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Fluidos e Eletrólitos A importância da água não se restringe ao fato dela ser o maior componente do organismo, mas também pelo papel fundamental que ela tem no metabolismo em geral. Qual a importância da água, se pensarmos principalmente a nível cardiovascular? A água auxilia na manutenção da PA por influenciar diretamente no fluxo sanguíneo. A volemia vai diretamente influenciar no débito cardíaco e na PA. Obviamente, além da água ter um papel fundamental na manutenção celular, pois uma pessoa desidratada morre. A proporção de água nos diferentes órgãos e tecidos vai variar amplamente, ela está distribuída bem heterogênea nos tecidos. Essa distribuição de água está relacionada com o volume de distribuição de todos os medicamentos. A água corporal total é chamada de ACT Em torno de 50% da massa magra no sexo feminino é água Em torno de 60% da massa magra no sexo masculino é água Isso em indivíduos saudáveis, pois se o individuo tem alguma alteração cardiovascular ou renal gera alterações na quantidade de água. Dependendo da idade essa quantidade de água vai variar como mostrado na figura. O recém nascido tem grande quantidade de água, então quando pensamos em medicamento para ele é diferente do que quando pensamos para uma criança ou um adulto jovem. O idoso tem em torno de 40% de água, então há um temor quando o idoso tem uma diarreia ou vomita várias vezes, pois pode causar desidratação grave, isso tanto para criança quanto para idoso. Dependendo da causa da diarreia do idoso, é necessário usar medicamentos que promovam constipação, daí tem que avaliar o risco benefício, pois o paciente desidratado pode levar a alterações cardiovasculares, renais e SNC. Além disso, também há a variante peso. Um indivíduo normal tem uma proporção percentual de água de acordo com o organismo, por exemplo, 20 de massa magra, 20 de gordura e 60 de água, essa é mais ou menos uma distribuição, uma proporção. Um indivíduo magro tem a mesma proporção de massa magra, mas a gordura dele reduz e água vai aumentar, enquanto no indivíduo obeso é o inverso, ele pode ter 25% total de gordura e 55% do total de água, daí sabemos que essa distribuição de água no organismo influencia em vários parâmetros farmacocinéticos. Tudo depende do sexo, da idade, do peso, para ter a distribuição de água corporal. Quando o médico avalia o paciente, ele considera um indivíduo adulto ou idoso ou a criança e ser magro ou ser obeso para chegar a ter uma influencia, tem que ser muito magro
(subnutrido) e obeso tem que ter obesidade mórbida para ter influencia na distribuição de água total. A água corpórea total ta dividida em compartimentos: 2/3 da água corpórea ta no fluido intracelular 1/3 da água corpórea ta no fluido extracelular O fluido extracelular é subdivido em fluido intersticial e plasma (circulação sanguínea). Obviamente, quando você perde água, seja por qual motivo for, inicialmente, tendemos a perder a água do fluido extracelular, primeiro perde a água do plasma para depois ir pro fluido intersticial para depois chegar ao fluido intracelular. O que influencia ter água a nível plasmático? A dieta, devido ao sódio. O sódio carreia água, então se tem muito sódio no soro plasmático ele retém mais água do que plasma. Qual outra substância que ta no plasma que consegue manter a pressão de água no vaso?Ela não respondeu...... Como você faz para calcular a ACT, o fluido intracelular e o fluido extracelular? Através de proporções que ela mostra. Ex: Um indivíduo, homem, de 70kg a ACT vai ser 0,6 (em torno de 60% do peso dele) x o peso em kg, então a ACT de um homem de 70kg é em torno de 42kg. O fluido intracelular faz-se a mesma proporção, então são 2/3 da água corpórea total, então 2/ de 42 vão ser 28 litros. O fluido extracelular é 1/3 da água corpórea total que são 14 litros. O fluido intersticial que são ¾ do fluido extracelular vão ser 11 litros e o fluido intravascular vai corresponder a 3 litros. Isso varia de acordo com a idade, peso.. Fluido transcelular Representa 1% da ACT, é água que está no: Peritônio Espaço pleural Pericárdio
