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Artigo original
Resumo O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de eventos estressantes, suporte social e depressão e verificar a associa- ção entre essas variáveis e as tentativas de suicídio atendidas em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007. Trata-se de um estudo de caso-controle (caso: n=59) (controle: n=118). Os instrumentos utilizados foram: questionário sociodemográfico, International Development Interview (CIDI), versão 2.1, para avaliação de depressão, Escala de Avaliação de Reajustamento Social e a Escala de Apoio Social (Medical Outcomes Study). Foi obser- vada diferença estatisticamente significante entre casos e controles na prevalência de eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão. Os casos e controles foram nível baixo de escolaridade (50,8 e 61,9%, respectivamente) e não
- participação no mercado formal de trabalho (52,6 e 55,0%, respectivamente). Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas de suicídio precisa ser multissetorial, incluindo políticas e ações dirigidas a educação e emprego, além das medidas de intervenção e tratamento direcionadas aos transtornos mentais, como também suporte social. Palavras-chave: Tentativa de suicídio, eventos estressantes, apoio social Abstract The goal of this study was to estimate the prevalence of stressful life events, social support and depression, and to evalu- ate the association among these variables and suicide attempts seen in an emergency hospital in Rio de Janeiro, Brazil, between 2006 and 2007. This was a case-control study (case: n=59) (control: n=118) using the following instruments: a socio- demographic questionnaire, the International Development Interview (CIDI), version 2.1, for assessing depression; the Scale for Assessment of Social Readjustment, and the Social Support Scale (Medical Outcomes Study). There was a significant difference between cases and controls in the prevalence of stressful life events, absence of social support and depression. Cases and controls were low literacy proportions (50.8 and 61.9%, respectively) and informal workers (52.6 and 55.0%, respectively). Our findings suggest that suicide attempts prevention must be multidisciplinary. This includes educational and employment policies and actions, along with interventions on mental health care, as well as social support. Key words: Suicide attempted, stressful events, social support
Apoio social, eventos estressantes e
depressão em casos de tentativa de suicídio:
um estudo de caso-controle realizado em um
hospital de emergência do Rio de Janeiro
Social support, stressful life events and depression in suicide attempts:
a case-control study developed in an emergency hospital in
Rio de Janeiro, Brazil
Diego de Lima Fonseca^1 , Lúcia Abelha^2 , Giovanni Marcos Lovisi^3 , Letícia Fortes Legay^4
(^1) Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). End: Rua Thompson Flores, 28, casa 4, apto 201 – Méier – Rio de Janeiro, RJ – CEP: 20710-030 – Email: [email protected] (^2) Doutora em Saúde Pública. Professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. (^3) Doutor em Saúde Pública. Professor Adjunto do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. (^4) Doutora em Saúde Pública. Professora Associada do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ.
Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay Introdução No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde relatou que, aproximadamente, 1 milhão de pessoas morreu por suicídio, com uma taxa global de 16 por 100 mil habitantes. Isso repre- senta 1 morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). O suicídio é um fenômeno encontrado em diversos países, desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a quarta causa de óbito entre a população de 15 a 44 anos (WHO, 2002). No que se refere às tentativas de suicídio, o número pode ser ainda mais preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em 40 vezes, dependendo da localidade (Schmidtke et al., 1996). Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que 10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, ou seja, o risco de suicídio na população que tenta praticá-lo é 100 vezes maior do que na população em geral (Kreitmann e Casey, 1988; Diekstra e Gulbinat, 1993). Segundo a Organi- zação Mundial de Saúde (WHO, 2002), apenas 25% dos casos de tentativa de suicídio procuram atendimento em hospitais públicos. Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se variáveis sociodemográficas e clínico-epide- miológicas, a história de tentativa de suicídio anterior e os transtornos mentais, principalmente a depressão (de 13 a 53,8%) (WHO, 2002; Brasil, 2006). As variáveis sociodemo- gráficas e clínicas mais frequentemente observadas nas tenta- tivas são: sexo feminino, jovem, desempregado(a), solteiro(a), com baixo nível educacional, uso de álcool ou drogas durante a tentativa e tratamento psiquiátrico anterior. A ingestão de medicamentos é o método mais utilizado (Schmidtke et al.,1996; Fleischmann et al., 2005; Suomien et al., 2004; Borges et al., 2000; Feijó et al., 1996). Estudos apontam a importância da história de tentativa de suicídio anterior como um impor- tante preditor de novas tentativas e do suicídio (Schmidtke et al.,1996; Skogman et al., 2004; Suokas et al., 2001; Hawton et al., 1998). Os eventos estressantes podem estar relacionados com a ausência de apoio social. Estudos têm demonstrado os efeitos deletérios da ausência do suporte social em situações estres- santes, como a morte de pessoas íntimas, separação conjugal, desemprego ou qualquer mudança nociva no meio ambiente. Todas essas situações podem propiciar transtornos mentais, principalmente a depressão, ou agravar os já existentes naque- les indivíduos que não contam com um apoio social adequado (Brown e Rundell, 1990). Embora a pesquisa de eventos estressantes e apoio social seja de grande importância, o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações metodológicas. Uma delas é a dificuldade de conceituação do que exatamente seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para estudar o quer que seja. Vá- rios conceitos de apoio social têm sido utilizados por diversos autores (Bowling, 1997; Cohen e Wills, 1985; Minkler, 1985; Cobb, 1976). Utilizaremos o conceito de Nutbeam (1986), que definiu apoio social associado aos eventos estressantes. Ele o define como a ajuda oferecida aos indivíduos pela co- munidade para apoiá-lo em situações estressantes. Essa ajuda compreende a ajuda material, o apoio afetivo, o oferecimento de informações ou aconselhamentos. A compreensão sobre como o apoio social estaria associa- do aos agravos à saúde e estresse é baseada em dois modelos distintos. Um deles é o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito benéfico à saúde, indepen- dentemente de a pessoa estar vivenciando eventos estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto (buffer-amortecimento) propõe que o apoio social é associado ao bem-estar somente, ou primariamente, para pessoas sob eventos estressantes (Co- hen e Wills, 1985). É muito plausível que, no evento estressante presente e apoio social ausente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e, assim, forme-se um bloco causal de agravos à saúde, como as tentativas de suicídio. Isso pode explicar o resultado de estudos que encontraram associação seja de ausência de apoio social, seja de presença de eventos estressantes com agravos à saúde. Se nesses estudos não se controla o outro fator (apoio ausente ou estresse presente) e o mesmo esteja operando, vai-se encontrar provavelmente uma associação espúria entre os fatores envolvidos no estudo (Lovisi et al., 1996). Esse modelo de interação: eventos estressantes __^ apoio social __^ agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo das tentativas de suicídio. No Brasil, há poucos estudos realizados sobre fatores sociodemográficos e transtornos mentais nas tentativas de suicídio. Nesses estudos predominaram mulheres e adoles- centes, estudantes, com histórias anteriores de tentativas e de transtornos mentais, sendo a depressão o mais frequente (Feijó et al., 1996; Rapeli e Botega, 2005; Marcondes Filho et al, 2002; Rapeli e Botega, 1998; Botega et al., 1995). O método mais utilizado por elas foi o de intoxicação por medicamentos psicoativos. Nos homens predominaram os adolescentes e de- sempregados, e o método mais frequente foi o de intoxicação por pesticida (Feijó et al., 1996; Marcondes Filho et al., 2002; Werneck et al., 2006). Atualmente, têm aumentado as pesquisas nacionais (Cas- sorla, 1984; Feijó et al., 1999; Prieto, 2002; Gaspari e Botega,
- que apontam os eventos estressantes e a ausência de apoio social como fatores de risco para as tentativas de suicí- dio. Estas foram realizadas principalmente em adolescentes e
Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay de, no máximo, dez dias. Todos os controles foram recrutados no setor de emergência do hospital. Os controles foram sele- cionados segundo os critérios supra, excluindo-se os menores de 18 anos, assim como a repetição de patologias idênticas que motivaram sua entrada no hospital. Por meio da escolha de controles com uma diversidade de patologias, procurou-se evitar possíveis confusões, variáveis associadas às exposições investigadas e ao desfecho, embora fosse inevitável a presença de transtornos psicológicos leves como comorbidades relacio- nadas à própria situação de hospitalização, as quais variavam conforme a gravidade do caso que motivou a internação. Como o hospital estudado não possui um sistema de refe- rência geográfica fechado, atendendo pessoas de todo o muni- cípio ou mesmo do estado, não é possível selecionar controles provenientes da população que gerou os casos. Nessa situa- ção, a escolha de controles do mesmo hospital aproxima-se do pressuposto de que aquele controle poderia ser um caso em potencial se tentasse o suicídio, encaminhando-se provavel- mente para o mesmo hospital. Estudos recentes trazem uma discussão sobre a impor- tância de se avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando a uma melhor definição do termo “tentati- va de suicídio” como proposta para redução dos problemas metodológicos. Para o presente estudo, utilizou-se a definição adotada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2002): Ato com resultados não fatais no qual um indivíduo inten- cionalmente inicia um comportamento não habitual, sem a intenção de outros, causando autolesão ou ingerindo intencionalmente excesso de medicamentos (em relação à dosagem prescrita ou aceita como normal), com a finalidade de provocar mudanças em decorrência das consequências físicas ocorridas ou esperadas. Os critérios de exclusão foram:
- morte como desfecho para o caso;
- reincidência no mesmo estudo, evitando-se que o mesmo indivíduo fosse entrevistado mais de uma vez;
- paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos questionários tanto para os casos como para os con- troles. Tamanho da amostra Durante o período do estudo, foram admitidos 118 casos de tentativas de suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências e 37 casos impossibilitados de responde- rem aos questionários. As perdas, no total de 10 ocorrências, foram casos liberados rapidamente ou que saíram à revelia e no horário da madrugada, o que resultou em 59 entrevistas completas dos questionários do presente estudo. Instrumentos utilizados no estudo Questionário sociodemográfico Foi utilizada a seção A do Composite International Deve- lopment Interview (CIDI), versão 2.1, para a identificação das seguintes variáveis sociodemográficas: sexo, idade, escolari- dade, ocupação. A variável idade foi categorizada utilizando- se os seguintes intervalos: até 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 anos ou mais. A escolaridade foi obtida em anos de estudo. Quanto à ocupação, foram utilizadas as seguintes cate- gorias: estudante, desempregado, emprego formal e emprego informal e aposentado. Somente para os casos de tentativas foi perguntado o método utilizado. Eventos estressantes Foi utilizada a Escala de Avaliação de Reajustamento So- cial de Holmes e Rahe (1967), por ser um dos instrumentos mais utilizados mundialmente (Savoia, 1999) para medir eventos estressantes. Foi realizada a adaptação transcultural e validação desse instrumento no Brasil por Savoia (1999). Essa escala baseia-se na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo se reajuste à sociedade, depois de mudanças significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenças sérias. Os autores desenvolveram uma lista de aconte- cimentos considerados eventos significativos, como divórcio, nascimento de criança na família, morte na família, mudanças no trabalho e outros. Essa lista com 43 itens é apresentada aos indivíduos, perguntando-lhes se vivenciaram no último ano qualquer um dos acontecimentos apontados. Esses aconteci- mentos recebem escores diferenciados de acordo com a sua magnitude; por exemplo, o escore da morte de um cônjuge é de 100 pontos, enquanto o escore do recebimento de multas é de 11 pontos. Ao se somarem os escores dos itens apontados pelos participantes, os indivíduos que apresentam até 150 pontos