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Mordida Porfunda A mordida profunda é uma má oclusão vertical multifatorial que necessita de um diagnóstico diferencial, incluindo dados faciais, dentários e cefalométricos, além de dados sobre o posicionamento vertical dos incisivos em repouso, sorriso e fala. Pode ser tratado por extrusão de dentes posteriores, intrusão de incisivos superiores e / ou inferiores ou uma combinação de procedimentos. A intrusão de incisivos foi considerada por muitos anos como um movimento ortodôntico complexo. De fato, é um movimento técnico que deve ser cuidadosamente planejado. O uso de fios retos dificilmente produz intrusão pura de incisivos; ao contrário, leva à extrusão dos dentes posteriores. Em outras condições, como na sobremordida anterior apropriada, o alinhamento e o nivelamento obtidos com os fios retos podem levar à mordida profunda, uma vez que os cães com inclinação mesial radicular grave (Fig 11C) durante a correção fazem com que a sobremordida anterior se aprofunde. Seguindo essa linha de raciocínio, o uso de arcos para nivelar a curva de Spee (excessivo no arco maxilar e reverso no arco mandibular), independentemente do tipo de liga, promoverá a extrusão dos dentes posteriores, principalmente dos pré-molares, seguidos pelos pseudo- intrusão de incisivos (mais inclinação bucal do que pura intrusão) (Fig. 12). Uma revisão sistemática realizada em 2005 concluiu que o movimento de intrusão é viável e mais facilmente alcançado no arco mandibular do que no arco maxilar. O estudo revelou que a técnica do arco segmentado é mais comumente empregada para intrusão de incisivos, com 1, mm de intrusão de incisivos superiores e 1,9 mm de incisivos inferiores. A intrusão dos dentes anteriores pode ser conseguida basicamente por meio de dois tipos de mecânica: aparelho de fio reto e aparelho de arco de três peças. O primeiro consiste em um segmento de fio colocado ao longo da arcada dentária e, na região anterior, colocado nos dentes, encaixando-se diretamente nas fendas do braquete (arco de Ricketts) (Fig. 13A, 13B e 13C) ou amarrado a outra segmento (arco Burstone) (Fig 13D). Quanto ao aparelho de arco de três peças, são fabricados dois cantilevers de intrusão (um para cada lado) e inseridos em outro segmento na região anterior (Fig. 14). Usar um segmento de fio na região anterior, isolando a área, é uma alternativa muito mais previsível e compreensível. Caso o arco de intrusão seja inserido diretamente nas fendas do suporte anterior (Fig 13C), torques indesejados podem ser incorporados e um sistema mecânico mais complexo e indeterminado pode ser produzido. Independentemente do tipo de acessório, é necessário obter um bom controle de ancoragem devido às forças e, principalmente, aos momentos criados pelo sistema de intrusão (Fig. 15). O maior número de dentes posteriores deve ser incorporado nos segmentos posteriores, com arcos linguais ou palatinos utilizados para reunir os segmentos posteriores em um único segmento de ancoragem. Além disso, o uso de um arnês de alta tração e um braço de força curto angulado para cima também é recomendado para equilibrar os efeitos adversos dessa mecânica. Da mesma forma, o uso de mini-implantes ou miniplacas também é recomendado. Segundo Burstone, a chave do sucesso na intrusão é controlar o sistema de forças. Forças leves e constantes devem ser empregadas, com o ponto de aplicação e a direção da força cuidadosamente avaliados. A magnitude da força deve variar de 10 a 15 gf por incisivo. Para
calcular a força total, os dentes que potencialmente sofrerão intrusão devem ser somados e a carga correspondente deve ser aplicada. A magnitude da força é de suma importância para produzir resultados clínicos satisfatórios. Por esse motivo, recomenda-se o uso de dinamômetros de precisão para calcular a carga apropriada. Pesquisas foram realizadas no ponto de aplicação da força, a fim de proporcionar uma intrusão apropriada dos incisivos superiores. Os resultados obtidos por esses estudos levaram a afirmações clínicas que muitas vezes resultam em erros. Quando todos os quatro incisivos precisam ser invadidos com a manutenção da inclinação axial (sem produção momentânea), força intrusiva deve ser aplicada perto da superfície distal dos incisivos laterais. Para produzir intrusão e inclinação bucal dos incisivos, a força deve ser aplicada mesialmente aos incisivos laterais, enquanto que para a intrusão com retroclinação, a carga deve ser aplicada distalmente nos caninos. Santos-Pinto também sugere outros pontos de aplicação de força, que variam entre intrusão pura e intrusão associada à inclinação ou retroclinação bucal, de acordo com os objetivos do tratamento (Fig. 16). Vale ressaltar que esses pontos de aplicação de força devem ser adaptados às condições de cada caso clínico. Dependendo do grau de inclinação axial dos incisivos, esses pontos podem ser deslocados mais anteriolly ou posteriolly. Algumas condições clínicas exigem não apenas a intrusão de incisivos, mas também a intrusão de caninos; nesse caso, recomenda-se iniciar a correção da mordida profunda por caninos, seguida por