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artigo article
(^1) Centro de Pesquisas René-Rachou, Fiocruz. Av. Augusto de Lima 1715, Barro Preto. 30190- Belo Horizonte MG Brasil. priscila.neves@ cpqrr.fiocruz.br
o direito humano à água e ao esgotamento sanitário como
instrumento para promoção da saúde de populações vulneráveis
The right to water and sanitation as a tool
for health promotion of vulnerable groups
resumo O conceito de promoção da saúde, ba- seado nos determinantes sociais, alinha-se com princípios dos direitos humanos como: partici- pação social, responsabilidade, transparência e não discriminação. O Direito humano à água e ao esgotamento sanitário (DHAES) foi aprovado em 2010 pela Assembleia Geral das Nações Uni- das e Conselho de Direitos Humanos, e visa ga- rantir acesso à água e ao esgotamento sanitário sem discriminação para toda a população. Dito isso, o presente artigo tem como objetivo analisar de que forma o referencial dos direitos humanos, em especial do DHAES, pode ser mobilizado para fortalecer a promoção da saúde de populações vul- neráveis. Para isso, inicia apresentando a relação entre saúde e direitos humanos, em seguida de- monstra como o conceito de vulnerabilidade social se baseia nestes, e finaliza mostrando a relação entre o DHAES e a promoção da saúde de grupos vulneráveis. Palavras-chave Promoção da saúde, Direitos Humanos, Acesso à água, Acesso ao esgoto, vulne- rabilidade social
abstract The concept of health promotion, which is based on social determinants, is aligned with principles of human rights such as social participation, accountability, transparency and non-discrimination. The Human Right to Water and Sanitation (HRWS) was approved in 2010 by the United Nations General Assembly and the Human Rights Council and it aims to ensure ac- cess to water and sanitation, without discrimina- tion, for all. This article aims to analyze how the human rights framework, and more specifically the HRWS, can be used to strengthen the health promotion of vulnerable groups. The article be- gins by presenting the relationship between health and human rights. It then demonstrates how the concept of social vulnerability is based on human rights and, finally, it shows the relationship be- tween the HRWS and the promotion of the health of vulnerable groups. Key words Health promotion, Human rights, Access to water, Access to sanitation, Social vul- nerability
Priscila Neves-Silva 1 Léo Heller 1
DOI: 10.1590/1413-81232015216.
Neves-Silva P, Heller L
introdução
Desde a I Conferência Internacional sobre Pro- moção da Saúde, em Otawa, em 1986, que o conceito de promoção da saúde, partindo da concepção ampliada desta,vem sendo elaborado por diferentes atores, trazendo novas formas de se pensarem as práticas. Esta forma dita amplia- da de entender o processo saúde-doença-cuidado salienta o papel protagonizante dos determinan- tes sociais, tanto no surgimento, evolução clínica e desfecho das doenças, até nas diferentes formas de intervenção. O adoecimento passou a ser en- tendido como um processo que envolve elemen- tos biológicos, comportamentais, culturais, eco- nômicos, políticos, sociais e ambientais1-3. O conceito de promoção da saúde passou a valorizar a articulação entre saberes técnicos e po- pulares e propôs maior diálogo entre instituições e comunidades. A valorização do conhecimento popular e da participação social tornou-se uma das bases da promoção da saúde, que também sa- lienta a importância de ações intersetoriais para o enfrentamento dos problemas. Além disso, outros valores associaram-se ao conceito, como: solidariedade, democracia, equidade, cidadania e desenvolvimento2,4. Estes valores, assim como o estímulo à capacitação da comunidade para que possa se responsabilizar e lutar pela sua saúde, reconhecendo esta como um direito, alinham-se com princípios dos diretos humanos como: par- ticipação social, responsabilidade, transparência e não discriminação. Jonathan