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Um estudo clínico prospectivo que avalia a função abdutora do quadril em adolescentes com eepf (esquizomelia epifisária do quadril) moderado e grave, submetidos à osteotomia basocervical associada à cervicoplastia. O estudo inclui a análise radiográfica, avaliação da amplitude de movimento passiva e ativa, testes de força muscular e avaliação do trendelenburg. O documento discute as complicações possíveis, como osteonecrose, condrólise e rigidez do quadril, e os resultados obtidos no estudo.
Tipologia: Exercícios
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS JÚLIA GONZALEZ FAYÃO AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO ABDUTORA E DAS VARIÁVEIS RADIOGRÁFICAS DO QUADRIL DE ADOLESCENTES COM ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO PROXIMAL DO FÊMUR RIBEIRÃO PRETO 2018
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS JÚLIA GONZALEZ FAYÃO AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO ABDUTORA E DAS VARIÁVEIS RADIOGRÁFICAS DO QUADRIL DE ADOLESCENTES COM ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO PROXIMAL DO FÊMUR Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/Departamento de Biomecânica Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientadora: Ms. Larissa Martins Garcia Supervisora Titular: Profa. Dra. Marisa C. R. Fonseca RIBEIRÃO PRETO 2018
O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é a afecção do quadril mais comum na adolescência (LEHMANN et al., 2006). Essa doença pode ser traumática ou atraumática e é o resultado do deslizamento da metáfise proximal do fêmur em relação à cabeça femoral (LEBLANC et al., 2017) (Figura 1). A deformidade pode incluir aumento da altura do trocânter maior, colo femoral curto (coxa brevis), e redução do ângulo cervicodiafisário (coxa vara) (ALBERS et al., 2015; LODER et al., 2001). Figura 1. Reconstrução tridimensional da porção proximal do fêmur com escorregamento epifisário grave. Note a excentricidade da cabeça em relação ao colo, com grave desvio posterior. Na figura 1 C está identificada a posição anatômica que a epífise femoral normalmente ocupa (Fonte: Maranho DAC. Escorregamento epifisário Proximal do Fêmur. Em Volpon JB. Fundamentos de Ortopedia e Traumatologia. 2 013). Os pacientes podem apresentar restrição para os movimentos de rotação interna e flexão do quadril (CASKEY et al., 2014), com evolução para dor mal localizada no quadril, virilha, coxa ou joelho, fraqueza do músculo glúteo médio e anormalidades no padrão de marcha (MILLIS, 2017; WESTHOFF et al., 2013). Goodwin et al (2007), mostraram redução do comprimento abdutor em pacientes com EEPF (GOODWIN et al, 2007). Essa afecção é mais frequente entre populações de hispânicos, polinésios, negros e americanos, a prevalência global varia de 0,7 a 10,8 adolescentes em cada 100 mil (LEHMANN et al., 2006; HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007). O sexo masculino é mais frequentemente acometido (LODER, 1996), numa proporção de 1,5 a 2,5 para 1 (LODER, 1996; HART; GROTTKAU; ALBRIGHT, 2007; NOVAIS; MILLIS, 2012). A manifestação é no início da adolescência, mais especificamente dos 11 aos 12 anos no gênero feminino e dos 12 aos 13 para o masculino (LODER, 1996; LEHMANN et al., 2006; NOVAIS; MILLIS, 2012). A etiologia pode ser multifatorial e determinada por condições
T.D.; SCHMARANZER, F.; ZIEBARTH, K.; SIEBENROCK, K.A. The modified Dunn procedure for slipped capital femoral. Journal of children's orthopaedics, v. 11, p. 138-14, 2017). Outra classificação para o EEPF diz respeito à estabilidade epifisária. Segundo Loder, Aronson e Greenfield (1993), escorregamentos são considerados estáveis quando o paciente é capaz de apoiar no membro acometido com ou sem muletas e são considerados instáveis quando o paciente sente muita dor e não consegue apoiar no lado acometido, mesmo com auxílio de muletas (LODER; ARONSON; GREENFIELD, 1993 ). Os tratamentos variam de epifisiodese in situ a cirurgias mais complexas, como osteotomias com ou sem luxação do quadril (FAHEY; O’BRIEN, 1965; LODER; DIETZ, 2012), com o objetivo de restaurar a função do quadril, reduzir dor e melhorar amplitude de movimento e força muscular (BITTERSOHL