incisivos. A Figura 17, por exemplo, mostra o uso de um aparelho de arco de três peças, com dois segmentos posicionados posteriormente e um segmento colocado nos incisivos sem incluir os caninos. Dois cantilevers foram fabricados com fio β-Ti para intrusão de caninos em ambos os lados. Posteriormente, quando os caninos são sobrecorrigidos ou no mesmo plano oclusal dos dentes posteriores, eles são incorporados à unidade de ancoragem de pôster, após a qual é realizada a intrusão de incisivos. Hoje, a intrusão de incisivos superiores raramente tem sido usada como o único recurso para tratar a mordida profunda, uma vez que a exposição dos dentes superiores e uma seção estreita do tecido gengival produzem resultados mais estéticos, dando ao paciente uma aparência mais jovem. Os incisivos superiores levemente extrudados são geralmente mais estéticos do que os dentes levemente intrusos. Por outro lado, em casos muito específicos, a intrusão de incisivos superiores é bem recomendada. Além dos procedimentos mencionados, a intrusão e a retração simultânea de incisivos superiores são altamente recomendadas não apenas para intrusão ântero-superior, mas também para retração, controlando efetivamente a inclinação axial desses dentes. Nesses casos, além do aparelho de arco de três peças, também são utilizados aparelhos de retração, como corrente elastomérica ou molas, incorporando assim novas forças e momentos no sistema (Fig. 18). Da mesma forma que a mecânica descrita na Fig. 15, um bom controle de ancoragem deve ser implementado para superar os efeitos colaterais da mecânica. Como já foi mencionado, em muitas situações clínicas, o alinhamento e o nivelamento alcançados por meio de fios retos podem causar mordidas profundas. Além disso, no caso de extração dos primeiros bicúspides, a retração parcial de cães com fios retos também aumenta a mordida profunda. A Figura 19 mostra como a mordida profunda foi alcançada após o alinhamento, o nivelamento e a retração parcial dos caninos superiores. Nesses casos, a retração dos incisivos se torna uma tarefa difícil a ser alcançada devido à falta de sobremordida e overjet necessárias para a retração. Neste exemplo (Fig. 19C), o arco de
Verticalização molar A verticalização molar é amplamente empregada nos casos de perda precoce de dentes decíduos, seguida de migração dentária deletéria em pacientes jovens e no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com perda dentária. Nesses casos, a verticalização molar está geralmente associada à extrusão de dentes antagonistas, redução do espaço desdentado, deiscência óssea na superfície mesial dos molares inclinados, recessão gengival dos molares inclinados, contato precoce na relação cêntrica e interferência oclusal na excursão da mandíbula. Com relação ao planejamento integrado, os ortodontista devem decidir se o dente sujeito à verticalização sofrerá movimento para fechamento do espaço, abertura de espaço para reabilitação protética ou colocação de implantes. O movimento mesial dos molares pode ser dificultado devido ao seguinte: reabsorção óssea alveolar resultante de perda dentária, o que faz com que o osso mesial molar fique muito fino; morfologia radicular desfavorável para movimentação de molares inferiores; maior densidade óssea mandibular em relação à maxila; e espessura óssea bucolingual fina de distal a mesial no arco mandibular. O uso de arco contínuo para verticalizar molares é considerado inviável, uma vez que, nesses casos, existe uma forte tendência à extrusão de molares, principalmente devido à curta distância entre os braquetes. Além disso, a incorporação de uma alça em T no arco levará à extrusão de pré-molares. Um cantilever, estendido até a região anterior, pode ser usado para reduzir os efeitos da extrusão nos molares. Pesquisas provaram que um momento de 1200 gf.mm é apropriado para a verticalização molar. Se um cantilever de 30 mm for usado, uma ativação de 40 gf é suficiente para a verticalização dos molares (Fig. 20). Nesse caso, 40 gf corresponde a forças intrusivas na região anterior e forças extrusivas na região dos dentes molares. Os pacientes mesocefálicos ou braquicefálicos são capazes de eliminar ou reduzir esse efeito de extrusão por seu próprio padrão muscular; no entanto, estudos adicionais são necessários para investigar melhor este tópico. Outro aspecto que deve ser destacado é se o dente sujeito à verticalização permite ou não atrito, como restauração extensiva, em sua superfície oclusal. Em outras palavras, se é um dente que se tornará uma coroa metalocerâmica que permite a extrusão, pois sofrerá desgaste. A Figura 21 mostra um caso clínico de efeitos colaterais na oclusão resultantes da perda do primeiro molar e do segundo pré-molar inferior. O segundo molar não foi incluído no arco reto durante o alinhamento e o nivelamento. Posteriormente, um cantilever β-Ti foi utilizado para dois propósitos: 1) verticalização molar e abertura de espaço para reabilitação de implantes; e 2) correção do plano oclusal no segmento anterior como resultado da instalação do cantilever na linha média, produzindo forças intrusivas nessa área (Figs. 21B, 21C).