Mann, pioneiro em advogar a favor da intersecção entre direitos humanos e saúde, relatou que “o referencial de direitos humanos fornece uma abordagem mais útil para analisar e responder aos desafios da saúde pública do que qualquer outro referencial biomédico tradicional disponível” 5. Para ele, a promoção e a proteção da saúde só seria alcançada se houvesse o mes- mo com os direitos humanos^4. Segundo Gruskin e Tarantola^6 , o trabalho em saúde, quando arti- culado com os direitos humanos, aponta os que estão em desvantagem, assim como demonstra se a existência de uma diferença em um desfecho em saúde resulta de uma injustiça. Estes mes- mos autores salientam que atualmente, os direitos humanos são concebidos de modo a oferecer uma estrutura para ação e planejamento, assim como para oferecer argumentos fortes e convincentes de responsabilidade governamental – não só instituir serviços de saúde, como também transformar as condições que criam, exacerbam e perpetuam po- breza, marginalização e discriminação^6. Portanto,
o uso do referencial dos direitos humanos pode auxiliar a pensar ações mais efetivas e eficazes de lidar com as necessidades de saúde, assim como a formular políticas públicas que respeitem seus princípios, e que atuem com foco na saúde das populações vulneráveis. O referencial teórico do direito humano à água e ao esgotamento sanitário – DHAES, se- gundo o Conselho de Direitos Humanos das Nações Unidas7,8, deriva de outros direitos, como a um adequado nível de vida, à saúde física e mental, à vida e à dignidade. Ele se originou do Tratado Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais e, por isso, está amparado legalmente em leis internacionais de direitos humanos7,8. O DHAES foi internacionalmente reconhecido após aprovação, pela Assembleia Geral das Nações Unidas, em 2010, da resolução A/RES/64/292 sobre “Direto humano à água e ao esgotamento sanitário” 9. Esta resolução, que partiu do Comentário Geral nº 15^7 , elaborado em 2002 pelo Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, implica obrigações legais aos Estados. Uma vez que estes são responsáveis por garantir acesso à água e ao esgotamento sanitá- rio sem discriminação para toda a população, o referencial teórico do DHAES é uma importante ferramenta para regulamentar o uso da água em diversos países,contribuindo de maneira signifi- cativa para a elaboração e implementação de po- líticas públicas10,11. O Programa de Monitoramento Conjun- to sobre água e esgotos^12 estima que em todo o mundo 663 milhões de pessoas não têm acesso à água potável “melhorada” e 2,4 bilhões ao esgo- tamento sanitário “melhorado”, sendo as popula- ções vulneráveis as mais afetadas. Não há como garantir o direito a um nível de vida que asse- gure saúde e bem-estar, previsto no artigo 25 da Declaração de Direitos Humanos de 1948, sem garantir o acesso a esses serviços. Dito isso, este artigo tem como objetivo analisar de que forma o referencial dos direitos humanos, em especial do DHAES, pode ser mobilizado para fortalecer a promoção da saúde de populações vulnerá- veis. Para isso, inicia fazendo a articulação entre os princípios dos direitos humanos e o conceito de promoção da saúde, mostrando como o uso do referencial dos direitos humanos transforma ações baseadas em caridade e assistencialismo em atividades de promoção e realização de di- reitos. Em seguida, discute como o conceito de vulnerabilidade social é uma abordagem basea- da em direitos uma vez que reconhece qualquer indivíduo como sujeito de direito, além de dia-
