. Essa capacidade específica favorece o pool de células disponíveis para o processo de amadurecimento. Assim, a eritropoietina é essencial para a produção de hemácias pela medula óssea. A produção de eritropoetina ocorre principalmente em fibroblastos especializados do parênquima renal, especialmente responsivos à hipóxia local. Como o rim apresenta diversos fatores regulatórios de sua própria perfusão, a hipóxia prolongada necessária para alterar consideravelmente a quantidade desse hormônio geralmente é causada por redução da hemoglobina circulante, e não apenas por reduções momentâneas da volemia ou da capacidade respiratória do indivíduo. Ao atingir o estágio III da DRC, ocorre importante queda dos níveis de produção renal de eritropoietina, de tal forma que praticamente todos os pacientes em estágios IV e V apresentarão relevante deficiência na formação de novas células sanguíneas. Objetivamente, a produção de eritropoetina, que normalmente correlaciona-se com a concentração de hemoglobina circulante, é alterada quando o RFG encontra-se abaixo de 40mL/min, obtido através do Clareamento Renal de Creatinina. Estima-se uma proporção de queda da Hb em 0,3 g/dl a cada 5 ml/min de ritmo de filtração renal perdido. É sabido que vários mecanismos que agem através do estresse oxidativo e inflamação crônica causam anemia nos portadores de DRC e podem levar à diminuição da meia vida dos eritrócitos, aumentar a produção de hepcidina (hormônio que inibe a absorção de ferro no intestino e mobilização dos estoques de ferro), diminuir a produção da proteína transportadora de ferro, a transferrina e seu receptor e, finalmente, induzir a resistência à eritropoiese. Fatores como o acúmulo de toxinas urêmicas (o PTH constitui um dos exemplos) são danosos à eritropoiese. Reconhece-se ainda uma grave coagulopatia relacionada às toxinas urêmicas que, antes do advento da diálise e do uso dos agentes estimuladores da eritropoiese. Reconhece-se ainda uma grave coagulopatia relacionada às toxinas urêmicas que, antes do advento da diálise e do uso dos agentes estimuladores da eritropoiese (AEEs), era causa comum de morte, em pacientes renais crônicos. Pacientes em estágio V da doença renal e aqueles em tratamento dialítico apresentam importante disfunção no metabolismo do folato, zinco, alumínio e da vitamina D, em adição às demais alterações citadas, gerando grande prejuízo à eritropoiese normal. Assim, pacientes nefropatas tendem a cursar com anemia hipoproliferativa, normocítica e normocrômica por deficiência da eritropoiese, principalmente por deficiência na produção renal de eritropoietina em adição às negativas influencias do estado inflamatório crônico presentes na DRC. Por outro lado, uma vez instalada a anemia, é gerado um estado de hipóxia crônica que acelera o curso da DRC. Dessa forma, muito embora a anemia faça parte do quadro evolutivo da DRC, uma vez detectada, deve ser devidamente corrigida e monitorada.
- Deficiência de EPO : as células especializadas peritubulares que produzem EPO são parcial ou totalmente destruídas durante a instalação da IRC, por isso a produção de EPO é inapropriadamente baixa em relação ao grau de anemia. Todavia, a razão dessa produção inapropriada ainda não é bem entendida.
- Perda sanguínea : pacientes com IRC apresentam disfunção plaquetária e consequentemente risco de sangramento. A maior causa de perda sanguínea, entretanto, é a diálise (hemo em especial), que resulta em perda de 3 a 5g de ferro.
- Diminuição da sobrevida do eritrócito : pacientes em hemodiálise apresentam diminuição na sobrevida eritrocitária de aproximadamente 1/3.
- Deficiência vitamínica : difícil determinar a influência na anemia da IRC; não existe evidência do benefício da suplementação vitamínica.
- Ambiente urêmico : substâncias existentes no soro dos pacientes urêmicos são capazes de inibir a proliferação de células da linhagem eritroide – o ambiente urêmico explicaria o fato de o grau da lesão renal se correlacionar com o nível e prevalência da anemia.
ácido fólico, proteínas e lipídios, e do fator estimulante para a síntese eritroide, principalmente EPO e IL-3. A primeira é uma glicoproteína produzida no parênquima renal, pelas células justaglomerulares, por meio de mecanismo autorregulatório – uma alça de feedback cujo estimulante principal é a hipóxia, e o nível de EPO circulante aumenta em proporção inversa à oxigenação tecidual e à massa eritrocitária. À medida que a anemia se desenvolve, o aparelho sensor dentro do rim aumenta a secreção de EPO, com aumento da síntese eritroide na medula óssea. Após 100 a 120 dias na circulação, o eritrócito senil é destruído pelo sistema reticuloendotelial, principalmente no baço. Cerca de 0,8 a 1% da massa eritroide circulante é reposta diariamente Dessa forma, na ausência de eritropoetina, ocorre formação de poucas hemácias pela medula óssea.
