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Drenagem linfática corporal no edema gestacional
Morgana Duarte da Silva, Karina Brongholi*
- Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) ** Fisioterapeuta, professora da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia II do curso de Fisioterapia da UNISUL.
Resumo A gestante refere diversas queixas, dentre elas o edema gestacional. A circulação linfática drena o excesso de fluido dos tecidos e integra o mecanismo de defesa do corpo. A fisioterapia pode atuar através da drenagem linfática manual (DLM), que utiliza movimentos suaves, aumenta o volume e a velocidade de transporte da linfa removendo o excesso de líquido e de proteína plasmática do interstício celular. Assim, essa pesquisa procurou investigar quais os efeitos desta técnica sobre o edema gestacional, sendo que a mesma visa prevenir, minimizar ou sanar os efeitos do edema. A presente pesquisa possui caráter experimental sendo a população composta por gestantes e a amostra, do tipo probabilística acidental, constituiu-se duas pacientes, sendo que uma estava na 32a^ semana gestacional e a outra na 29a^ semana gestacional. Foram realizados 15 atendimentos com a primeira paciente e 7 com a segunda paciente, no período de maio a julho de 2004. Em cada sessão foi realizado a perimetria de MMSS (membros superiores) e MMII (membros inferiores), avaliação da pressão arterial (PA) e freqüência cardíaca (FC) pré e pós DLM e o peso corporal verificado no dia da avaliação e da reavaliação. Ao término dos atendimentos observou-se que a PA não se alterou durante as sessões, porém a FC diminuiu após as mesmas, provavelmente pelo relaxamento das pacientes após a aplicação da técnica de DLM. No peso corporal a paciente A apresentou diminuição e a paciente B aumento. Na perimetria observou-se redução significativa das circunferências dos membros, o que sugere que a DLM contribui para a redução do edema gestacional. Dessa forma, houve uma diminuição no desconforto sentido pelas pacientes, melhora em suas atividades diárias (AVD’s) e atividades profissionais (AVP’s), tendo com ambas, conseguido uma melhora de seu estado geral.
Abstract Fetal generation child involves several changes in the women organism, causing to the pregnant woman some complaints, such as edema. The lymphatic circulation drains the fluid excess of the tissue and integrates the defense mechanism of the body. The physical therapy can act, through the manual
Endereço para correspondência: Morgana Duarte da Silva, Rua Comandante Moreira, 237, Bairro Progresso, Laguna, S. C. Tel: (048) 6441766 ou (048) 91348242, E-mail: [email protected]
Artigo original
Palavras-chave: gestação, edema, sistema linfático, drenagem linfática manual.
volume and the velocity of the limpha´s transport removing the fluid and the plasmatic protein excess of the cellular interstice. This study aimed investigate the effects of the manual lymphatic drainage in the pregnancy edema, trying to prevent, minimize or cure the edema effects, improving a better quality of life for the pregnant woman. This research has an experimental feature being the population composed of pregnant participants of the project “Atendimento em Obstetrícia” - UNISUL. The sample was composed by two patients, the first one on the 32 nd^ week of pregnancy and the other one on the 29 th.^ It was accomplished 15 treatment with the first patient and 7 with the second, from May to July of 2004. In each session it was accomplished the perimetric register, blood pressure evaluation and cardiac frequency pre and post MDL. At the end of the treatment was observed that the blood pressure did not alter during the sections, but the cardiac reduced after the treatment, probably because the patients were relaxed after the application of the technique. In suggestion that MDL contributed to the reduction of edema. According to the results obtained with this research, the manual lymphatic drainage was shown an effective resource in the treatment of pregnancy edema, decreasing the patient’s discomfort, improving their daily activities, succeeding in improving the linfe quality of both patients.
Introdução
É necessário durante a gravidez, que ocorra alterações físicas no corpo da mulher para que se tenha um perfeito crescimento e desenvolvimento do feto. Porém essas alterações podem às vezes trazer como conseqüência dor e limitações em suas atividades diárias [23]. No terceiro trimestre, 27 ª^ a 40 ª^ semana gestacional, o útero apresenta-se muito grande e com contrações regulares, mesmo que ocasionalmente sentidas. Comumente, as queixas são de dor lombar, micção freqüente, edema, principalmente em membros inferiores e fadiga [10]. Os conhecimentos das alterações ocorridos durante a gestação são fundamentais para possibilitar a distinção do que é fisiológico para a gestante do que é patológico [9]. O sistema linfático representa uma via acessória pela qual pode fluir líquido dos espaços intersticiais para o sangue, eles transportam proteínas e grandes partículas de material para longe dos espaços dos tecidos, nenhuma das quais pode ser removida pela absorção direta para o sangue capilar. Essa remoção de proteína para os
espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial [8]. Ele tem funções básicas que podem ser divididas em: função imunológica e de defesa do corpo contra organismos invasores. Mediante invasão do organismo, ele desempenhará suas funções defensiva e imunológica, e quando em situações anormais, ocorrer formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático vai agir em seus limites fisiológicos, visando o retorno desse excesso de fluido à circulação sanguínea [16]. Existem vários fatores que podem causar o edema: 1) obstrução venosa; 2) Obstrução linfática; 3) aumento da permeabilidade capilar arterial; 4) hipoproteinemia; 5) aumento da pressão capilar [16]. Na obstrução linfática há um excessivo acúmulo de edema nos tecidos [17]. O edema gestacional é definido como um excessivo acúmulo de líquido nos tecidos, valorizado quando de aparecimento súbito. Cerca de 1/3 das grávidasexibe edema generalizado em torno da 38a^ semana de gestação [9]. O edema é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e a drenagem do líquido [14].
