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DIAS, JCP., and COURA, JR., org. Clínica e terapêutica da doença de Chagas: uma abordagem
prática para o clínico geral [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 486 p. ISBN 85-85676-
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Doença de chagas transfusional
Silvano Wendel
D O E N Ç A D E C H A G A S
T R A N S F U S I O N A L
Silvano Wendel SUMÁRIO: 1.Histórico. 2.O doador de sangue infectado. 3.Prevalência de doadores infectados. 4.Aspectos Clínicos do doador infectado. 5.Aspectos Sócio-Econômicos. 6.Transmissão por Componentes Sangüíneos. 7.Doença de Chagas Transfusional: Quadro Clínico. 8.Fatores de Risco e Probabilidade de Infecção. 9.Métodos de Prevenção
1. Histórico
A p ó s a descrição da Tripanossomíase Sul-americana por Carlos Chagas em 1909, foi apenas em 1936 que Salvador Mazza, na Argentina, aventou a possibi- lidade da sua transmissão por via transfusional; posteriormente, Emmanuel Dias, no Brasil, e Bacigalupo, na Argentina, reforçaram independentemente essa hipótese, em 1945, seguidos por Talice, no Uruguai, em 1947. Durante a década de 40, o código sanitário argentino definia que os doadores acometidos de "Sífilis, Febre Recorrente, Icterícia infecciosa, Tuberculose, Lepra, Do- ença de Nicholas-Favre, Malária, Leishmaníase, Tripanossomíase ou qualquer outra doença cujo agente viva ou circule pela corrente sangüínea devam ser rejeitados", sendo esta a primeira referência ao assunto (BATTAGLIA, 1949). Os primeiros casos de doadores infectados foram descritos em 1949, em Belo Horizonte, por Pellegrino, que usava testes de Fixação de Complemento. Esses acha- dos iniciais também foram observados em 1951, por Faria, em São Paulo. Nessa mesma cidade, os primeiros casos de transmissão transfusional foram descritos em 1952 por Pedreira de Freitas; em paralelo, iniciou-se a pesquisa de um agente quimi¬ oprofilático a ser adicionado ao sangue colhido, culminando com a descrição da atividade tripanossomicida do cristal violeta (azul de genciana) por Nussenzweig, em
- Posteriormente, outros casos de transmissão hemoterápica foram descritos no
país, assim como na Argentina (BERGOGLIO, 1965; PÉREZ & SEGURA, 1989), Vene- zuela (SALAZAR et al, 1962), Chile (NIDO et al, 1981), Bolívia (ZUNA et al, 1979) e, paulatinamente, em toda a América Latina. Recentemente, casos transfusionais foram reportados no Canadá (NICKERSON et al, 1989), Estados Unidos (CIMO et al, 1993; GEISELER et al, 1987; GRANT et al, 1989) e Espanha (VILLALBA et al, 1992), tornando evidente, assim, que a Doença de Chagas transfusional não se trata mais de um problema Latino-Americano (READ et al, 1994).
2.Odoador de sangue infectado
Embora a maioria dos doadores tenha se infectado pela via vetorial, estudos epidemiológicos mostram que outras vias podem ser responsáveis pela contaminação de doadores, tais como: transfusões prévias, infecções congênitas ou por amamenta- ção e, mais raramente, por manipulação laboratorial. Qualquer que seja a via, signifi¬
sentam possibilidade bem mais reduzida de infecção, podendo-se observar, em alguns centros, índices de prevalência até 10 vezes menores do que doadores que doam pela primeira vez. Dessa forma, serviços que estimulam a doação a partir de doadores de repetição, encontrarão sempre taxas de prevalência menores do que aqueles que dependem de doadores de primeira vez. d) Características de desenvolvimento e m áreas endêmicas — Uma vez que áreas endêmicas - rurais, em geral - tornam-se mais desenvolvidas, observa-se natural- mente uma redução na taxa de emigração para locais não endêmicos; além disso, a fixação do homem em regiões mais desenvolvidas faz com que melhore natural- mente as características de habitação, fato que, associado a programas de erradica- ção do vetor, proporciona menores índices de infecção. Atualmente observa-se que há várias cidades em que o número de doadores nascidos em áreas urbanas é maior do que o usual há apenas 20 anos atrás.