- Indicações no tratamento da anemia de DRC O tratamento com eritropoetina corrige a anemia em pacientes em diá lise ou com insuficiê ncia renal crô nica, desde que tenham sido corrigidas as deficiê ncias de ferro e folato e as infecç õ es. Dose: a dose de eritropoetina recombinante - subcutâ nea - é de 50 a 150 unidades/kg, trê s vezes por semana, com uma hemoglobina- alvo de 12 g/dL. Preparaç õ es de eritropoetina de longa aç ã o sã o cada vez mais usadas. A dose de manutenç ã o tí pica é de 75 unidades/kg/semana. Caso a hemoglobina atinja este patamar, a eritropoetina recombinante deve ser suspensa e posteriormente reintroduzida com uma dose menor. Obs.: A hemoglobina não deve ultrapassar 12 g/dl, pois isso aumenta a ocorrência de complicações cardiovasculares (ex.: eventos tromboembólicos)!
- Efeitos colaterais Complicaç õ es do tratamento incluem sintomas iniciais transitó rios semelhantes aos da gripe, hipertensã o (principal efeito colateral) , coagulaç ã o nas linhas de diá lise e, raramente, convulsõ es. Um paraefeito gravíssimo, embora raro, é a aplasia eritroide pura por anticorpos antieritropoetina induzidos por algumas formulações de EPO recombinante. Definir anemia de doença crônica (ADC) e explicar sua fisiopatologia.
A Anemia de Doença Crônica (ADC) é a etiologia mais frequente de anemia entre indivíduos hospitalizados, pois a maioria das doenças sistêmicas crônicas associa-se a quadros de anemia leve ou moderada. Nessa condição, há resposta hematológica insuficiente perante as injúrias sistêmicas dos mais variados tipos, como inflamação, infecção, trauma, neoplasia, hepatopatia alcoólica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, trombose, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal, entre outros. Quanto à fisiopatologia, os principais mecanismos que levam à anemia são: 1. Distúrbio na hemostasia do ferro: é o principal mecanismo fisiopatológico; há diminuição na captação e aumento no armazenamento pelo sistema reticuloendotelial, diminuindo o nível sérico do ferro e a disponibilização para os precursores eritroides, com consequente queda do ferro sérico e aumento dos níveis de ferritina; 2. Diminuição da sobrevida e produção eritrocitária: ocorre pela ação de interleucinas, que inibem a proliferação e a diferenciação de precursores eritroides, e pela falha da medula óssea em compensar adequadamente essa redução;
3. Diminuição relativa dos níveis de EPO: embora esta esteja pouco aumentada quando da dosagem, seu nível não é suficiente para aumentar a eritropoese, provavelmente por elevação da apoptose dos precursores eritroides. A hepcidina, já citada, tem sua liberação aumentada diante de quadros infecciosos e inflamatórios, particularmente com liberação de interleucina 6 (IL-6). Tal proteína provoca a retenção do ferro dentro dos macrófagos, impedindo o retorno do ferro estocado à circulação e bloqueando também a passagem daquele presente nos enterócitos para a circulação (inibe a ferroportina), os quais perdem esse metal ao sofrerem a descamação fisiológica. A hepcidina aumentada nos quadros infecciosos e inflamatórios, e o aumento das interleucinas IL-1, IL-6, fator de necrose tumoral e alfainterferona, que diminuem a responsividade da medula óssea à eritropoetina, têm papel importante no desenvolvimento da anemia de doença crônica. Aparentemente, níveis mais elevados de EPO e aumento do estímulo de eritropoese levam à redução da síntese de hepcidina e ao aumento da disponibilidade do ferro. A administração de EPO em doses maiores também pode inibir o efeito de interleucinas, particularmente de alfainterferona. Existe uma variante da ADC, que é a anemia relacionada a eventos agudos: trauma, infarto agudo do miocárdio, pós-cirúrgico e sepse – é a chamada “anemia do doente crítico” , que apres enta a mesma fisiopatologia de baixo ferro sérico e baixa resposta à EPO endógena. Sinais e sintomas Os achados clínicos são em geral modestos, correlacionados usualmente com a doença de base, devendo- se suspeitar do diagnóstico quando o paciente é portador conhecido de alguma patologia crônica; entretanto, a confirmação será feita somente com os achados laboratoriais. Deve-se investigar a coexistência de causas de deficiência nutricional concomitante, por déficit de ingesta, sangramento ou disabsorção, e observar a presença de sinais/sintomas sugestivos das carências. A sintomatologia é de anemia, e o quadro específico da doença de base pode dificultar o diagnóstico.
concomitância com anemia ferropriva ou refratariedade ao uso de agentes eritropoéticos por depleção férrica.
1 - B
2 - A
3 - D
4 - C
5 - C
6 - C
