Conceito de saúde, Notas de estudo de Enfermagem

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S A Ú D E

S A Ú D E

11 ªª PARTEPARTE

SA⁄DESA⁄DE

O QUE … SA⁄DE?

ConsideraÁıes iniciais

O processo saúde/doença é inerente à vida. Conhecimentos, dores e perplexidades associados às enfermidades, bem como recomendações para a conquista da longevidade e do vigor físico e mental, foram sendo transmitidos de geração a geração ao longo da história humana. As interpretações sobre as circunstâncias nas quais as pessoas se protegem das doenças, sobre suas causas, o relato de sua repercussão na história de cada indivíduo e/ou grupo social foram elementos sempre presentes nas diferentes formações culturais.

Mas a palavra de origem latinasalute — salvação, conservação da vida — vem assumindo significados muito diversos, pois a concepção de saúde que permeia as relações humanas não pode ser compreendida de maneira abstrata ou isolada. Os valores, recursos e estilos de vida que contextualizam e compõem a situação de saúde de pessoas e grupos em diferentes épocas e formações sociais se expressam por meio de seus recursos para a valorização da vida, de seus sistemas de cura, assim como das políticas públicas que revelam as prioridades estabelecidas.

Na atualidade, convive-se com uma diversidade considerável de concepções de saúde, entre as quais algumas bastante conhecidas que funcionam como referências mundiais e/ ou nacionais. É o caso, por exemplo, do conceito de saúde assumido em 1948 pela Organização Mundial de Saúde: “Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença”. Esse conceito nos remete à utopia — e por que não? — de “saúde ótima”, embora não nos forneça muitas indicações concretas sobre o que seria essa situação de “completo bem-estar”.

Se saúde não é apenas ausência de doença, quais são as outras características que nos permitem concluir que um indivíduo não doente seja saudável de fato? Com uma razoável facilidade, compreende-se o que é uma pessoa doente tomando como referência o ponto de vista biológico; no entanto, essa mesma pessoa pode estar perfeitamente bem integrada a seu grupo de relações e inserida nos processos de produção, sendo, do ponto de vista social, uma pessoa considerada saudável, a despeito de seu reconhecido comprometimento físico. Pode-se lembrar de pessoas portadoras de deficiências ou limitações temporárias em função da ocorrência de acidentes. São condições que transformam mas não interrompem o processo de desenvolvimento humano e tampouco eliminam os aspectos saudáveis da vida. E o que dizer daqueles que usam óculos ou próteses dentárias? O enfermo que está no leito mas que ainda assim continua se comunicando com outras pessoas, se alimentando, produzindo idéias, pode ser considerado cem por cento doente? Seria justo excluir a saúde e o direito à saúde da vida das pessoas com sofrimentos mentais?

O fato é que saúde e doença não são valores abstratos ou situações absolutas, entre os quais se possa interpor uma clara linha divisória; da mesma maneira, não são condições estáticas, já que a mudança, e não a estabilidade, é predominante na vida, tanto do ponto de vista individual quanto do ponto de vista social.

O que se entende por saúde depende da visão que se tenha do ser humano e de sua relação com o ambiente, e este entendimento pode variar de um indivíduo para outro, de uma cultura para outra e ao longo do tempo. A diversidade de expressões idiomáticas e artísticas relacionadas ao assunto pode ilustrar a enorme variedade de maneiras de sentir, viver e explicitar valores e padrões de saúde ou doença. É necessário reconhecer que a compreensão de saúde tem alto grau de subjetividade e determinação histórica, na medida em que indivíduos e coletividades consideram ter mais ou menos saúde dependendo do momento, do referencial e dos valores que atribuam a uma situação.

Quando, por exemplo, as relações mais amplas entre o organismo vivo e o meio ambiente são ignoradas ou minimizadas, a doença é entendida como uma disfunção orgânica que afeta um indivíduo (ou parte de seu corpo), causada por um agente químico, físico ou biológico, capaz de provocar alterações nesse organismo. Diz-se, nesse caso, que se tem uma visão reducionista de saúde, pois a sua interpretação se restringe à relação entre um provável candidato a doente — o ser humano — e um vírus, bactéria ou outro agente qualquer que pode causar a doença.

