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CAPÍTULO 2
A medicina perioperatória oferece
mais condições de trabalho?
José Roberto Nociti, TSA-SBA*
O conhecimento e as capacidades desenvolvidas nas áreas de farmacologia, bloqueios regi- onais e cuidados intensivos proporcionam ao anestesiologista condições de trabalho outras além daquelas específicas das salas de cirúrgicas.
Consultor na Avaliação Pré-Operatória de Pacientes Potenciais da Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Estas atividades iniciam-se com a consulta pré-operatória de pacientes cujo plano operatório prevê a passagem pela UTI, ou de pacientes já admitidos à UTI. Duas áreas da medicina perioperatória são particularmente importantes nestes casos: a prevenção de complicações pulmo- nares pós-operatórias e a de eventos cardíacos perioperatórios. As complicações pulmonares pós-operatórias compreendem pneumonia, insuficiência res- piratória, broncoespasmo, atelectasia, exacerbação de doenças pulmonares crônicas, ventilação mecânica prolongada, e podem prolongar a permanência hospitalar em até 1 – 2 semanas 1. Fato- res relacionados ao paciente que contribuem para estas complicações incluem: tabagismo, idade geriátrica, obesidade, DPOC, asma e mau estado geral. O local da cirurgia é importante fator de previsão de risco de complicações pulmonares, sendo que as cirurgias torácicas e de abdômen superior ocasionam o maior risco 2. A duração prevista é outro fator significativo uma vez que cirurgias durando mais de 3 horas são associadas a maior risco de complicações pulmonares 3. Deve-se atentar também para a importância da indicação da técnica anestésica : em pacientes com DPOC, a mortalidade por insuficiência respiratória pós-operatória é significativamente maior na-
- Responsável pelo CET-SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto Membro Conselho Editorial Revista Brasileira de Anestesiologia Vice-Presidente World Federation of Societies of Anaesthesiologists
Medicina Perioperatória
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queles que recebem anestesia geral do que naqueles operados sob anestesia peridural ou subaracnóidea 4. Grande parte do risco associado à anestesia geral relaciona-se com a inclusão de bloqueadores neuromusculares na técnica anestésica, ocasionando bloqueio neuromuscular residu- al e subseqüente hipoventilação pós-operatória 5. Na avaliação pré-operatória, a espirometria deve ser realizada em pacientes encaminhados a cirurgias torácicas ou de abdômen superior, especialmente aqueles com sintomas de tosse, dispnéia, intolerância a exercícios e DPOC ou asma. A redução do risco depende de condutas a serem empregadas durante todo o período perioperátorio 2 : a interrupção do hábito de fumar deve ser prescrita para pelo menos 8 semanas no pré-operatório; na presença de infecção respiratória, deve ser instituída antibioticoperapia e a cirurgia deve ser postergada desde que não seja de emergência; manobras de expansão pulmonar devem ser instituídas no pré-operatório; considerações sobre a conduta intraoperatória devem incluir a limitação do tempo cirúrgico a menos de 3 horas em paci- entes de alto risco, o emprego de anestesia peridural ou subaracnóidea sempre que possível e evitar o uso de bloqueadores neuromusculares de ação prolongada. A analgesia peridural no pós- operatório deve ser sempre considerada uma vez que diminui o risco de complicações pulmonares em pacientes de alto risco 6. A prevenção de eventos cardiacos perioperatórios parece beneficiar-se do uso de bloqueadores beta-adrenérgicos. Em estudo abrangendo 1351 pacientes de alto risco encaminha- dos a cirurgias vasculares de grande porte, Poldermans e cols 7 verificaram que a instituição de bloqueadores beta-adrenérgicos 1 a 2 semanas antes do procedimento, continuando por 2 sema- nas após, reduz significativamente a incidência perioperatória de infarto do miocárdio não-fatal e de morte por causas cardíacas. Por outro lado, observações recentes têm mostrado que a instituição de terapia com beta-bloqueadores em coronariopatas não deprime o débito cardíaco e, pelo con- trário, pode melhorar os índices de mortalidade em pacientes cuja má função ventricular é ocasio- nada ou complicada por isquemia miocárdica 8,9. Outros efeitos benéficos dos beta-bloqueadores em pacientes com risco cardíaco significativo incluem menor consumo de analgésicos, recuperação pós-operatória mais rápida, menores índices de dor e melhor estabilidade hemodinâmica 10.