Key-words: pregnancy, edema lymphatic system, manual lymphatic draining.
Missouri, balança da marca Filizola, do tipo Personal Line, ficha de avaliação específica para gestantes, fita métrica da marca Easy Read e questionário de satisfação. Após a aceitação das pacientes em participarem da pesquisa, assinando o termo de consentimento, as mesmas foram avaliadas pela ficha específica para gestantes, onde continham dados pessoais, anamnese, dados sobre a gestação, como queixas, antecedentes ginecológicos e alterações nos diversos sistemas, bem como exame físico. Foi utilizada uma avaliação específica para mensuração do edema, através da perimetria, medida com a fita métrica, executando-a em cima de um traço demarcado com caneta demográfica na pele da paciente. Foram utilizados como parâmetro:
Antebraço: Ponto fixo – abaixo do olécrano, indo em direção a linha média do punho;
Braço: Ponto fixo – acima do olécrano, indo em direção a tuberosidade maior do úmero, sendo que o membro superior encontrava-se em posição neutra e o antebraço em prono;
Perna: Ponto fixo – base patelar, seguindo a tíbia, em direção a linha média do tornozelo;
Coxa: Ponto fixo – ápice patelar, seguindo em direção a espinha ilíaca antero superior;
Tornozelo: Ponto fixo - maléolo lateral, em direção ao quinto pododáquitilo.
Foram realizados 15 atendimentos com a primeira paciente e 7 atendimentos com a segunda paciente, pois houve intercorrência na gestação desta. Com freqüência de duas vezes por semana com aproximadamente uma hora e meia de duração cada sessão, no período de maio a julho de
- Todos os atendimentos deram-se na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, após consentimento da coordenação e sempre com a presença de supervisão. Os horários eram respeitados de acordo com as particularidades de cada paciente, mas priorizou-se a realização posteriormente ao atendimento do projeto que participavam, sendo que a terapêutica realizada no projeto era individual, de acordo com as necessidades particulares, no entanto não aplicava- se técnica específica para a redução do edema.
Em cada sessão eram colhidos os resultados da perimetria, pressão arterial (PA) e freqüência cardíaca (FC), pré e pós-drenagem linfática manual. Para a realização da drenagem linfática, as pacientes eram primeiramente posicionadas em decúbito dorsal, e posteriormente em decúbito lateral direito e esquerdo. Os membros inferiores (MMII) eram apoiados por um travesseiro em cunha, sendo deixados elevados aproximadamente à 45º. O atendimento era iniciado com o bombeamento dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares, externais, inguinais, poplíteos e posterior aos maléolos, seguido por manobras de deslizamento simples, deslizamento direcionado (safena), amassamento e pressão em bracelete, no sentido de distal para proximal em ambos MMII, membros superiores (MMSS) e tronco.