et al., 2015), e que isso se mantenha a longo prazo, usando uma técnica segura, com o menor número de complicações possíveis (LODER, 2017). Evidências consideram a epifisiodese in situ como o tratamento de escolha para escorregamentos estáveis (ESCOTT et al., 2015). A literatura mostrou bons resultados a longo prazo para epifisiodese in situ em deslizamentos leves, porém em casos com desvio maior, em particular naqueles com escorregamentos graves, os resultados são piores (CASKEY et al., 2014; NOVAIS et al., 2015). A epifisiodese in situ é realizada sem a redução do desvio, e a epífise permanece em posição não anatômica. A deformidade residual está associada com cinemática anormal do quadril e impacto femoroacetabular, o que pode levar ao aparecimento precoce da osteoartrite do quadril (ESCOTT et al., 2015). Portanto, somente a epifisiodese in situ pode não ser suficiente para permitir a completa resolução dos sintomas e melhorar a função do quadril em pacientes com EEPF moderado e grave, visto que a deformidade não é corrigida (NOVAIS et al., 2015). Com objetivo de diminuir a presença e o grau das deformidades residuais, reduzir os riscos de impacto femoroacetabular e osteoartrite, e melhorar a amplitude de movimento, a combinação de outra técnica cirúrgica como a osteotomia pode ser indicada (CASKEY et al., 2014; FU et al., 2014; NOVAIS et al., 2015). A osteotomia femoral basocervical é capaz de melhorar significativamente a biomecânica e o alinhamento do quadril, entretanto, tem menos potencial para corrigir a
deformidade porque a correção é feita "à distância” com retirada de cunha óssea anterossuperior na base do colo femoral. Em contrapartida, essa osteotomia está associada a menor risco de osteonecrose (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976; BARMADA et al., 1978). A osteotomia femoral basocervical é uma correção compensatória, já que a deformidade em retroversão da epífise permanece, mas é compensada pela anteversão e valgização realizada na base do colo femoral (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976). Esta técnica é recomendada para casos de EEPF moderados e graves, em que o deslizamento é maior que 10 milímetros e o desvio apresenta mais de 30 graus nos exames radiográficos (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976; FISH, 1984). Dos pacientes diagnosticados com EEPF moderado e grave, alguns apresentam a cabeça femoral posicionada principalmente em retroversão em relação ao colo, que pode ser parcialmente visualizado após a exposição cirúrgica e capsulotomia (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976). O acesso cirúrgico utilizado é o lateral direto, com divulsão das fibras musculares do tensor da fáscia lata, e desinserção das fibras rotadoras internas do glúteo médio, e de todo o glúteo mínimo (HARDINGE, 1982). Uma deformidade residual decorrente da osteotomia basocervical é a saliência metafisária do EEPF, que leva ao impacto femoroacetabular com limitação da mobilidade articular do quadril, principalmente para os movimentos de flexão, adução e rotação interna (RAB, 1999; LEUNIG et al., 2000). A cervicoplastia permite atenuar ou eliminar o impacto femoroacetabular, já que possibilita a retirada da proeminência metafisária da junção cervicocapital. A cervicoplastia isolada, portanto, não é capaz de corrigir a retroversão da epífise, apenas remove saliências da junção cervicocefálica femoral, por isso é uma técnica realizada em associação à osteotomia (BALI; HARRISON; BACHE, 2014; ERICKSON; SAMORA; KLINGELE, 2017). Além do risco de impacto femoroacetabular, osteonecrose da cabeça do fêmur e osteoartrite, também pode ser observado, após tratamento do EEPF, a disfunção da função do membro inferior (redução de amplitude de movimento (ADM) e fraqueza do músculo glúteo médio) (WESTHOFF et al, 2013). Poucos estudos mostram a disfunção do membro inferior após osteotomia basocervical (BALI; HARRISON; BACHE, 2014; ERICKSON; SAMORA; KLINGELE, 2017). Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a função abdutora e correlacioná-las com variáveis radiográficas do quadril de adolescentes com EEPF moderado e grave submetidos à osteotomia basocervical associado à cervicoplastia.