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gações, presentes em tratados internacionais, que podem repercutir no bem-estar e em melhores condições de saúde. Neste caso, o governo teria a responsabilidade perante a justiça de não vio- lar os diretos à saúde, respeitando-os, defenden- do-os e protegendo as populações. Ao respeitar o Estado impede que os indivíduos tenham o aces- so negado a qualquer serviço que vise a melhoria da saúde, sem que antes seja providenciada uma alternativa adequada; ao respeitar ele evita qual- quer ação que possa resultar em abuso do direito humano; e ao proteger ele impede que atores não estatais interfiram na realização dos direitos. Os tribunais e as cortes nacionais e internacionais poderiam ser utilizados para solucionar os pro- blemas, com o objetivo de promover e proteger estes direitos6,10,13. O sistema de políticas públicas consiste na adoção das normas e padrões de direitos huma- nos pelos órgãos formuladores de políticas, tan- to nacionais quanto internacionais. Esta adoção permite que as estratégias por eles elaboradas, principalmente nas perspectivas da saúde, econo- mia e desenvolvimento, tenham como parâmetro referencial o dos direitos humanos. Assim, enti- dades nacionais e internacionais formulariam abordagens em saúde baseadas em direitos6,10,13. Já o sistema programático seria a implementa- ção de direitos por meio de programas de saúde. Nessa abordagem, tanto o desenho quanto a ela- boração, o monitoramento e a avaliação dos pro- gramas incluem os princípios dos direitos huma- nos. A comunidade participaria em todas as fases, de forma não discriminada. Além disso, todas as ações devem ser transparentes, apontando aqueles que serão juridicamente responsáveis pelos resul- tados e pela não violação dos direitos. Assim, tan- to os detentores de diretos, como os responsáveis em fazer cumpri-los são identificados6,10,13. Por fim, é importante salientar que as ações e os programas desenvolvidos sobre a norma dos direitos humanos devem levar em conta quatro importantes fatores: disponibilidade, acessibi- lidade, aceitabilidade e qualidade 6,10. Por dispo- nibilidade entende-se que tanto as instalações, quanto bens e serviços de atenção à saúde, estão disponíveis em quantidade suficiente para aten- der à população. Além disso, estes recursos de- vem ser acessíveis a todos, de forma não discri- minatória, ou seja, idade, sexo, deficiência, etnia, classe social, entre outros atributos, não podem impedir o acesso. Junto à acessibilidade física de- ve-se levar em conta a financeira, ou seja, as ins- talações, bens e serviços de saúde devem ter um preço acessível a todos. Outro ponto importante
a se considerar é a aceitabilidade: todos os servi- ços devem ser culturalmente apropriados, respei- tando as questões culturais de cada indivíduo, e sensíveis às necessidades de gênero. Para finalizar, a qualidade técnica daquilo que é ofertado deve ser apropriada para promover um padrão eleva- do de saúde. Tais fatores são aplicáveis a quais- quer abordagens dos direitos econômicos, sociais e culturais, incluindo a água e o esgotamento sa- nitário, podendo-se fazer aqui um claro paralelo entre o direito à saúde e esses outros. Assim, a articulação entre saúde e direitos humanos, visa, antes de tudo, à conquista de um padrão elevado de saúde, baseado em justiça, equidade e dignidade, para todas as populações, sem discriminação, de forma transparente, esti- mulando a participação da comunidade e indi- cando os responsáveis pelos resultados das ações. Além disso, o referencial de direitos humanos ajuda a identificar potenciais situações de vulne- rabilidade social.
o conceito de vulnerabilidade social como uma abordagem baseada em direito
O referencial teórico de vulnerabilidade so- cial originou-se do direito internacional, prin- cipalmente dos diretos humanos universais3,15. Mann^5 afirmou que a relação entre saúde pública e direitos humanos se fortificou durante as pri- meiras décadas de luta contra o HIV/AIDS. Nes- ta época ficou claro que ações discriminatórias foram não só ineficazes para conter a pandemia, como realçou os problemas de vulnerabilidade social relacionados à doença. Portanto, o concei- to de vulnerabilidade social resulta da interseção entre o ativismo político dos movimentos sociais, contra a discriminação resultante das ações de prevenção ao HIV/AIDS, e a luta pelos direitos