Resultados
Os sujeitos da pesquisa foram duas gestantes, a gestante A é identificada por E.C.S.S., 28 anos, casada, segundo grau completo, profissional autônoma, natural da cidade de Tubarão, da raça negra, tendo medidas antropométricas de 1,56 m e 77,200 kg, no dia da avaliação (10/04/04), primigesta (G=1, P=0, A=0), sendo que, apresentava-se na 32 a^ semana de gestação estando, portanto, no terceiro trimestre gestacional. A mesma paciente, apresentava sua pressão arterial 120/80 mmHg e aumento de peso de 10,400 Kg, no dia da avaliação. Queixava-se de: “inchaço e pernas pesadas”. O edema em MMII teve início próximo ao 6° mês de gestação, fazendo com que a paciente citasse algumas queixas, pois, dizia que após o aparecimento do edema e o aumento do abdômen, só conseguia caminhar por tempo limitado, também era limitada sua amplitude de movimento (ADM), o que conseqüentemente dificultava a realização de suas atividades da vida diária (AVD’s) e não dormia adequadamente, pois, com a sensação de mal estar demorava a relaxar. Ainda na anamnese, relatou ter consultas periódicas com seu obstetra. Na história pregressa, relatou ter mioma, sendo que este foi controlado durante o início da gestação, porém teve infecção urinária, utilizando medicação, para controle da mesma, sendo que na avaliação já estava sem
alterações urinárias e o mioma controlado, com bom prognóstico médico e sem outra patologia associada. A prevalência da bacteriúria assintomática é de 10% na gravidez, podendo ser observada do início da gestação ao 3o^ trimestre e 25 a 57% destas bacteriúrias não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive pielonefrite [11]. Na história familiar, nos hábitos de vida e na avaliação física, não apresentou dados relevantes. Apresentou particularidade apenas no edema em MMII, sendo classificado com maior intensidade em pernas e coxa, fazendo uso apenas de cefalexina, para controle da infecção urinária e sem demais medicamentos. A segunda paciente (paciente B) é identificada por L. G. C., 27 anos, casada, terceiro grau incompleto, funcionária comercial, natural da cidade de Tubarão, da raça branca, a mesma apresentava medidas antropométricas de 1,62 m e 65,300 kg,, primigesta (G=1, P=0, A=0), estando na 29a^ semana de gestação, também no terceiro trimestre gestacional no dia da avaliação (23/06/04). Esta estava com sua PA em 100/60 mmHg e aumento de peso de 7,300 Kg, no dia da avaliação. Não referia queixas neste dia, porém, relatava ter “cansaço” nas pernas quando ficava muito tempo em uma única posição, e dizia também que suas pernas sempre “inchavam” ao final do dia, principalmente se a temperatura aumentasse, sendo que iniciaram suas queixas há duas semanas e estavam se agravando devido a seu intenso ritmo de trabalho. Estas atrapalhavam no sono e eram desconfortáveis, pois não permitiam calçar sapatos mais apertados quando o pé aumentava muito de diâmetro. Para relaxar e diminuir o desconforto usava travesseiros para elevação dos MMII. Relatava ter consultas periódicas ao obstetra para acompanhamento pré- natal. Continuando a anamnese, na história pregressa, não relatou doenças associadas; na história familiar, nos hábitos de vida e no exame físico, não apresentou dados relevantes, não fazia uso de medicação. Para averiguar e/ou excluir riscos ocasionais, como a pré-eclâmpsia, foi verificado os sinais vitais de ambas anteriormente e posteriormente aos atendimentos. Ambas
apresentaram sinais vitais normais, sendo normotensas e a PA não se alterou após a realização da técnica. A FC apresentou relativa diminuição após a aplicação da drenagem nas duas pacientes. O peso corporal apresentou respostas distintas em ambas, sendo que a paciente A apresentava, no dia da avaliação 77,200 kg e a paciente B, 65,300 kg, e no dia da reavaliação a paciente B ganhou cerca de 2,500 kg, pesando 67,800 kg, porém a paciente A perdeu cerca de 0,600 kg, pesando 76,600 kg na reavaliação. A primeira paciente teve redução e a segunda paciente teve aumento do peso. No intuito de alcançar o objetivo da pesquisa, o de verificar os efeitos da drenagem linfática corporal no edema gestacional dessas pacientes foi avaliado a perimetria em cm, sendo os dados do dia da avaliação e da reavaliação, e sua conseqüente redução ou não dos valores, indicados nas tabelas abaixo, onde a primeira medida é a da avaliação, a segunda da reavaliação e a terceira a redução. Ambas apresentaram significativa redução do diâmetro avaliado.
Tabela I – Avaliação, reavaliação e redução da perimetria de MMSS da paciente A MMSS 5 cm 10 cm 15 cm 1 ª^2 ª^3 ª^1 ª^2 ª^3 ª^1 ª^2 ª^3 ª Braço E.........
26 ,
26 ,
-0,4 29 28 ,
-0,6 31 .
30 ,
-1,
Braço D.........
27 26 ,
-0,2 29 29 0 32 32 0
Antebraço E..
24 23 ,
-0,8 22 ,
22 -0,5 19 18 -1,
Antebraço D..
25 23 ,
-1,3 22 21 -1,0 18 17 -1,
Fonte: Dados obtidos pela autora, 2004.
Tabela II – Avaliação, reavaliação e redução da perimetria de MMII da paciente A MMII 10 cm 15 cm 20 cm 1 ª^2 ª^3 ª^1 ª^2 ª^3 ª^1 ª^2 ª^3 ª Coxa E........