Pacientes com traumas prévios nos quadris. Défice cognitivo que pudesse dificultar a compreensão das avaliações. Condições neurológicas e/ou musculoesqueléticas capazes de interferir no desempenho das avaliações, como paralisias, epilepsias, alterações importantes de sensibilidade, rigidez articular grave e dor. Pacientes que não compareceram às avaliações periódicas e não puderam ser reagendados por informações de contato desatualizadas. Pacientes que não aceitaram participar do estudo ou cujos respectivos responsáveis legais não aceitaram (no caso dos voluntários com idade inferior a 18 anos). 2 .5 Procedimentos Entre os anos de 2012 e 2015, 30 pacientes com EEPF passaram pelo procedimento de osteotomia basocervical associada à cervicoplastia no HCFMRP. Cinco pacientes perderam o seguimento ambulatorial ou a avaliação de força em dinamômetro isocinético e não foram reagendados por falta de contato ou recusa. Dessa forma, neste estudo foram avaliados 2 5 pacientes com seguimento mínimo de um ano. Complicações como osteonecrose, condrólise ou rigidez do quadril não ocorreram. Dos 2 5 pacientes incluídos com EEPF moderado ou grave, quatro pacientes foram submetidos à osteotomia basocervical e cervicoplastia bilateralmente. Dos 2 1 pacientes submetidos à osteotomia basocervical unilateralmente, sete pacientes apresentaram EEPF contralateral e foram submetidos à epifisiodese in situ. Destes sete pacientes, cinco tinham EEPF leve e dois moderados. Quatorze pacientes apresentaram EEPF unilateral (Figura 3). A avaliação clínica realizada incluiu a mensuração da amplitude de movimento de abdução dos quadris, a realização do teste de Trendelenburg e do teste de força da musculatura abdutora do quadril em dinamômetro isocinético. Um grupo controle também foi avaliado e continha 15 voluntários saudáveis, sem história clínica de traumas ou doença nos quadris e membros inferiores, os quais foram recrutados no município de Ribeirão Preto e passaram por anamnese e exame físico para confirmar ausência de anormalidades nos quadris. Em caso de inclusão, foram encaminhados ao Centro de Reabilitação do HCFMRP e submetidos à mesma avaliação clínica realizada pelos demais pacientes, porém não foram avaliados radiograficamente.
Figura 3. Fluxograma de seleção e alocação dos pacientes. 2 .6 Procedimento Cirúrgico A osteotomia basocervical (KRAMER; CRAIG; NOEL, 1976; BARMADA et al.,
respeitando-se a liberação de carga. Após alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados em ambiente ambulatorial pela equipe da fisioterapia e no período de três a quatro semanas de pós-operatório a mobilização ativa do quadril foi liberada. O fortalecimento dos principais grupamentos musculares do quadril com exercícios isotônicos ocorreu de forma gradual e teve início a partir da quarta semana com exercícios em cadeia cinética aberta. Exercícios em cadeia cinética fechada foram recomendados respeitando-se a liberação de apoio prescrita pela equipe médica. Os pacientes residentes em Ribeirão Preto foram atendidos pelo serviço de fisioterapia do Centro de Reabilitação do HCFMRP e os demais foram encaminhados para atendimento fisioterapêutico em sua cidade. 2 .8 Avaliação clínica Cada voluntário foi submetido à avaliação clínica periódica aos seis, 12 e 24 meses (Apêndice V) realizada por uma das duas pesquisadoras treinadas (fisioterapeutas com quatro e nove anos de experiência). 2.8.1 Avaliação da amplitude de movimento A avaliação da amplitude de movimento de abdução passiva do quadril foi bilateral e realizada por goniometria. O instrumento utilizado foi o goniômetro universal de material plástico com 20 cm de comprimento (Carci®, modelo SH5205, São Paulo, Brasil). O voluntário foi posicionado em decúbito dorsal. Antes de solicitar o movimento de abdução, a fisioterapeuta certificou-se do alinhamento pélvico do paciente, mantendo as espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS) no mesmo nível e com os membros inferiores perpendiculares à linha que une as EIAS (MAGEE, 2010). Foi considerada a abdução passiva máxima antes da pelve começar a se mover. O membro inferior não acometido ou menos acometido foi avaliado primeiramente. A avaliação foi feita na região anterior da coxa, sobre a articulação do quadril, enquanto o quadril contralateral foi estabilizado pela terapeuta. O eixo do goniômetro foi posicionado sobre a EIAS do lado avaliado. O braço fixo do goniômetro foi alinhado com a EIAS contralateral. O braço móvel ficou sobre a região intermédia da coxa, alinhado com o eixo patelar (linha que vai da EIAS até o centro patelar) do lado avaliado (MARQUES, 2014) (Figura 5 ).