humanos3,5,15. As primeiras ações de prevenção ao HIV/ AIDS resumiram-se à abstinência sexual e ao isolamento dos grupos de risco até então iden- tificados: homossexuais, haitianos, hemofílicos e usuários de heroína. Estas ações provocaram isolamento não só sanitário como social, crian- do estigma e preconceitos, e não foram efetivos para conter a epidemia. A partir daí, novas ações foram elaboradas, tendo como base o conceito de comportamento de risco. Em princípio, acredi- tava-se que atividades educativas que estimulas- sem práticas seguras seriam capazes de diminuir o avanço da doença. No entanto, verificou-se que estas ações também não davam o resultado es- perado, e a doença se alastrava, principalmente
Ciência & Saúde Coletiva, 21(6):1861-1869, 2016
entre segmentos populacionais socialmente en- fraquecidos como as mulheres e os mais pobres. Assim, movimentos sociais, principalmente das mulheres, trouxeram à luz questões importan- tes, inseridas no conceito de empoderamento. O comportamento protetor não dependia ape- nas da díade “informação e vontade”, mas, en- tre outras coisas, do acesso a recursos culturais, econômicos, políticos e sociais, os quais são desi- gualmente distribuídos entre os grupos. As ações baseadas em comportamento de risco só aumen- tavam a culpabilização do individuo pelo fracas- so em realizar práticas seguras. Como resultado, no final dos anos 1980 e início dos anos 1990, surgiram propostas de ações de prevenção que não se voltassem apenas para o plano individual, mas que fossem capazes de realizar transforma- ções estruturais na sociedade. A partir de então, pesquisadores, ativistas e profissionais passaram a tentar entender como as questões sociais, eco- nômicas, políticas e culturais influenciavam as práticas de risco3,15,16. Com isso, segundo Ayres et al. 15 , o conceito de vulnerabilidade, no âmbito da saúde, está re- lacionado com aspectos individuais, mas tam- bém coletivos, contextuais e programáticos, que acarretam maior suscetibilidade às doenças. Os indivíduos não estão expostos ao adoecimento de forma homogênea e as mudanças das práticas cotidianas não dependem unicamente da vonta- de individual. Os diferentes contextos são deter- minantes para a suscetibilidade dos indivíduos aos agravos. Portanto, é importante identificar os segmentos populacionais mais expostos, mas não por uma característica identitária, como no inicio da luta contra o HIV/AIDS, e sim pela po- sição social que ocupam16,17. O quadro de vulnerabilidade também ava- lia que o grau de acesso aos recursos, de todas as ordens, pode proteger o individuo contra as diversas enfermidades, assim como influencia o desfecho, já que a forma como a intervenção é organizada e operada também sofre influência do contexto 3,15,16. Pode-se dizer que o conceito de vulnerabilidade social dialoga com a promoção da saúde, uma vez que também busca compre- ender e transformar os determinantes sociais do processo saúde-doença-cuidado. Ele reconhece que cada pessoa é sujeito de direito, sem discri- minação, e os aspectos sociais e culturais que vivenciam os expõem mais, ou menos, ao ado- ecimento. Além disso, salienta a importância de entender como o governo regulamenta, respeita e protege os direitos e como e quando a condição social exige ações especificas que possam lidar
com o estigma e a discriminação que contribuem para perpetuar a desigualdade social e aumentar a vulnerabilidade3,15,18. Dito isso, pode-se considerar que o conceito de vulnerabilidade está baseado em direitos, uma vez que reconhece o individuo como um sujeito de direito, e, também, a responsabilidade do go- verno em garantir que todos, sem discriminação, tenham acesso aos recursos que possam garantir um padrão adequado de saúde 3. “Grupos sociais que não têm seus direitos respeitados e garan- tidos apresentam piores perfis de saúde, sofri- mento, doença e morte”^3. Assim, onde há maior violação de diretos, há maior vulnerabilidade aos problemas de saúde.
