COLANGITE E CIRURGIA | Resumos Cirurgia Geral

TÉ CNICAS CIRÚGICA S 09

DE FI NI ÇÃO

A colangite aguda é causada por uma infecção bacteriana aguda e ascendente da árvore biliar causada

por uma obstrução. Embora os cálculos sejam a causa mais comum, a colangite ascendente pode ser

encontrada em qualquer fenômeno obstrutivo, incluindo neoplasias. Os dois fatores necessários para o

desenvolvimento de colangite aguda são bactérias na árvore biliar e obstrução do fluxo, com aumento da

pressão intraluminal. Com obstrução por um cálculo, a bactibilia pode ser identificada em até 90% dos

pacientes. Os patógenos mais comuns são Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas e Citrobacter

spp.

• Infecção bacteriana do trato biliar quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva;

• Ocorre comumente em indivíduos de 55 a 70 anos;

• Reflete a incidência das doenças associadas;

FI SIOPATOGENIA: PR ESENÇA DE B AC TÉRIAS NO T RA TO BILIAR E OBSTRUÇ ÃO BILIAR PA RC IAL OU

CO MP LE TA;

Há uma proliferação bacteriana e uma obstrução biliar, onde a coledocolitíase é responsável por 60% dos

casos, que predispõe a uma colonização e crescimento bacteriano. As bactérias mais comuns na bile de

pacientes com colangite são a E. Coli, Klebsiella, S. faecallis e Bacterioides fragilis. Há um aumento da pressão

nos ductos, gerando uma transposição para a circulação sistêmica, causando a colangite.

ET IOLOGIA

• Neoplasias: Cabeça do pâncreas, vias biliares, ampola de Vater

• Estenoses benignas: Iatrogênico (colecistectomia), porque há uma ligadura do ducto cístico e pode

fazer iatrogenicamente do colédoco também;

• Inflamatória: Pancreatite crônica

• Infecciosa: áscaris e Trichuris-trichiura

• Cirúrgica: anastomose biliodigestiva: bacterbilia

• Procedimentos: colangiografia: CTP, CPRE

AP RESE NTAÇÃO CLÍN IC A

A apresentação clássica da colangite é a da tríade de Charcot, com febre, icterícia e dor no quadrante

superior direito. Todos os três achados são encontrados em menos de 50% dos pacientes, com icterícia sendo

esta a mais variável.

Quando a infecção começa a se manifestar com choque, os dois achados adicionais de alterações no estado

mental e hipotensão se juntam à tríade de Charcot, tornando-se a pêntade de Reynolds. Com a obstrução

aguda de uma estrutura visceral tubular, a dor pode ser intensa, mas geralmente não está associada à

sensibilidade abdominal.

• Tríade de Charcot: icterícia (80% dos casos), febre (90%) e dor abdominal. Também é classificada

como colangite aguda não complicada e ocorre em 60% dos casos.

• Pêntade de Reynolds: além da tríade, tem alteração do estado mental e hipotensão. É classificada

também como colangite aguda tóxica (complicada) e ocorre em 15% dos casos.

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TÉCNICAS CIRÚGICAS 09

DEFINIÇÃO A colangite aguda é causada por uma infecção bacteriana aguda e ascendente da árvore biliar causada por uma obstrução. Embora os cálculos sejam a causa mais comum, a colangite ascendente pode ser encontrada em qualquer fenômeno obstrutivo, incluindo neoplasias. Os dois fatores necessários para o desenvolvimento de colangite aguda são bactérias na árvore biliar e obstrução do fluxo , com aumento da pressão intraluminal. Com obstrução por um cálculo, a bactibilia pode ser identificada em até 90% dos pacientes. Os patógenos mais comuns são Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas e Citrobacter spp.