Consultor no Controle de Vias Aéreas: Intubação Traqueal na UTI
Anestesiologistas realizam a maioria da intubações traqueais fora da sala cirúrgica, incluin- do UTI 11 .Programas atuais de Residência Médica em Anestesiologia incluem passagem pela UTI e setor de emergência, com mínimo de 15% da carga horária anual no caso dos Centros de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia 12. Como resultado do treina- mento, os anestesiologistas devem capacitar-se a atender diversas complicações associadas a intubação ou reintubação de emergência na UTI, incluindo: hemodinâmicas (hipotensão, taquicardia, hipertensão), hipoxemia, múltiplas tentativas de laringoscopia, intubação difícil, intubação esofágica 13.
Consultor na Obtenção de Acesso Venoso Central em Pacientes Fora do Centro Cirúrgico
Anestesiologistas são freqüentemente chamados para providenciar acesso venoso central em pacientes nos mais diversos setores do hospital, incluindo UTI. Técnica rigorosamente asséptica deve ser adotada neste procedimento, a fim de evitar o risco de infecção sistêmica relacionada com a inserção dos cateteres, uma vez que a taxa de mortalidade nestes casos é elevada, da ordem de 35%, e é resultante da infecção e não da doença basal propriamente dita 14,^.
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lenta, como a morfina em bomba de infusão intravenosa (PCA) ou o fentanil transdérmico .Alguns efeitos colaterais dos opióides podem limitar seu emprego e incluem: depressão respiratória, náuse- as , vômitos, miose, esvaziamento gástrico retardado, constipação intestinal, espasmo do esfíncter de Oddi, retenção urinária, liberação de histamina, prurido. NÃO-OPIÓIDES. Compreendem os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs). São efe- tivos no tratamento da dor de origem inflamatória e da dor somática de intensidade leve a modera- da. São freqüentemente combinados aos opióides no tratamento da dor grave. A analgesia é secun- dária a diminuição da síntese de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico, por inibição das enzimas ciclooxigenases (COX-1, COX-2). Os AINEs não seletivos inibem tanto COX-1 como COX-2 ao passo que os seletivos inibem apenas COX-2. Os inibidores de COX-1 podem inter- ferir na agregação plaquetária, piorar a função renal em pacientes com perfusão renal diminuída e provocar broncoespasmo em pacientes com história de asma. Os inibidores de COX-2 podem ocasionar edema periférico e rash cutâneo mas são mais seguros em pacientes sob risco de hemor- ragia gastroentestinal. ANALGÉSICOS ADJUVANTES. São efetivos no tratamento de dor neuropática e po- dem ser usados isoladamente ou em combinação com AINEs ou opióides. Antidepressivos como os tricíclicos ou os inibidores da recaptação de serotonina pertencem a esta classe de drogas.
Técnicas de Anestesia Regional
BLOQUEIOS NERVOSOS SIMPÁTICOS. São efetivos no tratamento de dor isquêmica associada a insuficiência vascular nas extremidade superior e inferior. O bloqueio simpático cervicotorácico (gânglio estrelado) está indicado para o controle da dor em cabeça, pescoço e extremidades superior, e o bloqueio simpático lombar, da dor em extremidade inferior. O bloqueio do plexo celíaco é efetivo no controle da dor visceral proveniente de tumores malignos abdominais. BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS. Bloqueios intercostais ou paravertebrais torácicos podem auxiliar no desmame do ventilador em pacientes com fraturas múltiplas de coste- las. Bloqueio de plexo braquial pode ser útil em pacientes com dor neuropática por invasão tumoral na região do plexo braquial; como ele pode ocasionar simpatectomia na extremidade superior, pode se útil também no tratamento da dor associada a insuficiência vascular no membro superior. ANALGESIA PERIDURAL. A analgesia peridural obtida com baixas concentrações de anestésico local associado a um opióide, através de cateter colocado no espaço correspondente aos dermátomos cirúrgicos, é bastante efetiva no controle da dor pós-operatória. Com baixas concentrações do anestésico local, evita-se a desvantagem potencial do bloqueio motor e a técnica pode ser empregada inclusive em pacientes ambulatoriais. BLOQUEIOS NEUROLÍTICOS. Álcool e fenol injetados no espaço intratecal podem aliviar a dor somática intratável e localizada. Geralmente o procedimento é reservado para pacien- tes com expectativa de vida limitada.
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