constituem-se como grupo padrão. Os que recebem entre 150 e 199 pontos têm 37% mais chances de adoecerem; na faixa de 200 a 299 essa chance é 51% maior, e os que ultra- passam os 300 pontos têm uma chance 79% maior. Verifica-se que quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de os indivíduos terem problemas de saúde (Quadro 1). Apoio social Foi utilizada a versão brasileira da subescala de apoio so- cial do Medical Outcome Studies (Sherbourne e Stewart, 1991), traduzida e adaptada no Brasil por Chor et al. (2001) e valida- da no Brasil por Griep et al. (2005). A versão brasileira desse instrumento apresentou boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1 (Griep et al., 2005). Esse instrumento, em sua versão brasileira, avalia três categorias de apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte
Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro emocional e de informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas respondidas como “nunca”, “raramente”, “às vezes”, “quase sempre” e “sempre”. Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra:
- “nunca”, “raramente” e “às vezes” foram codificados como “raramente”;
- “quase sempre” e “sempre” foram codificados como “fre- quentemente”. Além desse instrumento, foram utilizadas duas perguntas acerca de rede social e três de funcionalidade social obtidas também do Medical Outcome Studies (Sherbourne e Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam o número de familiares e amigos que integram essa rede, e as perguntas de funcionalidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos esses questionários são estruturados para autopreen- chimento do entrevistado. Depressão O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi desenvolvido pela OMS (Robins et al., 1988) e escolhido para avaliar os transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e padronizado, permi- tindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento do CIDI da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (40 horas/treinamento), seguindo as normas estabelecidas pela OMS. Esse instrumento foi traduzido e validado em vários países; no Brasil, a validação foi realizada por Quintana et al. (2007). O presente estudo ava- liou somente o episódio depressivo durante o último ano. Coleta de dados Quatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram conduzidas indivi- dualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos familiares/acompanhantes. Essas entrevistas tiveram uma duração média de uma hora. Aspectos éticos Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento informado antes de serem entrevistados; quando impedidos devido à condição clínica, essa observação era anotada no termo na presença de familiares/amigos ou membro da equipe. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo apresentado à direção do HMSA, que oficializou a realização do estudo dentro do hospital. Análise dos dados Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatís- ticas descritivas tais como: frequência, média e desvio padrão. Para a análise bivariada, calculou-se a Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%, aplicou-se o teste do qui-quadrado cor- respondente a cada variável, os testes de Fisher e de Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste t para variáveis contínuas, após análise do teste de Levene para diferença entre variâncias amostrais. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando o valor de p foi igual ou menor que 0,05. As variáveis associadas signifi- cantemente foram submetidas à análise bivariada estratificada por sexo, levando-se em conta os pareamentos realizados. Os itens de cada instrumento que obtiveram p<0,10 foram submetidos a regressão logística binária condicional pelo método backward stepwise. Ao final, foi realizada a mesma regressão com as variáveis de apoio social e de eventos estressantes que manti- veram a significância nas análises multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo. Para a digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo, versão 6.04, e para a análise dos dados foram utilizados os programas Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 10.1 e o EpiInfo, versão 3.4. Resultados Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas Houve predominância do sexo feminino (59,3 versus 40,7%, p=0,02) e de adultos jovens, 20-39 anos, 67,8% nos dois grupos (Tabela 1). As análises estatísticas mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido. As variáveis socio demográficas apresentadas na Tabela 1 apresentam uma predominância tanto entre os casos como entre os controles de: baixo nível educacional, até 8 anos de estudo (50,8 versus 61,9%); solteiros (59,3 versus 46,6%); tra- balho formal e informal (52,5 versus 55,1%). Ressalta-se a alta Quadro 1 - Probabilidade de ter problemas de saúde segundo o escore obtido na Escala de Avaliação de Reajustamento Social Escore obtido Probabilidade de ter problemas de saúde (%) Moderada (150-199) (^37) Média (200-299) (^51) Severa (de 300 a mais) (^79)