Ao se ampliar o entendimento das relações entre o indivíduo e o meio ambiente, a condição de saúde ou doença passa a ser interpretada de maneira mais complexa: parte-se de uma circunstância biológica conhecida — no caso, a doença — para a especificação das condições mais favoráveis à sua instalação. Ainda assim, permanece a possibilidade de tratar saúde e doença como estados independentes que resultam de relações mecânicas dos indivíduos com o ambiente.

Um modelo mais abrangente de análise do fenômeno saúde/doença considera-o como emergente das próprias formas de organização da sociedade. Esse modelo não nega a existência e/ou a relevância do fenômeno biológico, muito menos o processo de interação que se estabelece entre o agente causador da doença, o indivíduo suscetível e o ambiente. No entanto, prioriza o entendimento de saúde como um valor coletivo, de determinação social. Esta concepção traz em seu bojo a proposição de que a sociedade se organize em defesa da vida e da qualidade de vida.

Na realidade, para pensar e atuar sobre a saúde é preciso romper com enfoques que dividem a questão, ou seja, colocar todo o peso da conquista da saúde no indivíduo, em sua herança genética e empenho pessoal é tão limitado quanto considerar que a saúde é determinada apenas pela realidade social ou pela ação do poder público. Interferir sobre o processo saúde/doença está ao alcance de todos e não é uma tarefa a ser delegada, deixando ao cidadão ou à sociedade o papel de objeto da intervenção “da natureza”, do poder público, dos profissionais de saúde ou, eventualmente, de vítima do resultado de suas ações.

sua capacidade de defender a vida. E a vitalidade física, mental e social para a atuação frente às permanentes transformações pessoais e sociais, frente aos desafios e conflitos, expressa esse potencial. Saúde é, portanto, produto e parte do estilo de vida e das condições de existência, sendo a vivência do processo saúde/doença uma forma de representação da inserção humana no mundo.

Brasil: onde È necess·rio prevenir e remediar

No Brasil, na última década, vem se incorporando progressivamente à cultura e à legislação a concepção de que saúde é direito de todos e dever do Estado. Um passo importante foi dado ao se promulgar a Constituição de 1988, que legitima o direito de todos, sem qualquer discriminação, às ações de saúde, assim como explicita o dever do poder público em prover pleno gozo desse direito.

A concepção abrangente de saúde assumida no texto constitucional aponta para “uma mudança progressiva dos serviços, passando de um modelo assistencial, centrado na doença e baseado no atendimento a quem procura, para um modelo de atenção integral à saúde, no qual haja incorporação progressiva de ações de promoção e de proteção, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperação”^1.

A Constituição de 1988 prevê, ainda, a implantação do Sistema Único de Saúde — SUS. O SUS tem caráter público, deve compreender uma rede de serviços regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com direção única em cada esfera de governo (municipal, estadual e federal) e sob controle dos usuários por meio da participação popular nas Conferências e Conselhos de Saúde.

A despeito de que a legislação estabeleça um modelo de atenção integral à saúde — o que inclui a prática de ações de promoção, proteção e recuperação —, as políticas públicas e privadas para o setor favorecem, em muitos casos, a disseminação da idéia que a saúde se concretiza exclusiva ou prioritariamente mediante o acesso a serviços, em especial ao tratamento médico.

A implementação de modelos centrados em hospitais, em exames laboratoriais e consultas médicas e no incentivo ao consumo abusivo de medicamentos vem resultando, historicamente, na assistência baseada em ações curativas, desencadeadas apenas quando a doença já está instalada e o indivíduo precisa de socorro. Para reverter essa tendência, os serviços de saúde devem desempenhar papel importante na prevenção, na cura ou na reabilitação e na minimização do sofrimento de pessoas portadoras de enfermidades ou deficiências. Devem funcionar como guardiões da saúde individual e coletiva, até mesmo para reduzir a dependência da população em relação a esses serviços, ou seja, devem ampliar a capacidade de autocuidado das pessoas e da sociedade.

