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ARTRODESE DE OMBRO
ARTIGO ORIGINAL
Artrodese de ombro
S ERGIO L. C HECCHIA^1 , P EDRO D ONEUX S.^2 , A LBERTO N. M IYAZAKI^2 , E MERSON K. Z ANONI^3 , RONALDO RONCETTI 3 , R AIMUNDO N.O. G UIMARÃES 3
- Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simon- sen” (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo).
- Professor Doutor; Chefe do Grupo de Ombro do DOT-SCMSP.
- Médico 2º-Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro do DOT-SCMSP.
- Estagiário do Grupo de Ombro do DOT-SCMSP. Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho Simon- sen”, Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – 01227-900 – São Paulo, SP. Tel. (11) 222-6866; fax (11) 223-3380. Recebido em 15/2/01. Aprovado para publicação em 4/9/01. Copyright RBO
ABSTRACT
Shoulder arthrodesis Between March 1990 and May 1999, 13 patients were submitted to arthrodesis of the shoulder with a dynamic compression plate ( DCP ) and bone graft. Brachial plexus injury was the most frequent indication for the procedure, corresponding to four patients. Nine men and four women, with a mean age 41 years and four months had a mean follow-up of 53 months. Union was achieved in all patients, with a mean period of four months and 10 days after sur- gery. Seven patients were able to raise their arms up to the head and six were able to touch the contra lateral armpit. Five minor complications in four patients were detected, but none influenced the final outcome. Arthrodesis of the shoulder is a complex procedure, but with excellent results regarding union and patient satisfaction.
Key words – Shoulder; arthrodesis; technique; results
INTRODUÇÃO
Apesar do crescimento do uso das artroplastias de om- bro nas últimas décadas, a artrodese ainda tem o seu lugar como forma de tratamento de algumas afecções desta arti- culação. Charnley (1)^ descreveu, em 1951, uma técnica intra-arti- cular complementada pela compressão das superfícies ar- ticulares através de dois fios de Steinmann. Em 1975, Beltran et al (2)^ relataram uma técnica para ar- trodese, subluxando a cabeça do úmero para posterior e superior, aumentando assim o contato da mesma com a cavidade glenóide e com o acrômio, obtendo a estabiliza- ção por meio de um parafuso de compressão através da cavidade glenóide. Cofield e Briggs (3), em 1979, relataram ser a artrodese boa indicação para o tratamento das condições dolorosas intratáveis do ombro associadas às lesões irreparáveis do
RESUMO
Entre março de 1990 e maio de 1999, 13 pacientes, totalizando 13 ombros, foram submetidos à artrodese de ombro com placa de compressão dinâmica estreita moldada e enxerto ósseo esponjoso. A seqüela de lesão do plexo braquial foi a causa mais freqüente de indica- ção para a artrodese (quatro pacientes). Nove homens e quatro mulheres, com idade média de 41 anos e quatro meses, tiveram seguimento médio de 53 meses. Todos os pacientes com dor no pré-operatório tiveram alívio dos sintomas e a consolidação ocorreu em todos os ca- sos, em média aos quatro meses e 10 dias após a cirur- gia. Sete pacientes conseguiam levar a mão à cabeça e seis faziam higiene da axila oposta. Houve cinco com- plicações em quatro pacientes, sem maiores conseqüên- cias clínicas. A artrodese de ombro com placa de com- pressão dinâmica é procedimento complexo, porém, quando indicada, dá excelentes resultados em relação à consolidação e satisfação dos pacientes.