Figura 5. Posicionamento dos braços fixo e móvel e eixo do goniômetro para avaliação da abdução do quadril. 2.8.2 Teste clínico O teste clínico de Trendelenburg foi executado com o examinador posicionado atrás do paciente para observar o alinhamento pélvico. Então, o paciente foi solicitado a retirar o membro inferior que não foi testado do chão, mantendo-se em apoio unipodal sobre o membro a ser testado (HARDCASTLE; NADE, 1985). Em indivíduos considerados saudáveis, é esperado que não haja inclinação pélvica contralateral, ou seja, se a função abdutora do membro inferior de apoio estiver boa, o paciente conseguirá sustentar o peso sem que haja inclinação pélvica para o lado da perna elevada e isso caracteriza sinal ausente (RANG, 1966; HARDCASTLE; NADE, 1985). A presença do sinal de Trendelenburg, por sua vez, ocorre quando o paciente não consegue estabilizar a pelve por pelo menos 30 segundos e há inclinação pélvica contralateral (HARDCASTLE; NADE, 1985). Neste estudo, o teste de Trendelenburg foi realizado bilateralmente, sendo que o lado não acometido ou menos acometido foi testado primeiro. Foi solicitado que o paciente permanecesse em apoio unipodal por 30 segundos (Figura 6 ).
O eixo mecânico do dinamômetro foi alinhado com o trocânter maior do fêmur (FROST et al., 2006; CASARTELLI et al., 2011), e a alavanca foi posicionada a cinco centímetros acima da linha articular do joelho avaliado (NAKAGAWA et al., 2012) (Figura 7). Figura 7. Posicionamento dos voluntários no dinamômetro isocinético. Todos os pacientes realizaram treinamento submáximo antes do teste oficial, visando à familiarização com o aparelho. Só então o teste oficial teve início e os pacientes realizaram cinco repetições máximas para o movimento de abdução. O intervalo entre os testes de 60°/s e 120°/s teve duração de 60 segundos (FROST et al., 2006; CASARTELLI et al., 2011). Comando verbal padronizado foi oferecido pelos examinadores durante toda a realização do teste (CASARTELLI et al., 2011; BALDON et al., 2014) (Figura 8). Figura
2 .9 Avaliação radiográfica A avaliação por imagem incluiu radiografias da pelve em incidência anteroposterior, perfil do colo e Lauenstein. Foram avaliados presença ou ausência de necrose avascular, ângulo cervicodiafisário (formado entre o eixo do colo do fêmur e o eixo da diáfise femoral) (FAULKNER, et al.,1993; POLKOWSKI; CLOHISY, 2010), presença de coxa brevis (comprimento do colo femoral do quadril envolvido, distância do centro da cabeça femoral até a base do colo, 85% menor que o de um quadril considerado normal) (CLOHISY, 2008) e altura do trocânter maior (Figura 9). Figura 9. Índices radiográficos para correlacionar com exame físico. Fig. 9-A ângulo cervicodiafisário. Fig. 9-B comprimento do colo femoral (a-b) para coxa brevis. Fig. 9 - C altura do trocânter maior. (Fonte: CLOHISY, J. C.; CARLISLE, J. C.; BEAUL´ E P. E.; KIM, Y. J.; TROUSDALE, R. T.; SIERRA, R. J.; LEUNIG, M.; SCHOENECKER, P. L.; MILLIS, M. B. A systematic approach to the plain radiographic evaluation of the young adult hip. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, v. 90, n. 4, p. 47-66, 2008.) 