(^1) Ministério da Saúde, 1990.

Caminhar para a implantação plena do SUS, na forma como é definido em lei, é hoje uma estratégia para a conquista da cidadania. Seus princípios doutrinários de universalidade, eqüidade e integralidade são referências para o planejamento e implementação de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.

Mas a enorme distância a ser percorrida entre a vida real e as possibilidades apontadas pela lei faz com que os brasileiros vivam uma realidade de contrastes. À heterogeneidade inter e intra-regional de um país de enormes dimensões sobrepõe-se a ineqüidade que marca a sociedade brasileira.

A maior parte dos casos de doença e morte prematura tem, ainda hoje, como causa direta, condições desfavoráveis de vida: as elevadas taxas de desnutrição infantil e anemia e a prevalência inaceitável de hanseníase (conhecida ainda como lepra) decorrem da falta de condições mínimas de alimentação, saneamento e moradia para a vida humana.

Paradoxalmente, as doenças cardiovasculares, típicas de países desenvolvidos, vêm ganhando crescente importância entre as causas de morte, associadas principalmente ao estresse, a hábitos alimentares impróprios, ao tabagismo compulsivo, à vida sedentária e à ampliação da expectativa de vida.

Entretanto, doenças associadas aos estilos de vida, que se impõem de forma global neste fim de século, distribuem-se entre pessoas de diferentes faixas de renda e posições socioeconômicas de forma mais igualitária do que aquelas associadas à pobreza, de forma que a maioria da população brasileira, submetida a precários padrões de vida, fica sujeita a um espectro mais amplo de riscos.

Em suma, convivem no Brasil a antiga necessidade de implantação efetiva de ações básicas para a proteção da saúde coletiva e a exigência crescente de atendimento voltado para as chamadas doenças modernas. Primeiro e Terceiro Mundo, com todas as suas diferenças e disparidades, estão presentes no território brasileiro, tanto nas macros como nas microrregiões. Isso se expressa, como não poderia deixar de ser, em níveis extremamente diferenciados de qualidade de vida e saúde.

Assumindo compromissos para a aÁ„o

Os impasses vivenciados na área da saúde podem sugerir que o desafio que se impõe é grande demais para ser enfrentado ou caro demais para ser custeado.

O relatório do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), “Situação Mundial da Infância — 1993”, combate com ênfase essa idéia. Demonstra que o atendimento universal de necessidades humanas elementares — entre as quais destacam-se alimentação, habitação adequada, acesso à água limpa, aos cuidados primários de saúde e à educação básica — é viável em uma década, a um custo extra de US$ 25 bilhões anuais. Cita, para fins de comparação, que essa cifra é inferior ao gasto anual da população dos Estados Unidos

A promoção da saúde ocorre, portanto, quando são asseguradas as condições para a vida digna dos cidadãos, e, especificamente, por meio da educação, da adoção de estilos de vida saudáveis, do desenvolvimento de aptidões e capacidades individuais, da produção de um ambiente saudável, da eficácia da sociedade na garantia de implantação de políticas públicas voltadas para a qualidade da vida e dos serviços de saúde. Entre as ações de natureza eminentemente protetoras da saúde, encontram-se também as medidas de vigilância epidemiológica (identificação, registro e controle da ocorrência de doenças), saneamento básico, vigilância sanitária de alimentos, do meio ambiente e de medicamentos, adequação do ambiente de trabalho ou aconselhamentos específicos como os de cunho genético ou sexual. Protege-se a saúde por meio da vacinação, da realização de exames médicos e odontológicos periódicos, da fluoretação das águas para prevenir a cárie dental e, principalmente, conhecendo em cada momento o estado de saúde da comunidade e desencadeando, quando necessário, medidas dirigidas à prevenção e ao controle de agravos, mediante a identificação de riscos potenciais. A grande maioria das causas de doenças e deficiências poderiam ser evitadas por meio de ações preventivas. As medidas curativas e assistenciais, voltadas para a recuperação da saúde individual, complementam a atenção integral à saúde.