Infecção bacteriana do trato biliar quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva;
Ocorre comumente em indivíduos de 55 a 70 anos;
Reflete a incidência das doenças associadas; FISIOPATOGENIA: PRESENÇA DE BACTÉRIAS NO TRATO BILIAR E OBSTRUÇÃO BILIAR PARCIAL OU COMPLETA; Há uma proliferação bacteriana e uma obstrução biliar, onde a coledocolitíase é responsável por 60% dos casos, que predispõe a uma colonização e crescimento bacteriano. As bactérias mais comuns na bile de pacientes com colangite são a E. Coli, Klebsiella, S. faecallis e Bacterioides fragilis. Há um aumento da pressão nos ductos, gerando uma transposição para a circulação sistêmica, causando a colangite. ETIOLOGIA
Neoplasias: Cabeça do pâncreas, vias biliares, ampola de Vater
Estenoses benignas: Iatrogênico (colecistectomia), porque há uma ligadura do ducto cístico e pode fazer iatrogenicamente do colédoco também;
Inflamatória: Pancreatite crônica
Infecciosa: áscaris e Trichuris-trichiura
Cirúrgica: anastomose biliodigestiva: bacterbilia
Procedimentos: colangiografia: CTP, CPRE APRESENTAÇÃO CLÍNICA A apresentação clássica da colangite é a da tríade de Charcot, com febre, icterícia e dor no quadrante superior direito. Todos os três achados são encontrados em menos de 50% dos pacientes, com icterícia sendo esta a mais variável. Quando a infecção começa a se manifestar com choque , os dois achados adicionais de alterações no estado mental e hipotensão se juntam à tríade de Charcot, tornando-se a pêntade de Reynolds. Com a obstrução aguda de uma estrutura visceral tubular, a dor pode ser intensa, mas geralmente não está associada à sensibilidade abdominal.
Tríade de Charcot: icterícia (80% dos casos), febre (90%) e dor abdominal. Também é classificada como colangite aguda não complicada e ocorre em 60% dos casos.
Pêntade de Reynolds: além da tríade, tem alteração do estado mental e hipotensão. É classificada também como colangite aguda tóxica (complicada) e ocorre em 15% dos casos.

DIAGNÓSTICO

Como em qualquer infecção intra-abdominal grave, não são incomuns a taquicardia e as manifestações de choque.
A lesão hepatocelular de infecção e inflamação eleva os níveis das transaminases e da fosfatase alcalina sérica.
A ultrassonografia deve ser o primeiro exame a ser utilizado e comumente mostra dilatação da árvore biliar.
A TC pode ser útil identificando o local da obstrução, ainda que nem sempre a causa. Anamnese: perda de peso, cirurgias prévias, pancreatite; Exames laboratoriais : leucocitose, hiperbilirrubinemia, aumento de FA, GGT, TGO, TGP, hemoculturas; Exames de Imagem: US, TC e RNM (identificar a causa da obstrução) e colangiografia (intervenção diagnóstica e potencialmente terapêutica);
Ultrassom (1º exame): colelitíase, coledocolitíase, dilatação das vias biliares, massa na cabeça do pâncreas;
TAC: neoplasias;
CRNM: lesões obstrutivas na árvore biliar;
Colangiografia: CPRE, CTP; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Colecistite, nem sempre tem icterícia, febre, hipotensão;
Abcesso hepático
Hepatite
Pancreatite
Pielonefrite, tem Giordano positivo;
Apendicite, tem a dor que começa no mesogástrio e irradia pra FID;
Úlcera péptica perfurada EXAMES LABORATORIAIS
TGO/TGP, FA, bilirrubina, GGT, hemograma, PCR
Ultrassonografia

Terapia operatória definitiva: adiada até o início do tratamento, com estabilização do paciente e o diagnóstico confirmado. Exploração cirúrgica do colédoco: se não houver CPRE ou se este for ineficaz; CRITÉRIOS DE TOKYO: RECOMENDAÇÃO NO MANEJO DE ACORDO COM CADA TIPO DE PACIENTE;

