Estratégias de Operadoras e Prestadores de Saúde: Estudo da Regulação Microeconômica, Notas de estudo de Cultura

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REGULAÇÃO E SAÚDE 4

M i c r o r r e g u l a ç ã o e

M o d e l o s A s s i s t e n c i a i s

n a S a ú d e S u p l e m e n t a r

Duas Faces da

Mesma Moeda

Duas Faces da

Mesma Moeda

Duas Faces da

Mesma Moeda

Duas Faces da

Mesma Moeda

Somos muitos sujeitos ao mesmo tempo, como afirma Mario Testa ou, mesmo como os esquizo-analistas sugerem, somos sujeitos em (re)produção. Almas já constituídas podem ser reconstruídas, delineando novos recortes situacionais de existência. Essa percepção também se aplica quando tentamos compreender um campo de práticas sociais como o da saúde. Ao olhar para as relações específicas que se estabelecem entre atores (operadoras, prestadores de serviço e usuários) nos planos individual e coletivo, vemos surgirem aí algumas das propriedades particulares desse campo de práticas. Com muita atenção, as relações desses diferentes atores entre si e em si, e sob certo recorte, eles apresentam-se completos, perfeitos. Mas podem, também, sob outro ângulo de visão, mostrarem-se imperfeitos. Trata-se de um desafio analítico e interpretativo interessante para entendermos o campo sob esses diferentes focos de compreensão. A tensão constitutiva que se estabelece entre os atores em foco pode revelar processos relacionais de pactos e disputas em jogos sociais com muitas possibilidades de negociação. No terreno da saúde suplementar, certos atores que se apresentam ao mercado como comercialmente “bem constituídos” são imperfeitos, especialmente quando olhados sob o ângulo da produção da saúde. Esta multiplicidade de papéis pode ser facilmente identificada: um consumidor é também portador de necessidades de saúde.Uma operadora, ou empresa comercial, torna-se gestora de saúde. O prestador, enquanto vendedor de procedimentos, é de fato um produtor de ações de saúde e, por outro lado, é um produtor de tecnologias de cuidado. Poder perceber isso e cruzar essas informações para investigar pontes teóricas que permitam estudar os movimentos desses vários atores, com suas distintas almas em permanentes negociações, é um desafio necessário. Há uma predominância de estudos que vêm negando a pertinência de parte da natureza desses atores, privilegiando dimensões econômico- financeiras no terreno da saúde suplementar. Essa abordagem traz implicações importantes para as práticas regulatórias que tomam a alma da produção do cuidado como aspecto central

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Duas Faces

da Mesma Moeda

MicrorregulaçãoMicrorregulaçãoMicrorregulaçãoMicrorregulaçãoMicrorregulação e Modelos Assistenciaise Modelos Assistenciaise Modelos Assistenciaise Modelos Assistenciaise Modelos Assistenciais

na Saúde Suplementarna Saúde Suplementarna Saúde Suplementarna Saúde Suplementarna Saúde Suplementar

Série A. Normas e Manuais Técnicos Regulação e Saúde 4

Rio de Janeiro - RJ 2005

© 2005. Ministério da Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 1.ª edição – 2005 – 3.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:Elaboração, distribuição e informações:Elaboração, distribuição e informações:Elaboração, distribuição e informações:Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Agência Nacional de Saúde Suplementar Av. Augusto Severo, 84 - Glória CEP: 20021-040, Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2105-0000 / Fax: (21) 2105- Disque-ANS: 0800 701 9656 Home page: www.ans.gov.br

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Impresso no Brasil /Printed in Brazil

Ficha CatalográficaFicha CatalográficaFicha CatalográficaFicha CatalográficaFicha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro : Ministério da Saúde, 2005. 270 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-0988-

1. Planos de Pré-Pagamento em Saúde. 2.Serviços de saúde. 3. Assistência médica. 4. Prestação de cuidados de saúde. I. Título. II. Série.

NLM W 125 Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/

Títulos para indexação:Títulos para indexação:Títulos para indexação:Títulos para indexação:Títulos para indexação: Em inglês: Two Sides of the Same Coin. Microregulation and Assistance Examples in the Supplementary Health

Em espanhol: Dos lados de una misma moneda. Microregulación y Modelos Asistenciales en la Salud Suplementaria

Lista de IlustraçõesLista de IlustraçõesLista de IlustraçõesLista de IlustraçõesLista de Ilustrações

FigurasFigurasFigurasFigurasFiguras

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 - Número de operadoras selecionadas para os estudos de caso..............................................................................

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 - Distribuição de beneficiários por porte e classificação de operadoras...........................................................................

Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3 - Pirâmide etária da população brasileira segundo sexo, Brasil 2004...............................................................................

Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4Figura 4 - Pirâmide etária da população beneficiária de planos e seguros de saúde segundo sexo, Brasil 2004.................................................. 44

Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5Figura 5 - A cartografia da regulação.............................................................................

Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6 - Principais estratégias adotadas pelas operadoras de planos de saúde no processo microrregulatório e seus dispositivos de operação........................................................ 76

Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7 - Quadro analítico (blocos temáticos) para leitura das entrevistas dos médicos.........................................................................

Figura 8Figura 8Figura 8Figura 8Figura 8 - Quadro analítico (blocos temáticos) para leitura das entrevistas dos prestadores hospitalares..............................................

Figura 9Figura 9Figura 9Figura 9Figura 9 - Fluxograma da Linha de Produção do Cuidado em Saúde...............................

Figura 10Figura 10Figura 10Figura 10Figura 10 - Matriz Analítica para caracterização do Modelo Técnico-Assistencial (MTA) utilizado nas modalidades da Saúde Suplementar..............................................................................

TabelasTabelasTabelasTabelasTabelas

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 - Distribuição de beneficiários e de operadoras de planos de saúde por classificação da operadora, Brasil, dezembro de 2004......................................................................... 39

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 - Distribuição de operadoras e beneficiários da saúde suplementar por faixa de beneficiários, Brasil, junho de 2004.....................................

Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3 - Distribuição das operadoras por região da sede, Brasil 2004............................... 41

Tabela 4Tabela 4Tabela 4Tabela 4Tabela 4 - Distribuição dos beneficiários da saúde suplementar por Estado de residência e cobertura populacional, Brasil 2004...................................

Tabela 5 -Tabela 5 -Tabela 5 -Tabela 5 -Tabela 5 - Comparação da distribuição da população geral e da população coberta por planos de saúde, por faixas etárias decenais, segundo o Teste de Proporção, Brasil, 2004...................................................

Tabela 6Tabela 6Tabela 6Tabela 6Tabela 6 - Distribuição da população por sexo nas operadoras estudadas, segundo o Sistema de Informações de Beneficiários da ANS-SIB, ANS/MS, Brasil, novembro de 2003............................................................

Tabela 7Tabela 7Tabela 7Tabela 7Tabela 7 - Distribuição da população por faixa etária nas operadoras estudadas, segundo o Sistema de Informações de Beneficiários da ANS-SIB, ANS/MS, Brasil, novembro de 2003.....................................

Tabela 8Tabela 8Tabela 8Tabela 8Tabela 8 - Distribuição dos beneficiários nas regiões brasileiras segundo o Sistema de Informações de Beneficiários da ANS

• SIB, ANS/MS, Brasil, novembro de 2003......................................................................

Tabela 9Tabela 9Tabela 9Tabela 9Tabela 9 - Distribuição dos planos novos e antigos, contratos individuais e coletivos segundo o Sistema de Informações de Beneficiários da ANS - SIB, Brasil, novembro de 2003.................................................. 49

Tabela 10Tabela 10Tabela 10Tabela 10Tabela 10 - Distribuição do custo médio de procedimentos selecionados entre as operadoras pesquisadas, segundo o Sistema de Informações de Produtos da ANS – SIP, Brasil, novembro de 2003........................................................................................................... 51

TTTTTabela 1abela 1abela 1abela 1abela 11 111 1 - Distribuição das consultas por beneficiário/ano, número de exames por consulta e número de internações por beneficiário/ano, comparando entre as operadoras, segundo o Sistema de Informações de Produtos da ANS - SIP, Brasil, novembro de 2003...............................................................................

Tabela 12Tabela 12Tabela 12Tabela 12Tabela 12 - Ocorrências de reclamações e razão de reclamações por 100.000 beneficiários, segundo o Disque-ANS, de novembro/2002 a setembro/2003....................................................... 55

Tabela 13Tabela 13Tabela 13Tabela 13Tabela 13 - Ocorrências por tipo de reclamações nas operadoras selecionadas, segundo o Disque-ANS, de novembro/2002 a setembro/2003..................................................................................

Tabela 14Tabela 14Tabela 14Tabela 14Tabela 14 - Reclamações mais freqüentes dos beneficiários de planos de saúde segundo o PROCON, nos anos de 2002 e 2003.................................... 57

Apresentação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sem desconhecer a importância dos aspectos econômico-financeiros para o funcionamento do setor de saúde suplementar, tem buscado enfatizar a principalidade de sua intervenção nos aspectos da produção da saúde.