Sem dúvida, a melhoria das condições de vida e saúde não é automática nem está garantida pelo passar do tempo, assim como o progresso e o desenvolvimento não trazem necessariamente em seu bojo a saúde e a longevidade. A compreensão ampla dos fatores intervenientes e dos compromissos políticos necessários são exigências para sua efetivação.

Neste cenário, a educação para a Saúde pode cumprir papel destacado: favorece o processo de conscientização quanto ao direito à saúde e instrumentaliza para a intervenção individual e coletiva sobre os condicionantes do processo saúde/doença.

Apesar dessa longa tradição, apenas em 1971, a Lei no^ 5.692 veio introduzir formalmente no currículo escolar a temática da saúde, sob a designação genérica de Programas de Saúde, com o objetivo de “levar a criança e o adolescente ao desenvolvimento de hábitos saudáveis quanto à higiene pessoal, alimentação, prática desportiva, ao trabalho e ao lazer, permitindo-lhes a sua utilização imediata no sentido de preservar a saúde pessoal e a dos outros”^3.

A lei estabeleceu, igualmente, que os Programas de Saúde fossem trabalhados não como disciplina, mas sim “de modo pragmático e contínuo, por meio de atividades (segundo um) tipo de ensino que deve contribuir para a formação de atitudes e aquisição de conhecimentos, de valores que condicionem os comportamentos dos alunos, estimulando- os a aprender e capacitando-os a tomar atitudes acertadas nesse campo”.

Essas diretrizes gerais foram implantadas de forma heterogênea pelos governos estaduais, segundo a linha de atuação que já vinham assumindo mais do que respondendo ao novo referencial que pretendia ampliar o entendimento da educação para a saúde.

Em 1977, o Conselho Federal de Educação reafirma a posição de que os Programas de Saúde não devem ser encarados como uma matéria ou disciplina, mas como uma “preocupação geral do processo formativo, intrínseca à própria finalidade da escola”, devendo ser trabalhados “por meio de uma correlação dos diversos componentes curriculares, especialmente Ciências, Estudos Sociais e Educação Física”^4.

Na década de 80, diversos estados brasileiros já haviam desencadeado processos de reformulação de seus currículos, buscando a incorporação de tendências mais progressistas na área da educação. No entanto, inúmeros estudos sobre a incorporação dos temas da saúde nos currículos fornecem indicações de que, na prática, pouco se caminhou para romper com a tendência de restringir essa abordagem aos aspectos informativos e exclusivamente biológicos. Com efeito, é em Ciências Naturais que a temática continua sendo prioritariamente abordada, ainda que as propostas curriculares de muitos estados tenham procurado romper com essa situação.

Logo, respeitadas as possíveis exceções, o que se tem, ainda hoje, é o ensino de saúde centrado basicamente na transmissão de informações sobre como as pessoas adoecem, os ciclos das doenças, os seus sintomas e as formas de profilaxia.

Quando a escola prioriza a dimensão biológica, as aulas sobre saúde têm como temas predominantes as doenças. E apesar de receber informações sobre formas específicas de proteção contra cada doença que “estuda”, o aluno tem dificuldade em aplicá-las às situações concretas de sua vida cotidiana. Da mesma maneira, quando a ênfase recai sobre a doença e a valorização dos comportamentos individuais capazes de evitá-la, abre-se pouco espaço para que se construa com o aluno a convicção de que as condições de vida que favorecem

(^3) Parecer CFE no (^) 2.264/74. (^4) Parecer CEF no (^) 540/77.

a instalação de doenças também podem ser modificadas. Limitam-se as possibilidades de desenvolver novos esquemas de proteção, pois o “biologismo” — que valoriza a anatomia e a fisiologia para explicar a saúde e a doença — não dá conta dessa tarefa.