Apoio social, eventos estressantes e depressão em casos de tentativa de suicídio: um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro
Tabela 2 - Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de Janeiro Probabilidades
- Morte do cônjuge 1,69 0, Eventos estressantes Casos (n=59) Controle (n=118) OR IC95%
- Divórcio 10,17 3,39 3,23 0,87-11,
- Separação do casal 33,90 21,19 1,91 0,95-3,
- Prisão 5,08 1,69 3,11 0,50-19,
- Morte de alguém da família 40,68 38,14 1,11 0,59-2,
- Acidentes ou doenças 28,81 58,47 0,29* 0,15-0,
- Casamento 3,39 9,32 0,34 0,07-1,
- Perda do emprego 22,03 27,12 0,76 0,36-1,
- Reconciliação com o cônjuge 23,73 7,63 3,77* 1,52-9,
- Aposentadoria 0,00 0,
- Doença de alguém da família 37,29 37,29 1,00 0,52-1,
- Gravidez 20,34 20,34 1,00 0,46-2,
- Dificuldades sexuais 22,03 10,17 2,50* 1,06-5,
- Nascimento de criança na família 33,90 33,90 1,00 0,52-1,
- Mudança no trabalho 20,34 23,73 1,42 1,76-0,
- Mudança na sua condição financeira 64,41 50,85 1,75 0,92-3,
- Morte de um amigo íntimo 28,81 25,42 1,19 0,59-2,
- Mudança na linha de trabalho 23,73 16,95 1,52 0,71-3,
- Mudança na frequência de brigas com o cônjuge 42,37 22,03 2,60* 1,32-5,
- Compra de casa de valor alto 3,39 3,39 1,00 0,18-5,
- Término de pagamento de empréstimo 6,78 11,86 0,54 0,17-1,
- Mudança de responsabilidade no trabalho 23,73 19,49 1,29 0,61-2,
- Saída de filho(a) de casa 3,39 5,08 0,65 0,13-3,
- Dificuldade com a polícia 13,56 4,24 3,55* 1,11-11,
- Reconhecimento de feito profissional de realce 10,17 19,49 0,47 0,18-1,
- Cônjuge começou ou parou de trabalhar 15,25 20,34 0,71 0,30-1,
- Começo ou abandono dos estudos 40,68 24,58 2,10* 1,08-4,
- Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 25,42 38,98 0,53 0,27-1,
- Mudança de hábitos pessoais 49,15 44,07 1,23 0,66-2,
- Dificuldade com o chefe 13,56 8,47 1,69 0,63-4,
- Mudança no horário de trabalho 18,64 16,95 1,12 0,50-2,
- Mudança de residência 37,29 25,42 1,74 0,89-3,
- Mudança de escola 10,17 0,85 13,25* 1,56-112,
- Mudança de atividades recreativas 22,03 22,88 0,95 0,45-2,
- Mudanças de atividades religiosas 35,59 26,27 1,55 0,79-3,
- Mudanças de atividades sociais 35,59 23,73 1,78 0,90-3,
- Compra a crédito de valor médio 13,56 22,03 0,56 0,23-1,
- Mudança nos hábitos de dormir 55,93 44,92 1,56 0,83-2,
- Mudança na frequência de reuniões familiares 44,07 36,44 1,37 0,73-2,
- Mudança nos hábitos de alimentação 55,93 47,46 1,41 0,75-2,
- Férias 13,56 11,02 1,27 0,49-3,
- Natal 59,32 63,56 0,84 0,44-1,
- Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 6,78 6,78 1,00 0,29-3,
- 37 15,25 6, 0 11,86 18,64*
- 51 20,34 33,
- 79 52,54 40,
- p<0, OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.
Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay grande maioria das pesquisas internacionais (Skogman et al., 2004; Bernal et al., 2007; Blackmore et al., 2008) e nacionais (Rapeli e Botega, 2005; Marcondes Filho et al., 2002). A forte associação encontrada (OR=4,97) é compatível com os estu- dos que apontam o episódio depressivo como um dos mais importantes fatores de risco para as tentativas de suicídio (Bernal et al., 2007; Nock e Kessler, 2006; Haw et al., 2001; Beautrais et al., 1996). Os casos de tentativas de suicídio apresentaram um número substancialmente maior de eventos estressantes (Cassorla, 1984; Gould et al., 1996; Feijó et al., 1999; Prieto, 2002). Dentre esses eventos, aqueles que apresentaram maior associação com as tentativas de suicídio foram mudança de escola e reconciliação com o cônjuge. A mudança de escola pode estar associada tanto aos sin- tomas depressivos como ao comportamento suicida. Ela pode ser verificada em situações tais como: problemas escolares (expulsão da escola, reprovação), mudança de residência e separação dos pais. Resultado semelhante foi