Direito humano à água e ao esgotamento sanitário: perspectivas para a saúde de populações vulneráveis
O reconhecimento de que a água é elemen- to fundamental para assegurar as necessidades básicas dos seres humanos foi inicialmente es- tabelecido em 1977 durante a Conferência das Nações Unidas sobre Água em Mar Del Plata, na Argentina. O plano de ação desenvolvido duran- te aquela conferência determinava que todas as pessoas, independente da situação econômica e social, tinham direito ao acesso à água potável em quantidade e qualidade suficiente para garantir as necessidades básicas. Desde então, foram de- senvolvidos vários planos de ação reconhecendo a água e o esgotamento sanitário como direito humano. Em 2002, o Comitê das Nações Unidas sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Cultu- rais elaborou o Comentário Geral nº15^7 sobre o direito humano à água. Segundo este Comitê, o direito à água se enquadra naquele a uma vida com qualidade e está intimamente relacionado com o referente à saúde, alimentação e moradia digna, previstos no Tratado Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais^7. As- sim, em julho de 2010, através da resolução A/ RES/64/292^9 , a Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas reconheceu o acesso à água e ao esgotamento sanitário como um direito hu- mano. No mesmo ano, resolução do Conselho de Direitos Humanos ratificou e esclareceu esse entendimento. Desde então, os países devem ga- rantir, progressivamente, esse direito, incluindo a obrigatoriedade a seu reconhecimento nos or- denamentos jurídicos nacionais. O Estado tem a obrigação de respeitar, proteger e fazer valer este direito, não implicando necessariamente que deva ser o provedor do serviço, mas deve mo-
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quência com que utilizam essas instalações. Se- gundo Campbell et al_._^23 , os processos biológicos que incluem defecação, menstruação e urina são privados e em alguns países considerados vergo- nhosos. Com isso, a falta de instalações sanitárias adequadas implica em medo, estresse psicológico e redução da autoestima das mulheres, uma vez que não conseguem manter o autorrespeito e a reputação social. Estudo realizado por Nauges e Strand^27 demonstrou que nas escolas com ba- nheiros mistos as meninas também evitam beber água e que muitas delas não frequentam a escola para não utilizar estas instalações. Em Bangla- desh, algumas escolas, depois de separar os ba- nheiros por sexo, verificaram um aumento de 11% na frequência das meninas, indicando que o acesso adequado às instalações sanitárias pode auxiliar na equidade do acesso ao estudo^27. O objetivo 7 dos Objetivos de Desenvolvi- mento do Milênio (ODM), Assegurar um Desen- volvimento Sustentável , tinha como uma de suas metas reduzir para metade, até 2015, com base nos índices de 1990, a proporção de população sem acesso à água potável segura e ao esgota- mento sanitário^28. Os ODM foram definidos em Assembleia Geral das Nações Unidas em 2000 e tinham como finalidade o desenvolvimento. Para tanto, governos, comunidade internacional, so- ciedade civil e setor privado deveriam se unir em torno de objetivos concretos. O prazo dos ODM terminou e com relação ao acesso à água a meta foi atingida em 2010, 5 anos antes do prazo es- tabelecido, embora haja questionamentos sobre o padrão de acesso empregado para o monito- ramento das metas^12. Dados da WHO/UNICEF^12 demonstram que, de 1990 a 2015, 2,6 bilhões de pessoas em todo o mundo ganharam acesso melhorado à água, representando um aumento na cobertura global de 91%. No que se refere ao esgotamento sanitário, no entanto, os progressos foram menores e a meta não foi atingida, identi- ficando-se aproximadamente 1 bilhão de pessoas ainda defecando ao ar livre. Apesar de a meta referente ao acesso à água ter sido considerada atingida, é importante ressaltar que os princípios dos direitos humanos ficaram ausentes dos ODM^11. Logo, questões como a não discriminação não foram contempladas. Obser- va-se, assim, muita desigualdade no acesso, uma vez que idade, sexo, etnia, deficiência e situação socioeconômica colocam algumas pessoas em desvantagem^29. Segundo Albuquerque^29 , os go- vernos não se empenharam em garantir o acesso para os mais vulneráveis. Além disso, os ODM também não avaliaram a qualidade da água dis-