K: em torno de 5mEq/L de K a nível intravascular, 4 intersticial e 140 no meio intracelular. O K é MT importante, pois variações pequenas no nível de potássio o indivíduo já tem sintomatologia, ele varia em torno de 4 a 5 mEq/L a nível intravascular. Se o individuo tiver mEq/L ele já está entrando em hipercalemia, se ele tiver 4 a nível intravascular já está em hipocalemia. Então, as variações séricas de potássio são muito sutis e qual o problema do potássio? Excesso de potássio pode gerar parada cardíaca. EX: em alguns com pena de morte, eles admKCl intravenoso no individuo para ter parada cardíaca. O bicarbonato e cloreto são importantes! Principalmente o bicarbonato em relação ao equilíbrio ácido-base, causando alcalose metabólica pode entrar numa acidose metabólica Troca de água e eletrólitos Sempre tem troca de água e eletrólitos entre os compartimentos. Em condições fisiológicas podem ocorrer pequenas variações, mas quando o individuo tem alteração corrigir. A trocade água e eletrólitos não varia muito, pois temos duas pressões importantes que vão influenciar na quantidade de água que passa de um lado para outro, principalmente a nível vascular: Pressão hidrostática: se a pressão for muita alta, o liquido “vaza” Pressão coloidosmótica: ou seja, a parede do vaso, basicamente as ptns coloidosmotica tentando atrair água para o interior do vaso. Essas pressões são responsáveis por recuar a quantidade de água a nível plasmático principalmente, impedindo que haja variações muito significativas. CHOQUE É quando tem alterações a nível cardiovascular, as quais levam a uma queda da PA e do DC. Se dá nas situações nas quais o sistema cardiovascular não consegue manter perfusão tecidual. Choque cardiogênico relacionado a alteração da função cardíaca, para isso tem que utilizar substâncias para mEq/L de K a nível intravascular, 4 intersticial e 140 no meio intracelular. O K é MT importante, pois variações pequenas no nível de potássio o indivíduo já tem sintomatologia, ele varia em torno de 4 a 5 mEq/L a nível intravascular. Se o individuo tiver mEq/L ele já está entrando em hipercalemia, se ele tiver 4 a nível intravascular já está em hipocalemia. Então, as variações séricas de potássio são muito sutis e qual o problema do potássio? Excesso de potássio pode gerar parada cardíaca. EX: em alguns estados americanos, com pena de morte, eles admKCl intravenoso no individuo para ter parada cardíaca. O bicarbonato e cloreto são importantes! Principalmente o bicarbonato em relação ao , causando alcalose metabólica! Se aumentar muito os níveis de cloreto pode entrar numa acidose metabólica. Sempre tem troca de água e eletrólitos entre os compartimentos. Em condições fisiológicas podem ocorrer pequenas variações, mas quando o individuo tem alteração fisiológica tem que corrigir. A trocade água e eletrólitos não varia muito, pois temos duas pressões importantes que vão influenciar na quantidade de água que passa de um lado para outro, principalmente a Pressão hidrostática: é a pressão decorrente da compressão do liquido intravascular, se a pressão for muita alta, o liquido “vaza” Pressão coloidosmótica: é exercida pelos solutos impermeáveis a barreira endotelial, ou seja, a parede do vaso, basicamente as ptns ALBUMINA. Albumina exerce pressão coloidosmotica tentando atrair água para o interior do vaso. Essas pressões são responsáveis por recuar a quantidade de água a nível plasmático principalmente, impedindo que haja variações muito significativas. É quando tem alterações a nível cardiovascular, as quais levam a uma queda da PA e do DC. Se dá nas situações nas quais o sistema cardiovascular não consegue manter perfusão Choque cardiogênico: produzido por diminuições drásticas no DC, est relacionado a alteração da função cardíaca, para isso tem que utilizar substâncias para mEq/L de K a nível intravascular, 4 intersticial e 140 no meio intracelular. O K é MT importante, pois variações pequenas no nível de potássio o indivíduo já tem sintomatologia, ele varia em torno de 4 a 5 mEq/L a nível intravascular. Se o individuo tiver 6 mEq/L ele já está entrando em hipercalemia, se ele tiver 4 a nível intravascular já está em hipocalemia. Então, as variações séricas de potássio são muito sutis e qual o problema do estados americanos, com pena de