Unitermos – Ombro; artrodese; técnica; resultados
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, E.K. ZANONI, R. RONCETTI & R.N.O. GUIMARÃES
manguito rotador ou às falhas do tratamento cirúrgico da luxação recidivante. Uematsu (4)^ descreveu, também em 1979, uma técnica uti- lizando uma via de acesso posterior, com três parafusos AO de 6,5mm de esponjosa fixando a cabeça do úmero à cavi- dade glenóide. No mesmo ano, Johnson et al (5)^ descreve- ram uma técnica de fixação externa para os casos de falha da artrodese primária. Rybka et al (6), ainda em 1979, demonstraram a eficácia da artrodese no tratamento do ombro gravemente acometi- do pela artrite reumatóide. Richards et al (7)^ concluíram, em 1985, que há melhora da função nos pacientes com paralisia do plexo braquial submetidos à artrodese do ombro. Richards et al (8)^ relataram, em 1988, que o uso da placa de reconstrução pélvica diminui os problemas causados pela proeminência do material de síntese, devido à maior facili- dade em moldá-la no ato operatório. Kocialkowski e Wallace (9), em 1991, recomendaram a combinação da fixação interna e externa para evitar o uso de um aparelho gessado por longo tempo. Mohammed(10)^ , em 1998, relatou bons resultados com a artrodese em 14 pacientes com paralisia do membro supe- rior secundária à poliomielite. Tuberculose, seqüela de pioartrite, estabilização após ressecção decorrente de lesões tumorais e o insucesso da artroplastia do ombro complementam as indicações para a artrodese do ombro (11,12). A posição ideal ainda é controversa e várias combina- ções de flexão, abdução e rotação medial têm sido reco- mendadas. Na década de 40, por recomendação da Asso- ciação Americana de Ortopedia, a posição aceita era de 45 a 55º de abdução, 15 a 25º de flexão e 15 a 25º de rotação medial (13). Rowe (14), em 1974, enfatizou a necessidade de menor abdução, sugerindo 20º, e, para flexão e rotação medial, 30º e 40º, respectivamente. Em 1979, Cofield e Briggs (3)^ relataram 71 casos de artrodese do ombro em que a posição média foi de 45º para abdução, 25º de flexão e 21º de rotação medial. Nos dias de hoje, a posição mais amplamente aceita foi descrita por Richards et al (7), com 30º, tanto para abdução como para flexão e a rotação me- dial, conhecida como posição “30/30/30”. Não há critérios bem definidos para a avaliação dos re- sultados da artrodese do ombro. Métodos convencionais como o UCLA (15)^ ou Constant e Morley (16)^ não se prestam a esse tipo de avaliação. Parâmetros como função (levar a mão à cabeça ou boca, vestir-se, fazer higiene pessoal, co-
locar a mão no bolso de trás, etc.), consolidação, eventuais complicações e satisfação do paciente, além da diminui- ção da dor, são os mais utilizados pela literatura (3,8,12). O objetivo deste estudo é reavaliar os pacientes subme- tidos à artrodese do ombro, pelo Grupo de Ombro do De- partamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, seus resultados funcionais e o grau de satisfação dos pacientes.
CASUÍSTICA E MÉTODOS Entre março de 1990 e maio de 1999, 13 pacientes, sen- do nove homens e quatro mulheres, foram submetidos à artrodese do ombro com placa de compressão dinâmica ( DCP ) estreita moldada, mais enxerto ósseo esponjoso. Em nenhum paciente a artrodese foi bilateral. Em seis pacien- tes o enxerto utilizado foi obtido da própria cabeça do úmero e, em sete, do osso do ilíaco. A idade média, na época da cirurgia, foi de 41 anos e quatro meses, variando de 18 a 78 anos. O lado dominante foi operado em cinco pacien- tes. O seguimento médio foi de 53 meses, variando de seis a 116 meses. As causas que levaram à indicação da artro- dese estão relacionadas na tabela 1. Quatro pacientes não tinham queixa de dor (paralisia do plexo braquial) e a indi- cação da cirurgia foi para obter melhor função do membro afetado. Cinco pacientes haviam sido submetidos a algum trata- mento cirúrgico antes da artrodese. A via de acesso utiliza- da foi a deltopeitoral em cinco pacientes e a posterior em oito. O acesso posterior é realizado com o paciente em de- cúbito lateral, sendo o braço disposto de acordo com a po- sição definitiva da artrodese, antes da colocação dos cam- pos cirúrgicos. Em seguida, é realizada uma incisão de 12
TABELA 1 Diagnósticos que levaram à indicação da artrodese do ombro Diagnoses leading to indication of shoulder arthrodesis
Lesão do plexo braquial 4 Seqüela de pioartrite 2 Seqüela cirúrgica do MR 3 Seqüela de luxação anterior recidivante 1 Seqüela de fratura-luxação anterior 1 Luxação anterior inveterada 1 Luxação posterior inveterada 1 Fonte: DOT-SCMSP
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, E.K. ZANONI, R. RONCETTI & R.N.O. GUIMARÃES
no mesmo paciente (figura 2). Não houve nenhum caso de infecção profunda ou pseudartrose. Todos os pacientes estavam satisfeitos com o resultado da cirurgia e relataram melhora na função do ombro ope- rado (figura 3).