ponível, se a disponibilidade é contínua, qual a distância percorrida para chegar até a fonte, en- tre outras questões que interferem no acesso e na quantidade coletada^30. Verifica-se, com isso, a importância de se estabelecerem novas metas que combatam a discriminação e a iniquidade. Segundo relatório publicado pela UNICEF, em 2015^12 , ainda existem muitas disparidades com relação ao acesso à água e ao esgotamento sanitário. Enquanto as populações que vivem em regiões mais desenvolvidas conseguiram acesso universal a estes recursos, 48 países considera- dos de baixo desenvolvimento ainda apresentam grandes deficiências, principalmente na África Subsaariana e no sudeste asiático. Além disso, o mesmo relatório aponta que 8 de 10 indivíduos que ainda utilizam fontes inapropriadas de água e 9 de 10 que praticam defecação ao ar livre vivem em áreas rurais. Esse relato demonstra que, ape- sar dos avanços, as populações mais vulneráveis são as que seguem em desvantagem com relação ao acesso à água e ao esgotamento sanitário. Com o intuito de dar continuidade aos avan- ços proporcionados pelos ODM, mas agora in- cluindo princípios dos direitos humanos, em 2015 foram pactuados os Objetivos de Desen- volvimento Sustentável (ODS), com a finalidade de erradicar a pobreza em todas as suas dimen- sões^31. Os 17 objetivos se baseiam na Declaração Universal dos Direitos Humanos e nos Tratados Internacionais de Direitos Humanos e almejam o combate à iniquidade e a promoção dos direi- tos humanos para todos, sem discriminação. Eles são integrados e indivisíveis, se equilibrando nas dimensões econômica, social e ambiental do de- senvolvimento sustentável. Ao reconhecerem que a dignidade da pessoa humana é fundamental e que para conseguir erradicar a pobreza é ne- cessário valorizar as demandas das populações vulneráveis, salientam a necessidade de empode- ramento deste grupo populacional. Além disso, reafirmam a “responsabilidade de todos os Esta- dos em respeitar, proteger e promover os direi- tos humanos e as liberdades fundamentais para todos, sem distinção”. Ninguém deve ser deixado para trás 31. Com relação ao DHAES foi pactuado o obje- tivo 6 Garantir disponibilidade e manejo sustentá- vel da água e esgotamento sanitário para todos até 2030 , contemplando 6 metas. As metas 6.1 e 6. visam, respectivamente, eliminar a desigualdade no acesso à água potável para que todos, sem dis- criminação, possam ter acesso a fonte segura e de qualidade; e garantir acesso adequado ao esgota- mento sanitário visando acabar com a defecação
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ao ar livre e dando especial atenção às necessi- dades das mulheres e daqueles em situação de vulnerabilidade 31. Estes novos objetivos, cons- truídos sobre o referencial dos direitos humanos e visando a sustentabilidade, vêm responder às questões de iniquidade observadas na realização dos ODM. Assim, intervenções para melhorar o acesso à água e ao esgotamento sanitário, baseadas nos direitos humanos, sem discriminação, com parti- cipação social, transparência e responsabilidade, podem fazer diferença na vida e na saúde das po- pulações vulneráveis, principalmente mulheres e crianças, resultando em melhora do bem-estar, redução da mortalidade infantil, redução da de- sigualdade de gênero, melhora no acesso à edu- cação, melhora da qualidade de vida e redução da pobreza.
considerações finais
Conforme acentuado neste artigo, a adoção do referencial dos Direitos Humanos, neste caso do DHAES, pode ser instrumento primordial para a promoção da saúde de populações vulneráveis, uma vez que pode propiciar mudanças estru- turantes nos determinantes sociais do processo saúde-doença-cuidado tendo como base esses princípios, garantindo a justiça, a dignidade e a equidade. O DHAES reconhece que o acesso a esses serviços é um direito dos indivíduos e uma obrigação do Estado, não podendo ser conside- rado um ato de caridade. Assim, ao considerar o acesso à água como direito humano, a comunida- de, principalmente as populações vulneráveis, em princípio as que mais têm seus direitos violados, podem reivindicá-lo, utilizando para isso, caso necessário, o sistema jurídico e os tribunais. Sen- do a participação social um princípio importante do referencial dos Direitos Humanos, as popula- ções vulneráveis passam a ter direito a participar dos processos de tomadas de decisão, tendo suas demandas e necessidades ouvidas e valorizadas.
colaboradores
P Neves-Silva trabalhou na concepção, no deli- neamento, na pesquisa e na redação do artigo e L Heller trabalhou na redação final do artigo, na sua revisão crítica, e na aprovação da versão a ser publicada.