4. Aspectos Clínicos do doador infectado
A probabilidade de encontrar um doador infectado durante a fase aguda da Doença de Chagas é muito remota, pela enfermidade acometer principalmente crian- ças e por ser sintomática. Dessa forma, os doadores infectados encontram-se, na sua grande maioria, na fase crônica da doença; os achados clínicos ligados a doadores podem ser divididos em 3 grupos:
a) Doença de Chagas Sorológica - Compreendendo aqueles doadores que apenas apresentam testes sorológicos de triagem reativos, mas sem evidências de nenhum sinal ou sintoma pertinente, representando de 60 a 80% do total de doadores. b) Latentes crônicos — Este grupo é representado por doadores com alguma anoma- lia visceral, detectados por vários testes (Raio X, ECG, Ultra-sonografia, Tomogra- fia Computadorizada etc.), porém sem apresentar qualquer sintomatologia, neces- sitando monitorização contínua realizada por equipes especializadas a fim de de- tectar futuras alterações. c) Doadores sintomáticos — Este grupo é raramente observado e os sintomas, quando presentes, nem sempre são persistentes ou específicos.
As manifestações clínicas mais freqüentes encontradas entre doadores infecta- dos encontram-se na tabela II.
5. Aspectos Sócio-Econômicos
Estudos efetuados durante a década de 80 mostram que a grande maioria de doadores contaminados pertencem ao sexo masculino, com idade média de 20 a 35 anos. A pesquisa de Gontijo (1989), em Belo Horizonte, revelou que 93% dos doadores eram operários e que 87% não haviam ultrapassado o nível elementar de educação. O contato prévio com triatomíneos é relatado em 68 a 75% dos doadores, sendo que 66% atestam haver morado em casebres ou choupanas no passado. Histórico da doença em outros membros da família é
o b s e r v a d o entre 7 5 % e 42%, e observa-se e m 40% a p r e s e n ç a d e m o r t e súbita entre m e m b r o s familiares. Apenas 4,4% d e s s e s d o a d o r e s atestam h a v e r recebi- d o transfusões prévias n o p a s s a d o. Outro estudo, mais recente, mostra que, dentre 55 doadores reativos e m ape- nas u m teste d e triagem sorológica, 34% afirmam ser, o u outro m e m b r o familiar, portador da Doença d e Chagas o u haver morado e m choupanas infestadas p o r triato¬ míneos.
6. Transmissão por Componentes Sangüíneos
Com exceção d o plasma liofilizado (AMATO NETO et al, 1966) e derivados sangüíneos expostos a procedimentos industriais d e esterilização (albumina, gama¬ globulina o u fatores industriais d e coagulação), todos os componentes hemoterápicos são infectantes. O Trypanosoma cruzi permanece viável a 4°C p o r 18 dias, pelo m e - nos, ou até 250 dias se mantido á temperatura ambiente (SULLIVAN, 1994) A viabilida- de d o parasita está u m p o u c o reduzida e m componentes congelados, embora vários hemofílicos tratados apenas c o m crioprecipitado tenham sido infectados (BERGO¬ GLIO, 1984; CERISOLA et al, 1972; ΗAMERSCHLAK et al, 1990; NIDO et al, 1981) e m toda a América Latina. Em muitos locais, a transfusão d e sangue é reconhecida c o m o a segunda via em importância para a transmissão da Doença d e Chagas; por outro lado, ela p o d e ser considerada c o m o a principal fonte d e transmissão e m países industrializados (Cana- dá, Espanha, Estados Unidos) ou e m países latino-americanos q u e tenham o u estejam e m processo d e erradicação completa d o vetor (triatomíneo). O n ú m e r o real d e casos descritos na literatura é claramente subestimado, pois n ã o mais d e 291 casos foram recentemente publicados (SCHMUNIS, 1994; WENDEL et al, 1992; WENDEL, 1993). Esse fator decorre d e vários aspectos como: a falta d e conhecimento ou percepção da doença (especialmente observada e m áreas n ã o endêmicas e mais desenvolvidas), ausência d e interesse - o u recursos limitados - e m proceder a uma avaliação médica mais detalhada d e u m suposto caso transfusional e, finalmente, certa relutância e m relatar casos b e m definidos, pois p o d e m , d e certa forma, refletir a baixa qualidade transfusional d o serviço hemoterápico implicado. Por outro lado, u m fator positivo q u e tem sido recente- mente observado na América Latina refere-se a o decréscimo real dos casos obser- vados nos principais centros