Grau I: antibiótico e cuidados gerais; considera drenagem biliar se não tiver resposta ao tratamento inicial;
Grau II: antibiótico e cuidados gerais; drenagem transhepática percutânea ou endoscópica é indicada, em até 48h, urgência;
Grau III: tratamento inicial com antibioticoterapia, drenagem com emergência; tratamento circulatório e respiratório combinado; PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES PROGNÓSTICO
Colangite aguda não complicada: bom prognóstico;
Colangite aguda complicada: mortalidade de 100% para os que não iniciam ATB + desobstrução; 25% tratamento adequado; COMPLICAÇÕES
Abcesso hepático: suspeitar nos quadros arrastados; COLANGITE PIOGÊNICA RECORRENTE
A colangite piogênica recorrente é causada por colangio-hepatite ou cálculos intra-hepáticos. Patógenos biliares tais como Clonorchis sinensis e Ascaris lumbricoides povoam a árvore biliar.
Esses e outros patógenos secretam uma enzima que hidrolisa glucuronídeos de bilirrubina hidrossolúveis para formar bilirrubina livre, que então precipitam para formar cálculos pigmentares marrons.
Esses cálculos podem parcialmente ou completamente obstruir a árvore biliar, causando episódios recorrentes de colangite e eventualmente abscessos e/ou mesmo cirrose.
A apresentação clínica é de colangite com febre, dor no quadrante superior direito e icterícia.
O diagnóstico é geralmente feito com uma combinação da TC ou CPRM com CPRE.
Na vigência de um ataque agudo, o tratamento conservador com antibióticos parenterais, hidratação IV, e analgésicos geralmente é suficiente. COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
A colangite esclerosante primária (CEP) é um processo idiopático, provavelmente autoimune, que afeta a árvore biliar intra e extra- hepática.
A doença da CEP é caracterizada por uma colestase crônica progressiva, e evolui com uma taxa imprevisível para cirrose biliar e eventualmente óbito por falência hepática.
O quadro microscópico é o de inflamação, fibrose e colestase. Na ausência de manipulação da árvore biliar prévia, a colangite aguda ascendente é incomum nos pacientes que se apresentam com CEP.

O quadro clínico da CEP é variável, mas a maioria dos pacientes apresenta fadiga, prurido e icterícia.
A CPRE é a via preferida para a colangiografia, e pode mostrar a característica multifocal, dilatações e estenoses difusamente distribuídas nas árvores biliares intra e extra-hepáticas.
A biópsia hepática tende a mostrar fibrose periductal concêntrica em “casca de cebola”. Conforme a doença avança, ocorre uma fibrose periportal, progredindo para necrose em ponte e eventualmente cirrose biliar.
O tratamento clínico geralmente é direcionado para o processo de doença hepatobiliar sobrejacente; esses são agentes coleréticos, tais como o ácido ursodexosicólico, agentes imunossupressores e agentes antifibrogênicos, como a colchicina. CASO CLÍNICO Paciente de 34 anos foi ao hospital por apresentar fraqueza e febre há 2 dia. Ele realizou colecistectomia por colelitíase há 1 ano. Ao exame físico: sonolenta, febril, desidratada e ictérica (3+/4+). Abdômen doloroso em HCD. FC: 120 bpm, PA: 90X60 mmHg, SO2: 96%.
Diagnóstico sindrômico: abdômen agudo inflamatório; sepse;
Diagnóstico etiológico: colangite;
Diagnóstico anatômico: colédoco.
Prováveis etiologias: pode ser iatrogênica (cirurgia) ou pelo cálculo residual (até 2 anos). Exames laboratoriais: Leucócitos: 2 2.000 (6% de bastões); BT: 6; FA: 400; FFT: 350; TGO: 230; TGP: 220; Ultrassom: dilatação das vias biliares; 6 mm quando o paciente tem vesícula e 10 mm quando não tem;

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