Se essa opção não se tem revelado suficiente para que o aluno adote comportamentos e desenvolva atitudes necessárias à promoção da saúde, como deveria a escola redirecionar suas ações nessa área?

A inter-relaÁ„o entre EducaÁ„o e EducaÁ„o para a Sa˙de

É evidente a associação entre acesso à educação e melhores níveis de saúde e de bem-estar. Verifica-se, por exemplo, que as taxas de mortalidade infantil são inversamente proporcionais ao número de anos de escolaridade da mãe no ensino básico, em diferentes países e realidades. Essa associação é tão significativa que continua válida mesmo quando são isolados fatores tão importantes quanto a renda familiar. O desenvolvimento da comunicação verbal e escrita, por exemplo, prioritário no ensino fundamental, é elemento essencial na luta pela saúde: quando se decifra mensagens dos programas educativos e da mídia em geral, quando se lê uma prescrição médica ou uma bula de remédio, na compreensão da saúde como um direito, ou quando se busca a melhoria da qualidade na prestação de serviços.

Ao falar de educação, fala-se de articular conhecimentos, atitudes, aptidões, comportamentos e práticas pessoais que possam ser aplicados e compartilhados com a sociedade em geral. Nessa perspectiva, o processo educativo favorece o desenvolvimento da autonomia, ao mesmo tempo em que atende a objetivos sociais.

Naturalmente, a educação para a Saúde não cumpre o papel de substituir as mudanças estruturais da sociedade, necessárias para a garantia da qualidade de vida e saúde, mas pode contribuir decisivamente para sua efetivação. Educação e saúde estão intimamente relacionadas e, em especial, a educação para a Saúde é resultante da confluência desses dois fenômenos. A despeito de que educar para a saúde seja responsabilidade de muitas outras instâncias, em especial dos próprios serviços de saúde, a escola ainda é a instituição que, privilegiadamente, pode se transformar num espaço genuíno de promoção da saúde.

Muitas iniciativas locais vêm sendo tomadas para implementar a educação para a Saúde, e o desafio, no momento, é construir referenciais que contemplem esse direito para todos os alunos do ensino fundamental.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, as escolas que fazem diferença e contribuem para a promoção da saúde são aquelas que conseguem assegurar as seguintes condições:

fenômeno saúde/doença, ou lida com eles como se não tivessem relação direta com as situações da vida cotidiana, ou ainda, quando os alunos convivem com salas de aula, banheiros, quadras de esporte, espaços de recreio, entorno escolar que lhes oferecem referências que nada têm a ver com o que é saudável, a escola está optando por um tipo de educação que afasta as crianças e os adolescentes de uma tarefa de cidadania. Ou seja, afasta-os da discussão e da prática de ações individuais e coletivas de cuidados em saúde.

Ao iniciar sua vida escolar, a criança traz consigo a valoração de comportamentos relativos à saúde oriundos da família, de outros grupos de relação mais direta ou da mídia. Durante a infância e a adolescência, épocas decisivas na construção de condutas, a escola passa a assumir papel destacado por sua potencialidade para o desenvolvimento de um trabalho sistematizado e contínuo. Precisa, por isso, assumir explicitamente a responsabilidade pela educação para a saúde, já que a conformação de atitudes estará fortemente associada a valores que o professor e toda a comunidade escolar transmitirão inevitavelmente aos alunos durante o convívio cotidiano.

Não se deseja afirmar com isso que cabe ao professor ditar regras de comportamento ou exercer a função de modelo a ser seguido. Não seria coerente com a possibilidade de construção de caminhos próprios. Em um mundo em rápidas, contínuas e profundas transformações, a discussão sobre um modelo de “comportamento correto” é muito menos significativa do que o desenvolvimento progressivo da capacidade de identificar problemas e buscar respostas originais e criativas, pois “educamos, hoje, crianças e jovens que irão viver a maior parte de suas vidas em um mundo que é desconhecido para nós”^5.