hemoterápicos, particularmente da Argentina, Brasil, Chile e Uruguai, cujas políticas transfusionais estão passando p o r grandes desen- volvimentos. Embora o número d e casos descritos n o hemisfério norte seja muito baixo - três nos Estados Unidos (CIMO et al, 1993; GEISELER et al, 1987; GRANT et al, 1989), u m n o Canadá (NICKERSON et al, 1989) e u m na Espanha (VILLALBA et al, 1992) - a recente e intensiva emigração para esses países faz surgir alguma p r e o c u p a ç ã o. Esti- ma-se atualmente q u e pelo menos 7.000.000 d o s imigrantes latino-americanos este- jam legalmente nos Estados Unidos (SCHMUNIS 1994), 250.000 na Europa, 150. n o J a p ã o e 80.000 na Austrália (WENDEL et al, 1992). Embora muitos deles n ã o representem grande percentagem d o total d e doadores, é possível q u e alguns d o a d o ¬
8. Fatores de Risco e Probabilidade de Infecção
A probabilidade de infecção por componentes sangüíneos depende de vários fatores como: o volume de sangue transfundido, a presença de parasitemia no mo- mento da doação e o estado imune do receptor. Além disso, a possibilidade de infecção é altamente dependente da execução ou não de testes de triagens no sangue doado. Componentes n ã o triados — Em 1972, Cerisola e cols. (1972) relataram que o risco da Doença de Chagas transfusional poderia ser estimada a partir da distribuição binomial de Newton - Ρ = 1- (1 — f)n - onde f equivale à prevalência de doadores infectados na população e n corresponde ao número de unidades transfundidas no receptor. Todavia, a fórmula inicial não se ateve à probabilidade de que a infectivida¬ de de apenas uma unidade contaminada não é de 100%, mas variando de 12 a 25% em estudos chilenos e brasileiros (COURA et al, 1966; ROSENSTEIN et al, 1969) (em- bora índices elevados - 47,6% - tenham sido descritos em zonas hiperendêmicas na Bolívia - ZUNA et al, 1985). Dessa forma, parece ser mais prudente adicionar um fator à fórmula original de Cerisola, concernente à infectividade de um produto infec- tado. Por outro lado, estudos relacionados à AIDS introduziram, na última década, novo conceito epidemiológico-transfusional, o qual se relaciona à taxa de sobrevi- vência ( SR) dos receptores após um a dois anos da transfusão, estimada em 50% e 40%, respectivamente. Dessa forma, é altamente provável que o risco final estimado para a Doença de Chagas transfusional possa então ser calculado a partir da fórmula final: Ρ = 1-(1 -f) n x k x SR. Componentes triados sorologicamente — Atualmente há vários testes de triagem para a detecção de anticorpos anti- T.cruzi (ver capítulo 7 deste Livro). Embo- ra um estudo efetuado no Centro-Oeste brasileiro (ANDRADE et al, 1992) tenha de- monstrado que, apesar de testes sorológicos, a transmissão ainda seja possível, por- quanto 12 em 1.513 (0,79%) amostras analisadas tenham apresentado resultados fal¬ so-negativos, se os testes forem elaborados adequadamente, o risco residual da trans- missão será muito baixo. As chances tornam-se ainda menores quando dois procedi- mentos distintos são executados, estratégia requerida tanto pela Organização Mundial da Saúde como pela Organização Pan-Americana de Saúde (CURA & WENDEL, 1994) ou pelo Ministério da Saúde do Brasil. Utilizando-se dois testes sorológicos, estima-se a sensibilidade da triagem em torno de 99,7% (TAKEI, 1982). Baseando-se na fórmula previamente elaborada e com sensibilidade aproxima- da de 99,7% para os testes de triagem, numa população de doadores com prevalência média de 1,0% de infecção pelo T.cruzi, pode-se calcular que o risco esperado de observar um caso agudo de Doença de Chagas transfusional (até 2 a 4 meses após a transfusão) está ao redor de 1:200.000 unidades. Embora estimativas oficiais do Minis- tério da Saúde no início da década apresentassem cifras de 4.500.000 transfusões anuais (BRASIL,1993), é bem provável, por dados mais recentes, que não mais de 2.500.000 unidades sejam coletadas no país e que, portanto, o risco teórico de trans- missão transfusional, caso todas as unidades sejam apropriadamente transfundidas, estaria em torno de 10 a 15 casos anuais. Naturalmente, a taxa de sobrevivência ( SR ) também deve ser aplicada ao seguir-se prospectivamente os receptores por longos períodos.