Sendo uma instituição relativamente nova, criada em 2000, e reconhecendo a necessidade de uma grande produção de conhecimentos para esse setor, a ANS tem investido no desenvolvimento de pesquisas que busquem respostas aos seus questionamentos. Durante esse período, a agência aprendeu, inclusive, a formular melhor suas demandas, visando subsidiar seu planejamento e intervenção no setor. As pesquisas aqui apresentadas, que resultaram neste livro, souberam dialogar com essas indagações e sobretudo compreender melhor a produção do cuidado e da regulação assistencial.

Gostaria de destacar no processo de construção metodológica destes estudos o amadurecimento dos técnicos da ANS, que atuaram na construção do escopo destas pesquisas, especialmente os técnicos da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO).

Os dois estudos apresentados de forma conjunta neste livro - modelos assistenciais e mecanismos de regulação - vêm ao encontro das preocupações atuais da ANS, para que a saúde suplementar se volte para o atendimento das necessidades da população beneficiária, de forma integral, resolutiva e com a qualidade necessária. Estas pesquisas trazem contribuições que sugerem os caminhos a serem trilhados pelo setor e apontam que uma regulação assistencial pode ter profundo impacto no resultado final do atendimento prestado.

As mudanças nos modelos assistenciais e nos processos de gestão das operadoras são questões apontadas nas pesquisas e se coadunam com o esforço que a ANS vem fazendo para que todos os sujeitos implicados com o setor da saúde suplementar - sejam eles operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços de saúde ou beneficiários de planos – adotem a perspectiva do setor como produtores de saúde, inserido no contexto do sistema de saúde brasileiro.

Fausto PFausto PFausto PFausto PFausto Pereira dos Santosereira dos Santosereira dos Santosereira dos Santosereira dos Santos Rio de Janeiro, outono de 2005.Rio de Janeiro, outono de 2005.Rio de Janeiro, outono de 2005.Rio de Janeiro, outono de 2005.Rio de Janeiro, outono de 2005.

Duas Faces da Mesma Moeda - Microrregulação e Modelos Assistênciais na Saúde Suplementar

livro, de processo auto ou microrregulatório, qual seja, aquele conjunto de relações que se estabelece entre operadoras de planos, prestadores e usuários “ao sabor do mercado”, isso é, relações ainda não alcançadas, pelo menos em seus pontos muito conflitantes, pelo papel regulador da Agência. Da mesma forma, havia e há um conjunto de aspectos ainda não suficientemente claros sobre a qualidade da assistência que tem sido prestada aos usuários de planos, pelo conjunto extremamente heterogêneo das pouco mais de 1.700 operadoras em atividade no Brasil.

Este livro, que ora apresentamos, inscreve-se nesse esforço da ANS de produzir e disponibilizar conhecimentos que orientem a sua missão regulatória junto ao mercado de saúde. Adotou-se, como eixo da sua organização, a caracterização das relações que se estabelecem entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores médicos, odontológicos e hospitalares, constituindo o que estamos designando como campo da microrregulação e seus impactos na assistência final prestada aos usuários dos planos. Buscou-se, em particular, destacar as características mais marcantes da assistência final oferecida pelas operadoras aos seus usuários, com destaque para os princípios do acesso, resolutividade e integralidade do cuidado.

Este livro é o resultado de duas pesquisas de campo encomendadas e financiadas pela ANS, parte de um conjunto de outras pesquisas já concluídas ou em andamento no momento, parte do já aludido esforço da Agência de ir produzindo o conhecimento necessário à sua ação reguladora. Uma das pesquisas era designada como “Estudo e desenvolvimento de modelo de garantias assistenciais para a ANS” e a outra, “Mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de planos de saúde no Brasil”. Cabem, portanto, alguns esclarecimentos para o leitor, visando deixar explícito como se deu a condução de duas pesquisas que, partindo de objetivos e interrogações diferentes, resultaram “unificadas” nesteDuas faces da mesma moeda – Microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar.