Nos primeiros ciclos do ensino fundamental, as normas e a reprodução de padrões tendem a encontrar mais eco entre os escolares. Já os alunos dos últimos ciclos mostram-se pouco submissos às convenções sociais e às regras preestabelecidas. Na educação para a Saúde o papel mais importante do professor é o de motivador que introduz os problemas presentes, busca informação e materiais de apoio, problematiza e facilita as discussões por meio da formulação de estratégias para o trabalho escolar.

A transformação do papel psicossocial do adolescente deve ser considerada nas diversas instâncias do convívio escolar como elemento contextual da educação para a Saúde nessas faixas etárias. A adolescência representa uma ampliação importante dos graus de autonomia e diferenciação em relação à família e a vivência entre os pares ganha especial dimensão. Ocorrem, de forma simultânea e aparentemente contraditória, a busca de afirmação da identidade pessoal e uma intensa padronização de comportamentos que simboliza a “pertinência” ao grupo, com normas de convivência, costumes, valores e interesses compartidos.

As intensas modificações corporais e emocionais próprias da puberdade e da

(^5) Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids, 1997.

adolescência compõem, no terceiro e quarto ciclos, o momento da aprendizagem. Do ponto de vista social, são períodos nos quais ocorre uma significativa ampliação da liberdade de ação, com a diminuição do controle e proteção exercidos durante a infância por parte dos adultos, especialmente dos pais. Ao mesmo tempo, a curiosidade, a ansiedade, a busca de novas experiências, a pressão do grupo de iguais e os próprios mecanismos de afirmação característicos desse momento do desenvolvimento humano compõem um pano de fundo favorável à exposição a diferentes comportamentos de risco. E cada vez mais a educação, elemento favorecedor da construção da autonomia para a tomada de decisões, revela-se essencial para a adoção de comportamentos de valorização da vida.

Na adolescência, a referência grupal torna-se progressivamente mais importante na formulação de conceitos, atitudes e comportamentos. Há maior identificação com valores observados em modelos externos à família, ocorrendo, habitualmente, uma “padronização” de comportamentos e atitudes valoradas como positivas pelo grupo de referência. Por isso, a discussão sobre comportamentos saudáveis passa necessariamente pela formulação e explicitação, pelos próprios grupos, de suas concepções de vida. A identificação das idéias, hábitos e atitudes dos alunos com relação a cada tópico do trabalho permite checar concepções sobre a saúde para discuti-las, contrastá-las e refletir em grupo sobre elas.

A liberdade necessária ao desenvolvimento psicossocial é complementar à necessidade do estabelecimento de acordos e limites. Cabe, na escola, a definição de normas próprias do ambiente escolar, o estabelecimento e o cumprimento de regras coletivas, pautas de comportamento e normas básicas de convivência, preferencialmente com participação dos alunos. Com isso, eles, protagonistas de sua própria aprendizagem, podem incorporar uma dinâmica mais ativa, com maior tendência a aprender significativamente.

Deve-se considerar também que, nas últimas décadas, além dos temas tradicionalmente trabalhados sobre saúde e nutrição, as questões biopsicossociais adquiriram maior visibilidade, e a escola foi compelida — pelas circunstâncias e pelo reclamo da própria sociedade — a lidar com problemas emergentes, como a contaminação crescente do meio ambiente, a Aids, o consumo abusivo do álcool e outras drogas, a violência social e as diferentes formas de preconceito. E não há como lidar com esses temas por meio da mera informação ou da prescrição de regras de comportamento.

Sem dúvida, a informação ocupa um lugar importante na aprendizagem, mas a educação para a Saúde só será efetivamente contemplada se puder mobilizar para as necessárias mudanças na busca de uma vida saudável. Para isso, os valores e a aquisição de hábitos e atitudes constituem as dimensões mais importantes. A experiência dos profissionais de saúde vem comprovando, de longa data, que a informação, isoladamente, tem pouco ou nenhum reflexo nos comportamentos.

A escola precisa enfrentar o desafio de permitir que seus alunos reelaborem