morte, eles admKCl intravenoso no individuo para ter parada cardíaca. O bicarbonato e cloreto são importantes! Principalmente o bicarbonato em relação ao to os níveis de cloreto Sempre tem troca de água e eletrólitos entre os compartimentos. Em condições fisiológicas fisiológica tem que corrigir. A trocade água e eletrólitos não varia muito, pois temos duas pressões importantes que vão influenciar na quantidade de água que passa de um lado para outro, principalmente a decorrente da compressão do liquido intravascular, é exercida pelos solutos impermeáveis a barreira endotelial, ALBUMINA. Albumina exerce pressão Essas pressões são responsáveis por recuar a quantidade de água a nível plasmático É quando tem alterações a nível cardiovascular, as quais levam a uma queda da PA e do DC. Se dá nas situações nas quais o sistema cardiovascular não consegue manter perfusão , está intimamente relacionado a alteração da função cardíaca, para isso tem que utilizar substâncias para
aumentar o debito cardíaco, como por exemplo, adrenalina (última alternativa) e DOBUTAMINA – agonista beta 1 - muito utilizada, pois é seletiva!! Choque hipovolêmico: produzido por uma diminuição do volume intravascular que pode ser causado por desidratação, excesso de vomito, diarreia, perda de sangue de forma rápida (hemorragia em acidentes por ex) Choque anafilático: produzido pelo excesso de histamina circulante, gera diminuição do debito cardíaco e PA, pois histamina causa vasodilatação. É sempre muito grave, o que o paciente pode ter é um processo alérgico severo que não chega a ser um choque anafilático, mas não é um choque anafilático light, é sempre pesado. Qdo tem processo alérgico, principalmente se tiver manifestações cutâneas, uma tosse, eu uso anti-histamínico, já no choque não uso, pois tem muita histamina e o anti-histaminico é antagonista competitivo, tem que colocar uma tonelada de anti-histaminico para fazer frente ao excesso de histamina, por isso não tem efeito. O antagonista fisiológico da histamina é a adrenalina, pois aumenta o DC, aumenta PA e faz broncodilatação (alguns corticoides podem auxiliar nesse processo de broncodilatação que a adrenalina Tb promove). Choque séptico:diminuição da PA que ocorre devido a uma infecção generalizada, então as toxinas liberadas por bactérias que são responsáveis por esse efeito. Há restabelecimento do quadro vascular com agonista Beta 1 e Tb deve tratar as infecções causadas por bactérias. Quando o indivíduo está em estado de choque tenta-se aumentar o DC e a volemia. Para auxiliar o tratamento de choque tem-se os FLUIDOS TERAPEUTICOS que incluem: Soluções cristaloides: contém água e eletrólitos. As mais utilizadas vão ser a solução salina 0,9% que é o soro fisiológico e o ringer com lactato que possui mais eletrólito do que a solução fisiológica salina. Essas soluções incluem: Solução salina normal Solução salina hipertônica Solução salina hipotônica Ringer com lactato (tem ringer sem lactato) Soro glicosado Em relação a tonicidade: Solução isotônica NaCl 0,9% - mais utilizada, constituído de água, sódio e cloreto – a tonicidade é igual ao fluido intracelular, então qdadm por via intravenosa não modifica a capacidade da água de ir de um lado para o outro, pois a tonicidade do fluido extracelular, fica em equilíbrio com fluido intracelular. É usado para repor a água perdida ou para aumentar de propósito a volemia do individuo. Pode fazer mistura de medicamentos com esse soro e fazer a infusão, controlando o gotejamento. Existe uma forma de fazer hidratação no paciente por via subcutânea, além da via intravenosa, podendo adm grandes volumes, mas não é uma via subcutânea tradicional, existe uma técnica especifica em algumas partes do organismo, tem que ter cuidado para não ter extravasamento de líquido e causar lesões. Isso ocorre em casos específicos, como em idosos muito debilitados, não é comum. Normalmente é utilizado como fluido Peri-operatório, na verdade, pode ser utilizado antes, durante e depois da cirurgia, depende do tipo de cirurgia. Tb pode ser utilizado para reposição volêmica (choque, hemorragia ou queimadura), paciente com hipotensão para repor o volume, paciente com hiponatremia leve para repor Na.