A possibilidade de apresentação de forma integrada dos resultados da pesquisa pode ser creditada a duas ordens de explicações. A primeira delas, de natureza metodológica. A segunda, de natureza dos conteúdos: uma questão de afinidades dos achados da pesquisa. Explicamo-nos melhor. As duas pesquisas tiveram caráter essencialmente qualitativo nos seus achados mais substantivos. Isso significou que o seu instrumento principal de coleta

Introdução

do material empírico foram, quase sempre, longas entrevistas de campo, realizadas com dirigentes de operadoras e com prestadores. Sete foram as operadoras estudadas, como poderá ser visto no próximo capítulo que trata da metodologia. Foram entrevistados 34 dirigentes das operadoras selecionadas, 14 prestadores hospitalares, 32 prestadores médicos e dois odontológicos, cinco dirigentes deCall Centers e dois representantes de Procons. As 89 entrevistas foram conduzidas em São Paulo, Rio de Janeiro, Campinas e Belo Horizonte. O estudo dos mecanismos de regulação dispunha de quatro pesquisadores para a realização das entrevistas, o mesmo número de que dispunha o estudo dos modelos de garantias assistenciais. A tarefa seria muito extensa se conduzida de forma isolada por cada pesquisa, tendo em vista o número de pesquisadores disponíveis para o estudo de campo. Com o aval dos responsáveis pelas pesquisas na ANS, decidiu-se pela unificação do trabalho de campo: uma questão de método. Foram elaborados roteiros de entrevistas semi-estruturadas que continham questões que avaliavam os objetivos, os problemas e as hipóteses dos dois projetos. Os oito pesquisadores, de dois projetos diferentes, decidiram unir esforços para ampliar o número de entrevistas realizadas. Cada pesquisador em campo levantava aspectos da pesquisa à qual estava vinculado, mas também questões relativas ao outro projeto. É claro que tivemos que enfrentar dificuldades resultantes dessa opção, entre elas, a difícil sincronização dos tempos das entrevistas e, posteriormente, o “desentranhamento” do que pertencia mais a essa ou àquela pesquisa. Ao mesmo tempo, apesar das dificuldades práticas, essa opção pela unificação operacional das duas pesquisas foi, muito rapidamente, mostrando o que já se suspeitava e se adotava como hipótese de trabalho: a íntima relação existente entre processo regulatório e modos de se organizar a assistência. Tal dinâmica compartilhada permitia e estimulava que cada pesquisador ficasse com um olho nas “suas” questões, referentes ao modelo assistencial, por exemplo, mas ao mesmo tempo estivesse vendo simultaneamente as questões microrregulatórias. Uma alimentando a outra o tempo todo. Assim, a segunda ordem de explicações a que nos referíamos logo acima encontra-se no caráter profundamente imbricado de regulação e assistência: a afinidade dos achados das pesquisas. Esse imbricamento, ilustrado à perfeição, entre outras coisas, pela notável articulação entre os ensaios de transição tecnológica observados no setor suplementar e microrregulação, como discutiremos no correr do livro, foi oleit motiv para a apresentação, de forma integrada, das duas investigações.

Introdução

Na parte III, nocapítulo 5, são apresentadosos referenciais teóricos utilizados pela pesquisa sobre modelos assistenciais, sendo feita uma discussão bem contemporânea sobre o tema, utilizando-se da produção teórica da saúde coletiva e ousando, digamos assim, com todos os possíveis problemas, utilizá-lo para uma leitura da organização da assistência à saúde no mercado do setor. Nocapítulo 6, a pesquisa de modelos assistenciais utiliza uma matriz que recorta o material empírico referente às operadoras a partir de temas previamente estabelecidos:objetivos, política, saberes tecnológicos, organização, modelos assistenciais. O capítulo analisa a partir dessa matriz osmodos de se organizar a assistência adotados pelas operadoras de planos de saúde.

As matrizes analíticas, adotadas pelas duas pesquisas e coerentes com os objetivos diferenciados das mesmas, permitem a focalização e discussão de aspectos distintos, mas inevitavelmente resultam em áreas de superposição de alguns debates, pelas questões metodológicas expostas. Como já afirmamos antes, acreditamos que essa forma de apresentação propiciará uma maior riqueza de leitura do material pelo leitor.

Na parte IV, nocapítulo 7, é feita uma discussão específica sobre os médicos no mercado de saúde, a partir dos achados das duas pesquisas. Podemos afirmar que o profissional médico funciona como um verdadeiro “analisador” do mercado de saúde, na medida em que sua prática, de alguma forma, “transversaliza” todas as questões mais polêmicas presentes no debate do setor suplementar de saúde hoje. É interessante ver como as duas pesquisas, partindo de ênfases diferenciadas, chegaram a resultados muito parecidos. Dito de outra forma, não há como discutir tanto a regulação como a organização da assistência sem ter em conta a figura central do médico e da Medicina como instituição que ainda retém forte poder de modelagem do mercado de saúde.

Finalmente, nocapítulo 8, são apresentadas as conclusões integradas das duas pesquisas. É o momento em que se busca um diálogo explícito entre as duas investigações, ressaltando seu caráter complementar, em particular destacando as implicações do processo microrregulatório para a organização da assistência aos usuários dos planos de saúde e vice-versa.