DISCUSSÃO
Atualmente, há poucas indicações para artrodese de om- bro, devido ao advento da artroplastia de substituição (13), estando reservadas, para o tratamento das seqüelas da ar- trite séptica, deficiências complexas da superfície articular associadas com perda da função do manguito rotador e do músculo deltóide, assim como seqüelas de lesões do plexo braquial (3,17)^. Existem divergências entre os autores na literatura mun- dial quanto à posição do ombro nas artrodeses. Neer (13)^ re- lata que a melhor posição seria aquela em que o paciente pudesse alcançar com a mão a região abaixo do bolso do quadril e também no nível da sobrancelha. Há consenso de que a posição de rotação é o fator mais crítico na aproxi- mação funcional ideal (18)^. Em 1987, Johnson et al (19)^ des-
crevem um método de mensuração acurada da posição da escápula e úmero, usando a fotografia “Moire”, sendo pos- sível uma análise retrospectiva dos resultados funcionais, concluindo-se, assim, que as melhores posições seriam de 30º, tanto para abdução, flexão e rotação interna. Concor- damos com os autores que preconizam essas graduações, pois a rotação interna abaixo de 30º impossibilitaria o pa- ciente de realizar higiene perianal e causaria dificuldades para alimentar-se. Inversamente, com a rotação interna aci- ma de 45º, o paciente não alcançaria o topo da cabeça, mas possibilitaria a higiene da axila oposta, o afivelamento do cinto e abertura do zíper da calça. A história das técnicas cirúrgicas para artrodese do om- bro é rica em opiniões divergentes. Alguns autores advo- gam o método de fixação intra-articular(2-4,6-8,10)^ , enquanto outros realizam fixação extra-articular (1,5,9). A técnica ex- tra-articular era utilizada no passado para conseguir a fu- são sem invadir a articulação (como era pensamento na época), quando se tratava de tuberculose óssea do ombro. Independente da técnica cirúrgica utilizada, o objetivo é único: manter o braço em posição em que o paciente possa
Fig. 2 – Pós-operatório de uma artrodese do ombro direito, mostrando uma fratura (seta) da diáfise no pós-operatório 10 dias (a) , e uma segunda fratura logo abaixo da placa no pós- operatório 2 meses (b). Fig. 2 – Post-operative X-ray, right shoulder arthrodesis. The arrow shows a diaphyseal frac- ture 10 days after surgery (a) , and another one just below the plate two months thereafter (b).
a b
ARTRODESE DE OMBRO
Fig. 3 – Radiografias do pós-operatório imediato (a) e pós-operatório 8 meses (b) , após a retirada da placa, de uma artrodese do ombro esquerdo. Aspecto clínico com 4 anos da artrodese, elevação em perfil (c) , e rotação interna (d). Grau de amplitude funcional, com a paciente levando a mão à boca (e) e à cabeça (f). Fig. 3 – Post-operative X-rays, left shoulder arthrodesis, just after surgery (a) and after 8 months (b). The implant has been removed. Clinical outcome four years after the procedure, forward elevation (c) and internal rotation (d). Functional range of motion, hand to mouth (e) and hand to head (f).
realizar atividades básicas com o membro. Em busca desse objetivo, efetuamos a fi- xação com placa DCP de sete a 12 furos; fixamos a cabeça umeral à cavidade glenói- de e o acrômio à cabeça umeral, após mol- dagem da placa, com colocação de enxerto da própria cabeça do úmero ou do osso ilía- co, dependendo da maior ou menor perda óssea. A fixação que utilizamos permite maior confiança na exatidão da posição a ser alcançada, compressão e aumento da es- tabilidade, dispensando o uso de imobili- zação gessada por tempo prolongado no pós-operatório. Realizamos dois tipos de vias de acesso: deltopeitoral nos cinco pacientes iniciais e posterior nos oito restantes. Duas foram realizadas aproveitando a incisão de cirur- gias prévias no ombro acometido, sendo encontradas dificuldades técnicas na via deltopeitoral. Acreditamos que a via poste- rior é a melhor escolha para a artrodese de ombro porque permite melhor e maior vi- sualização da articulação, facilitando a re- tirada dos restos de cartilagem e, principal- mente, o correto posicionamento do ombro no pré-operatório. Rockwood (17)^ relatou que, para obter su- cesso no procedimento, é necessário que o paciente tenha grave e permanente debili- dade por causa da perda funcional de man- guito rotador ou deltóide, boa função mo- tora da escápula (trapézio, peitorais, serrá- til e rombóides), bom entendimento da li- mitação e de potenciais complicações da artrodese do ombro, boa motivação e dor incapacitante. Tivemos taxa de complicação de 30,7% (quatro pacientes), porém, que não influen- ciou o resultado final do tratamento. No paciente que teve a placa exposta na face súpero-medial da escápula foi realizada apenas a retirada do material de síntese, re- solvendo o problema sem maiores conse- qüências. O paciente com infecção superfi- cial foi tratado com curativos diários e an- tibioticoterapia, evoluindo satisfatoriamen-
a b
c d
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