hipernatremia grave quando o indivíduo quer repor o volume, mas ele ta no quadro de hipernatremia, não podendo usar a solução de cloreto de sódio 0,9%, daí a alternativa é o soro glicosado para poder repor volume. Também pode ser utilizado em pequenos volumes para diluir medicamentos e para repor volume em situações em que o indivíduo vai fazer o procedimento cirúrgico ou ele chegou do procedimento cirúrgico e não pode ingerir alimentos ai faz a hidratação com soro glicosado, pois através da quebra de dextrose vc da caloria até o indivíduo poder se alimentar.Em casos de hipoglicemia a gente tem solução hipertônicas de glicose a 10%, 25% ou 50% que podem ser utilizados em quadros de hipoglicemia. Então, em relação as soluções cristaloides o excesso de adm de qualquer terapia de reposição de líquidos, independente da tonicidade, pode levar a uma sobrecarga de líquidos, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal. Soluções coloides (conhecidos também como expansores plasmáticos): possuem alto peso molecular que vão exercer pressão oncótica la com a albumina. As mais utilizadas são albumina, dextrana, gelatinas e amido hidroxietílico (é o menos utilizado) Não se dissolvem numa solução verdadeira, não passam facilmente através das membranas semipermeáveis – permanecem no espaço intravascular e aumentam a pressão oncótica do plasma, por isso são ditos expansores plasmáticos. As principais soluções coloides são: Albumina 5% Albumina 25% Dextranas Hidroxietilamido Plasma fresco congelado Ela fala somente das 3 primeiras que são mais utilizadas. VER NA XEROX CAPITULO DO LIVRO RS Essas soluções vão conter substâncias como proteínas, no caso albumina ou açúcares complexos (dextrana que vai ser metabolizada) e o agente oncótico é perdido e apenas o agente hipotônico distribuído no fluido é que vai permanecer. Então, o uso de grandes volumes de agentes coloidais é mais susceptível a sobrecarga hídrica comparado aos cristaloides. Essas soluções coloidais tem o custo muito maior, a albumina é muito cara comparada ao soro fisiológico e ao ringer lactato, auxiliado a isso ainda pode ter mais chances quando é utilizado para promover sobrecarga hídrica quando comparado ao cloreto de sódio ouao ringer lactato. A albumina é um coloide natural que tem alto peso molecular, responde por cerca de 80% da pressão oncótica do plasma, todas as ptns plasmáticas participam dessa pressão oncótica, mas a albumina é a essencial. Além disso, atua como antioxidante natural. Quando se usa albumina é para repor a albumina que é perdida ou um quadro do qual tem uma perda muito grande de água e vc quer usar como soro plasmático. É importante no uso de hipoalbuminemia que geralmente pode ta presente em pacientes enfermos por estar associada com mau prognóstico, ou seja, a diminuição da síntese de albumina pode estar presente em várias situações, grandes queimadas, pacientes com lesões renais que ai começa a eliminar proteína pela urina, paciente com alterações hepáticas, tudo isso pode gerar quadros com perdas de albumina. A albumina é utilizada para reposição volêmica (4 e 5% ) e quando se quer aumentar os níveis séricos de albumina, níveis de albumina circulante, geralmente em paciente edematosos.
Outro expansor plasmático é a dextrana que é obtida a partir de um polímero de glicose e temos a dextrana de 40 e de 70, os quais correspondem aos pesos moleculares dela. Vcadm por via intravenosa, vai segurar água e aumenta a volemia do paciente. O problema é que pode ter reação anafilática (em função disso não é MT utilizada, então dão preferência a albumina). Diferente da albumina que é a mesma, então tem compatibilidade completa. As gelatinas são obtidas a partir de hidrolisados de tecidos conjuntivos de origem animal, são polipeptídeos, possuem moléculas de alto peso molecular e vão expandir, segurar a água no plasma. É limitada a pressão oncótica e permanece no espaço intravascular por um curto período de tempo (2-3h) e pode desencadear reações anafiláticas, mesmo que transitórias devido ao tempo curto de permanência no plasma e de pouca gravidade. É uma alternativa pouco utilizada.