Duas Faces da Mesma Moeda - Microrregulação e Modelos Assistênciais na Saúde Suplementar

Foi nessa interação de informações quantitativas e qualitativas que a análise foi realizada, partindo da compreensão de que o uso combinado de métodos e técnicas permite ao avaliador usar uma variedade de enfoques para examinar diferenças sutis que de outra maneira escapariam da sua atenção. Além disso, aumenta a legitimidade do estudo e a possível utilização dos resultados da pesquisa (SULBRANDT, 1994).

Segundo Minayo (1999, p.89),

a fase exploratória da pesquisa compreende a etapa da escolha do tópico de investigação, de delimitação do problema, de definição do objeto e objetivos, de construção do marco teórico conceitual, dos instrumentos de coleta de dados e da exploração do campo.

Sendo assim, a fase exploratória desta pesquisa consistiu de uma revisão bibliográfica sobre as diferentes modalidades de gestão por meio de pesquisa junto à BIREME, revistas especializadas, publicações diversas, dados do INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE sobre saúde suplementar, pesquisas nos sites das operadoras e entidades representativas, busca de informações junto à ANS e entrevistas com os técnicos da Diretoria de Produtos da ANS (DIPRO/ANS). Apesar das dificuldades encontradas para a obtenção de informações nesse setor, a análise documental realizada buscou uma aproximação com o objeto estudado, caracterizando-o segundo as diferentes formas de prestação de serviço e modelos assistenciais praticados.

Quanto ao desenho metodológico, optou-se pelos estudos de casos múltiplos, analisando-se o contexto de sete operadoras selecionadas dentre os quatro segmentos estudados, já que esses estudos possibilitam um olhar mais aprofundado sobre o objeto sob investigação.

De acordo com Hartz (1997, p.103),

(... ) os estudos de caso são indicados quando se deseja examinar o conjunto das relações existentes entre diferentes variáveis necessárias à compreensão de um fenômeno complexo, em situações em que o investigador tem pouco controle sobre os acontecimentos ou quando se trabalha com uma problemática contemporânea inserida no contexto social.

Contandriopoulos et al (1994), citado por Hartz (1997, p.103-104), afirmam que a potência explicativa desses estudos “ (...) não decorre da quantidade de observações, mas da coerência estrutural e/ou temporal das

O Percurso Metodológico

relações que podemos observar (...)” e tem, como principal fundamento, a profundidade da análise. Quanto à validade interna, os estudos de caso são avaliados pela qualidade de articulação teórica na qual se apóia a pesquisa e pela adequação entre os modos de análise utilizados e o modelo teórico escolhido. Com relação à validação externa, eles não têm a pretensão de alcançar uma generalização estatística, mas o “ (...) interesse de generalizar um quadro teórico ou modelo relacionado à compreensão de um determinado problema em diferentes situações” (HARTZ, 1997, p.104).

A seleção das operadoras para os estudos de caso obedeceu aos seguintes critérios: representar os diversos segmentos da saúde suplementar (medicina de grupo, cooperativa médica, autogestão e seguradora), apresentar significativa importância em âmbito nacional ou regional e grande número de beneficiários em suas carteiras.

Com base nesses critérios, foram realizados cruzamentos do Sistema de Informação de Beneficiários da ANS (SIB) para a seleção das operadoras pelos pesquisadores e técnicos da DIPRO/ANS. Foram selecionadas sete operadoras para a realização dos estudos de caso, sendo uma de autogestão, duas seguradoras, duas medicinas de grupo e duas cooperativas. Optou-se por não identificá-las neste texto devido a questões éticas e de sigilo profissional.

Figura 1 - Número de operadoras selecionadas para osFigura 1 - Número de operadoras selecionadas para osFigura 1 - Número de operadoras selecionadas para osFigura 1 - Número de operadoras selecionadas para osFigura 1 - Número de operadoras selecionadas para os estudos de casoestudos de casoestudos de casoestudos de casoestudos de caso Fonte: Relatórios das pesquisas P27 e P

Para conformação dos estudos de casos, foram utilizadas informações obtidas por meio de dados primários e secundários sobre as operadoras investigadas.

Dados primáriosDados primáriosDados primáriosDados primáriosDados primários

Foram utilizadas as seguintes estratégias para coleta das informações junto aos segmentos da saúde suplementar selecionados para a realização dos estudos de caso:

a) Entrevistas com informantes estratégicos das operadoras – foram realizadas entrevistas com informantes-chave, como gerentes de nível diretivo e intermediário, num total de 34 dirigentes.