Apesar d e serem teóricas essas estimativas, e d e n e n h u m estudo epidemiológi- co prospectivo ter ainda confirmado (ou rejeitado) semelhantes dados, outros estudos mais limitados têm tentado fortalecer as hipóteses iniciais. A análise d e u m painel
selecionado d e 192 soros (WENDEL et al, 1992), derivado d e u m total d e 105.
doações testadas por imunofluorescência indireta (IF), hemaglutinação passiva rever- sa (HA) e ELISA, e subseqüentemente avaliado p o r teste Western blot (WENDEL et al, 1992), chegou à conclusão final d e q u e o risco d e transfundir u m a unidade infec- tada e previamente triada c o m o negativa apenas pela IF seria d e 0,00096% ( 95 % IC = 0,0017% e 0,00024%) ou 1:104.000 unidades (95% IC = 1:60.000 a 1:416.000 unida- des). Por outro lado, a o usar-se a HA, o risco calculado foi d e 0,08% (95% IC = 0,25% e 0,085%) ou 1:1250 unidades (95% IC = 1:400 a 1: 1.170 unidades). Finalmente, se ambos os métodos fossem simultaneamente empregados, o risco final seria d e 0,00074% (95% IC = 0,0014% e 0,00015%) o u 1: 135.000 unidades (95% IC = 1: 71.000 a 1: 666.000 unidades). Outro estudo prospectivo (NUKUI et al, 1992), q u e seguiu 627 receptores cronicamente transfundidos apenas c o m componentes triados p o r 2 meto- dologias sorológicas n ã o evidenciou n e n h u m caso infectado pelo T.cruzi. Por outro lado, sabe-se q u e a cobertura sorológica para T.cruzi ainda n ã o atingiu 100% d e todo o território nacional. Mesmo n o Estado d e São Paulo, e m 1990, a triagem sorológica era d e 95,3%, fazendo c o m q u e u m a situação intermediária entre os cálculos acima apresentados, porém mais próxima d o real, possa ocorrer. Dessa forma, recentemente Amato Neto (AMATO NETO, 1969) calculou q u e o n ú m e r o anu- al d e doadores n o Brasil c o m testes sorológicos reativos para T.cruzi seria d e 55. e q u e cerca d e 11.00 deles não seriam triados n o país, estimando q u e entre 1.500 a 3.000 receptores poderiam adquirir anualmente a doença d e Chagas transfusional. Deve-se ressaltar q u e esses cálculos só seriam válidos para regiões c o m hemoterapia mais primitiva e n ã o cumpridora das normas preconizadas pelo Ministério da Saúde, ocorrendo e m regiões m e n o s desenvolvidas d o país. D e qualquer maneira, essas estimativas estão decrescendo, e espera-se muito e m breve q u e a doença d e Chagas transfusional venha a ser extremamente rara n o país.
9. Métodos de Prevenção
A prevenção da Doença d e Chagas transfusional p o d e ser obtida mediante três diferentes estratégias (WENDEL, 1993):
— Anamnese e questionário aos doadores — Doadores remunerados n ã o são mais aceitos n o Brasil, embora ainda sejam observados e m alguns países da América Latina (especialmente na Bolívia). No início da década d e 80, a simples substitui- ção d e doações remuneradas por voluntárias acarretou u m decréscimo d e 70% d e doadores infectados. Em regiões endêmicas, questionários específicos são aplica- dos, rejeitando-se aqueles doadores q u e alegam já terem sido picados pelo barbei- ro, q u e moraram e m choupanas infestadas pelo triatomíneo o u c o m testes soroló- gicos prévios positivos. — Testes sorológicos — Vários métodos são disponíveis para a triagem sorológica. A fixação d e complemento está sendo gradualmente substituída pela HA, IF o u ELI¬
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