encontrado em um estudo de caso-controle realizado em adolescentes grávi- das e não-grávidas, buscando comparar o perfil psicossocial e o comportamento suicida entre os dois grupos. Os autores encontraram o fato de “não estar estudando por seis meses” associado ao comportamento suicida (Freitas e Botega, 2001). Na escala de eventos estressantes utilizada em nosso estudo, os eventos com maior escore são morte do cônjuge, divórcio e separação (100, 73 e 65 pontos, respectivamente). A reconciliação com o cônjuge está fortemente relacionada a brigas/separações anteriores, podendo ser esta uma explica- ção para a sua significância em nosso modelo de regressão fi- nal. Outro aspecto importante é que a reconciliação gera uma carga de estresse em um indivíduo que já está sob efeito de uma briga/separação anterior. A escala baseia-se justamente nessa sobrecarga de eventos em curto período de tempo (um ano) para apontar indivíduos com maiores chances de terem problemas de saúde. Chama a atenção a grande frequência de divórcio e sepa- ração nos casos, principalmente no sexo feminino (44,1%). Como abordado por Corney (1987) e Goerin et al. (1992), a desarmonia conjugal pode predispor, principalmente nas mu- lheres, a transtornos depressivos. Correlações entre tentativa de suicídio, divórcio e/ou separação têm sido encontradas por diferentes estudos, os quais apontam esses eventos como um importante fator precipitante para o comportamento suicida (Meneghel et al., 2004; Werneck et al., 2006; Gaspari e Botega, 2002). A pior percepção de apoio afetivo apresentou-se associada, no nosso estudo, aos casos de tentativa de suicídio. No mode- Tabela 3 - Modelos de regressão Variáveis OR IC95% Valor de p Eventos estressantes Acidentes ou doenças 0,13* 0,05 - 0,32 0, Reconciliação com o cônjuge 4,88 1,54 - 15,45 0, Dificuldades sexuais 4,49 1,10 - 18,32 0, Mudança de escola 3,03 7,14 - 1,26 0, Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,01^ 0,00 - 0,12^ 0, Apoio social Com quem distrair a cabeça 4,81 1,82 - 12,72 0, Com quem fazer coisas agradáveis 4,00 1,28 - 12,48 0, Que você ame e que faça você se sentir querido 3,03 1,10 - 8,371 0, Modelo final Acidentes ou doenças 0,22 0,09 - 0,54 0, Reconciliação com o cônjuge 7,63 2,26 - 25,64 0, Mudança de escola 15,38 1,47 - 166,67 0, Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,33* 0,12 - 0,89 0, Com quem distrair a cabeça 4,90 1,43 - 16,79 0, Com quem fazer coisas agradáveis 6,55 1,69 - 25,32 0, Depressão 4,97 1,89 - 12,99 0,
- Fatores de proteção no grupo estudado. OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%. alguém com quem distrair a cabeça (OR=4,81, p<0,01); com quem fazer coisas agradáveis (OR=4,00, p=0,02); alguém que você ame e que faça você se sentir querido (OR=3,03, p=0,03). Regressão logística binária final Após a regressão logística binária final, permaneceram integrantes do modelo preditivo de tentativas de suicídio as seguintes variáveis (Tabela 3):
- variáveis de eventos estressantes: acidentes ou doenças, reconciliação com o cônjuge, mudança de escola;
- variáveis de apoio social: com que frequência você conta com alguém com quem distrair a cabeça e com que frequ- ência você conta com quem fazer coisas agradáveis;
- variável clínica: depressão. Discussão O principal achado do estudo foi um modelo preditivo simplificado, obtido por meio de técnica de regressão logísti- ca, composto de apenas três variáveis de eventos estressantes; duas variáveis de apoio social e por episódio de depressão no último ano. A maior prevalência de episódios depressivos entre os ca- sos de tentativa de suicídio em comparação com os controles (52,5 versus 12,7%) (Tabela 1) está em consonância com a
Diego de Lima Fonseca, Lúcia Abelha, Giovanni Marcos Lovisi, Letícia Fortes Legay condição e seu ambiente. Um dos problemas a que se deve estar atento é a possibilidade, por exemplo, de um paciente ter uma visão pessimista do mundo, consequente de sua doença, e isso influir na sua visão acerca dos seus relacionamentos sociais, isto é, ele provaria falseadamente sua interação com o mundo, che-falseadamente sua interação com o mundo, che-sua interação com o mundo, che- gando a atribuir ausência de suporte social em circunstâncias que caracterizariam um suporte satisfatório quando fora da de- pressão. Isso poderia explicar a significativa menor percepção de apoio social em quase todos os itens em nosso estudo. As características