53, 5
53 -0,5 60, 4
59, 8
-0,6 67, 5
64, 8
2, Coxa D........
55, 5
53 -2,5 61, 5
59, 7
-1,8 67 66 -1,
Perna E.........
38 37, 3
0,7 34, 5
33, 7
-0,8 29 28 1,
Perna D........
38 37, 5
-1,5 34 33 -1,0 29 28 -1,
Fonte: Dados obtidos pela autora, 2004.
mais é adicionado depois. O ganho de peso após esta fase ocorre graças ao crescimento dos produtos da concepção e à retenção de líquido [24]. Quando há um excesso de ganho de peso pode expor a gestante ao desenvolvimento de diversas patologias, tais como hipertensão arterial, diabetes, obesidade pós-parto, macrossomia fetal, além de complicações no parto e puerpério. A deficiência do ganho de peso pode trazer prejuízo para o crescimento e desenvolvimento fetal, além de prejudicar na tríade, gestante, trabalho de parto e feto [2]. Assim, não pôde-se relacionar a diminuição ou ganho de peso corporal com a aplicação da técnica de drenagem linfática manual, visto que as pacientes apresentaram respostas diferentes em relação ao peso corporal após a aplicação da terapêutica. Como verificado, o diâmetro das medidas em ambas pacientes, diminuíram ou permaneceram os mesmos, sendo que a paciente A recebeu 15 sessões e a paciente B recebeu 7 sessões. Podendo- se indicar uma diminuição do edema em conseqüência da realização da técnica de DLM aplicada. Seu objetivo básico no edema linfático descreve [7], é drenar o excesso de fluido acumulado nos espaços intersticiais, de forma a manter o equilíbrio das pressões tissulares e hidrostáticas. Ela atua basicamente sobre o sistema linfático superficial, visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através das anastomoses superficiais linfo-linfáticas, axilo-axilares e axilo- inguinal [6]. A drenagem linfática manual continua sendo aperfeiçoada, adquirindo hoje, papel de destaque no tratamento de edemas e linfedemas, fazendo parte integrante da Fisioterapia Complexa Descongestiva, método reconhecido pela Sociedade Internacional de Linfologia [16]. Com isso confirma-se o efeito da técnica de drenagem linfática manual corporal sobre o tecido subcutâneo, linfático e sanguíneo, pois as manobras realizadas na zona edemaciada facilitam o processo de captação, aumentando a absorção do líquido excedente pelo aumento da permeabilidade
do capilar, fazendo com que haja redução do edema. Nos resultados do questionário de satisfação as duas pacientes assinalaram a resposta plenamente satisfeita, indicando sua satisfação com o atendimento proposto. Observou-se assim, após a apresentação dos dados, que a DLM não alterou a PA, reduziu relativamente a FC e principalmente a perimetria, considerando portanto, que ela pode então, contribuir para a redução do edema gestacional. As pacientes também demonstraram satisfação com o resultado do atendimento, ambas referiram que a freqüência urinária e o volume urinário aumentaram. Para manter o equilíbrio das pressões hidrostáticas e osmóticas, o sistema linfático reabsorve líquidos excedentes do interstício, absorve restos celulares metabólicos, proteínas e toxinas, que serão eliminadas através das vias excretoras e a devolução da linfa para o sistema sangüíneo. A eliminação de líquidos e substâncias através das vias normais de excreção acontece através: do aparelho excretor (eliminação através da urina), aparelho digestivo (eliminação através do bolo fecal), aparelho respiratório (eliminação através da respiração) e pelo tegumento (eliminação através da evaporação do suor) [1]. As pacientes relataram que sentiam-se mais dispostas e ativas, bem como, diminuição dos sinais e sintomas referidos na avaliação, o que cooperou para beneficiar a realização de suas AVD´s (atividades da vida diária), AVP´s (atividades da vida profissional) e melhora no sono.
Conclusão
A pesquisa alcançou seus objetivos, tendo os benefícios da técnica de drenagem linfática manual no tratamento do edema gestacional, promovendo, através de técnica específica, um melhor funcionamento linfático, facilitação do retorno circulatório, com conseqüente redução do edema e relaxamento corporal. A técnica teve efeito convincente no tratamento do edema gestacional, podendo-se obter, de forma simples e eficaz, resultados satisfatórios e decisivos, possibilitando seu uso
seguramente como terapêutica nesta alteração, de acordo com o protocolo de tratamento utilizado. Ressalta-se que ela foi de fácil adaptação pelas pacientes, que indicaram estar realmente satisfeitas com o tratamento, pois além da redução do edema e relaxamento posterior à terapêutica, relataram realizar suas AVD’s e AVP’s de forma mais eficaz, contribuindo para um melhor estado geral dessas gestantes e melhora no sono.
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