2.10 Análise estatística Para a análise longitudinal, foi utilizado o modelo de regressão linear generalizada de efeitos mistos com ajustes em pares para os quadris submetidos à osteotomia basocervical em seis, 12 e 24 meses após a cirurgia. Para comparações entre pacientes com EEPF e indivíduos controles foi utilizado modelo de regressão linear generalizada de efeitos mistos multinível, com efeitos fixos e aleatórios considerando os agrupamentos de medidas bilaterais para o mesmo indivíduo. Para a análise pós-estimativa, aplicamos o pós-teste de contraste com ajuste para diferenças e comparações múltiplas pelo método de Bonferroni. Dentro do grupo EEPF, os quadris foram alocados de acordo com o tratamento (osteotomia basocervical e cervicoplastia, epifisiodese in situ e quadris sem deslizamento). Os quadris submetidos à fixação profilática foram agrupados com quadris contralaterais sem deslizamento para permitir comparações mais práticas. As médias de pico de torque foram normalizadas pela massa corporal, visto que os grupos avaliados têm distribuição do percentil de IMC diferente
VARIÁVEIS Grupo EEPF (n=2 5 ) Grupo Controle (n=15) IDADE NA AVALIAÇÃO (ANOS)
TEMPO DE SEGUIMENTO (ANOS)
IMC PERCENTIL OBESIDADE (> 95%) 11 pacientes (4 4 %) 1 paciente (6,7%) SOBREPESO (85 A 95%) 7 pacientes (2 8 %) Nenhum (0%) PESO NORMAL (< 85%) 7 pacientes (2 8 %) 14 pacientes (93,3%) GÊNERO 17 meninos (70,8%) / 8 meninas (29,2%) 6 meninos (40%) / 9 meninas (60%) 3.2 Correlação entre as variáveis radiográficas e a função abdutora do quadril A correlação entre variáveis radiográficas e a função abdutora do quadril de pacientes submetidos à osteotomia basocervical mostrou que apenas os ângulos cervicodiafisário pós- operatório teve correlação significativa (p < 0,05) com o teste de Trendelenburg, ou seja, quanto maior o ângulo, menor foi o risco de apresentar a queda da pelve. Porém, a presença de coxa brevis e a altura do trocânter maior não tiveram correlação significativa com o teste (Tabela 2). TABELA 2. CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS RADIOGRÁFICAS E TRENDELENBURG VARIÁVEIS Odds ratio IC 95% Valor p ACDPÓS 0,93 0,89 0,98 *<0, CBPÓS (SIM VS NÃO) 4,65 0,74 29,10 0, TMPÓS (2+3 VS 4) 4,07 0,77 21,48 0, TMPÓS (2+3 VS 5) 3,71 0,78 17,73 0, ACDPÓS, ÂNGULO CERVICODIAFISÁRIO PÓS OPERATÓRIO; CBPÓS, COXA BREVIS PÓS OPERATÓRIO (SIM = TEVE COXA BREVIS; NÃO= NÃO TEVE COXA BREVIS); TMPÓS, ALTURA DO TROCÂNTER MAIOR PÓS OPERATÓRIO (2, 3, 4 E 5 REPRESENTAM A ALTURA DO TROCÂNTER MAIOR, QUANTO MAIS PRÓXIMO DO 5 MAIS ALTO ESTÁ POSICIONADO O TROCÂNTER MAIOR) Ângulos cervicodiafisário pós-operatórios, presença de coxa brevis e altura do trocânter maior não tiveram correlação significativa com o impacto femora acetabular (IFA) (Tabela 3).
VARIÁVEIS Odds ratio IC 95% Valor p ACDPÓS 0,98 0,88 1,07 0, CBPÓS (NÃO VS SIM) 1,82 0,24 13,95 0, TMPÓS (2+3 VS 4) 0,65 0,02 17,79 0, TMPÓS (2+3 VS 5) 1,41 0,21 9,33 0, ACDPÓS, ÂNGULO CERVICODIAFISÁRIO PÓS OPERATÓRIO; CBPÓS, COXA BREVIS PÓS OPERATÓRIO; TMPÓS, ALTURA DO TROCÂNTER MAIOR PÓS OPERATÓRIO (2, 3, 4 E 5 REPRESENTAM A ALTURA DO TROCÂNTER MAIOR, QUANTO MAIS PRÓXIMO DO 5 MAIS ALTO ESTÁ POSICIONADO O TROCÂNTER MAIOR) Apresentar coxa brevis teve correlação significativa com o pico de torque de abdução no quadril, o valor encontrado foi menor em ambas as velocidades 60°/s e a 120º/s. Teve correlação siginificativa com a amplitude de movimento passivo de abdução, o valor também foi menor comparado a não apresentar coxa brevis (Tabela 4). TABELA 4. MÉDIAS DO PICO DE TORQUE E DA AMPLITUDE PASSIVA DE ABDUÇÃO DO QUADRIL EM RELAÇÃO A PRESENÇA OU NÃO DE COXA BREVIS VARIÁVEIS Teve CB Não teve CB Valor p TORQ ABD 60 41,74 54,74 *< 0, TORQ ABD 120 42,07 53,70 *< 0, ADM P ABD 28,42 31,85 *< 0, TORQ ABD 60, PICO DE TORQUE DE ABDUÇÃO NA VELOCIDADE DE 60°/s; TORQ ABD 120°, PICO DE TORQUE DE ABDUÇÃO NA VELOCIDADE 120°/s; ADM P ABD, AMPLITUDE PASSIVA DE ABDUÇÃO DO QUADRIL Em relação, a altura do trocânter maior, classificações mais altas tiveram correlação com menor amplitude de movimento passiva de abdução do quadril. E essa classificação não teve correlação com o torque de abdução (Tabela 5).