Com o molar próximo ao plano oclusal, os fios retos foram usados para prosseguir com o tratamento e alcançar a conclusão (Fig. 21D, 21E, 21F). Nos casos em que a extrusão molar é impossível, as molas ou cantilevers suportados por mini- implantes podem ser usados com a linha de força vetorial passando sob os CRs molares, de modo a produzir uma força resultante que invade o molar. Outra opção para eliminar a força de extrusão é usar um cantilever duplo, caso em que um cantilever é usado como na vertical dos molares convencionais, enquanto o outro é ativado para produzir forças intrusivas no molar. Assim, o efeito de extrusão produzido pelo cantilever convencional é neutralizado pelo segundo cantilever. Uma desvantagem desta opção é o desconforto do paciente causado pelo uso simultâneo de dois dispositivos (Figs 22, 23). Correção do Plano Oclusal A inclinação do plano oclusal é um grande desafio enfrentado pelo tratamento ortodôntico. É causada principalmente por problemas dentários, como perda e / ou anquilose de dentes antagonistas, hábitos orais deletérios, ligação ortodôntica inadequada que leva ao alinhamento dentário assimétrico, desarmonia esquelética ou uma combinação de fatores. A maioria dos casos de assimetria facial esquelética apresenta alterações significativas no plano oclusal maxilar e / ou mandibular. Patologias relacionadas à TJD (artrite reumatoide, hiperplasia condilar, osteocondroma, reabsorção condilar e outras) e síndromes / deformidades craniofaciais são os fatores etiológicos primários mais comuns da assimetria facial que prejudicam o plano oclusal. De fato, o comprometimento mandibular anormal é observado inicialmente em pacientes em crescimento e em não crescimento. No entanto, para compensar essas alterações, o plano oclusal superior também é prejudicado, a fim de estabelecer um equilíbrio entre as alterações mandibulares. O tratamento dessas patologias depende da causa e do grau de gravidade da alteração. Nos casos de alterações faciais significativas, a correção dentária pode ser realizada com mini- implantes ou miniplacas; no entanto, nenhuma melhoria na estética facial será observada. Portanto, recomenda-se uma abordagem que combine cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico. No entanto, nos casos limítrofes em que a queixa principal do paciente não é facial, a abordagem ortodôntica sozinha é empregada com considerável capacidade de prever. Os mini-implantes tornaram-se populares e permitiram que essas questões fossem abordadas de maneira mais previsível, produzindo excelentes resultados.30 No entanto, outros procedimentos biomecânicos que não requerem ancoragem esquelética podem ser empregados para tratar a inclinação do plano oclusal. O uso racional da biomecânica por meio de SAT e cantilevers assimétricos mostra-se uma opção viável. Como mostra a Figura 24A, o paciente, cuja principal queixa estava tendo um sorriso assimétrico, apresenta inclinação do plano oclusal. Devido à ausência de queixas faciais, foi aconselhada a realizar apenas tratamento dentário, o qual seria realizado com cantilevers assimétricos. Inicialmente, o alinhamento e o nivelamento foram realizados em associação com a preparação de ancoragem do membro reativo por meio de uma barra palatina. O fio de 0,019 x 0,025 pol foi alcançado e o arco foi segmentado em três pedaços (de 16 a 14, de 13 a 21 e de 22 a 25). O alinhamento e o nivelamento iniciais não incluíram o dente nº 27, que foi acoplado ao nº 16 por uma barra palatina.