sociodemográficas predominantes foram: adulto jovem, sexo feminino, solteiro, baixo nível edu- cacional e fora do mercado formal de trabalho. Esses aspectos foram compatíveis com os estudos nacionais e internacionais sobre tentativas de suicídio (Schmidtke et al., 1996; Rapeli e Botega, 1998, Gaspari e Botega, 2002). Embora a literatura aponte que o desemprego e baixo nível socioeconômico são mais frequentes nos indivíduos que tentam o suicídio (Platt, 1984; Blackmore et al., 2008; Qin et al., 2003; Nunes, 1988), não encontramos diferenças significantes com o grupo controle. Isso, contudo, pode ser explicado pelo fato de o Grupo Controle ser constituído por pacientes atendidos em um hospital público, em sua maioria da camada populacional menos favorecida. Os métodos mais utilizados pelas mulheres foram ingestão de medicamentos psicoativos e ingestão de pesticidas (37,1% para ambas). Esse resultado foi corroborado por estudos nacionais e internacionais (Werneck et al., 2006; Botega et al., 1995; Kachava e Escobar, 2005; Nunes, 1988; Marcondes Filho et al., 2002). O uso abusivo de medicamentos psicoa- tivos é um problema de Saúde Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiram-se 500 milhões de doses diárias de tranquilizantes no Brasil. Essa quantia foi três vezes mais alta do que a esperada (WHO, 1990). A ingestão de pesticida foi o método utilizado por quase metade dos homens (41,7%). Esse resultado é consistente com os de outros estudos nacionais (Werneck et al., 2006; Botega et al., 1995; Kachava e Escobar, 2005; Nunes, 1988). Em nossa investigação, os 23 indivíduos que tentaram o uso de pesticida utilizaram a fórmula denominada “chumbinho”. O uso desse pesticida também foi identificado como principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio de Janeiro (Werneck et al., 2006; Moraes, 1999). A ingestão de pesticidas constitui a terceira maior causa de intoxicação agu- da no Brasil. Um recente estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio (Mar- ques, 2005). Todos esses estudos, incluindo nossa investiga- ção, sugerem a necessidade de se desenvolverem estratégias que restrinjam o acesso a esse método. É necessário e urgente ampliar o controle da aquisição do “chumbinho”, uma vez que, apesar de a venda ser proibida, o acesso é fácil e barato. Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu acesso, faz-se também necessária maior conscientização da comunidade médica quanto à dispensação desses medicamentos. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam de 2 a 16 mortes por 100 mil habitantes no Brasil. Exis- te a necessidade de se pesquisar sobre os transtornos mentais. Encontramos uma alta prevalência de eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão, além da predominância de baixo nível educacional e trabalhadores fora do mercado formal de trabalho. Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas de suicídio precisa ser multissetorial, incluindo ações e políticas para educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos transtornos mentais. Limitações Neste estudo, por não se garantir a temporalidade, não foi possível estabelecer uma relação causal entre os fatores estu- dados. Outro fato é o de que os casos de tentativas de suicídio não são representativos de todos os casos ocorridos no Rio de Janeiro, e sim dos casos de tentativas que buscaram atendi- mento médico emergencial. Dessa forma, estes representam os casos mais graves e com maior probabilidade de apresenta- rem depressão. Tentou-se diminuir o viés de informação (ou viés de memória), ocasionado pela tendência dos casos a se lembrarem melhor dos eventos passados do que os controles com a adoção das seguintes medidas: realização de entrevis- tas estruturadas; treinamento rigoroso das entrevistadoras; e pesquisa dos eventos no último ano de vida. Questões sobre esquizofrenia devem ser consideradas em estudos que ava- liam a depressão, devido ao chamado “quadro de depressão pós-psicótica”. Referências Beautrais, A. L. et al. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study. American Journal of Psychiatry, v. 153, n. 8, p. 1009 - 1014, 1996. Bernal, M. et al. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study. Journal of Affective Disorders, v. 101, n. 1-3, p. 27 - 34,2007. Bille-Brahe, U. et al. (Eds.). WHO/EURO multicentre study on parasuicide facts and figures. 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