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RESOLUÇÃO NORMATIVA –
RN N° 395/2016
Rodrigo Rodrigues de Aguiar
Diretor-Adjunto de Fiscalização
Rio de Janeiro, 05 de maio de 2016.
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Melhoria na Comunicação entre Operadoras e Beneficiários no Mercado de Saúde Suplementar -, Esquemas de Pedagogia
Este documento discute a resolução de reclamações registradas na ans, principalmente no âmbito da nip, e propõe melhorias na comunicação entre as operadoras e seus beneficiários no mercado de saúde suplementar. O documento aborda a falha na comunicação, assimetria de informação, comportamento oportunista de algumas operadoras e beneficiários, e a necessidade de instalação de atendimento presencial. Além disso, o documento discute os canais de atendimento, a obrigatoriedade de fornecimento de protocolo, a remessa de informações, e a apresentação de pedido de reanálise de solicitação de procedimentos e serviços de cobertura assistencial.
Tipologia: Esquemas
2024
1 / 29
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RESOLUÇÃO NORMATIVA –
RN N° 395/
Rodrigo Rodrigues de Aguiar Diretor-Adjunto de Fiscalização
Rio de Janeiro, 05 de maio de 2016.
Resolução Normativa – RN n° 395/2015, que define as regras
que devem ser observadas pelas operadoras de planos de
saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de
cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em
qualquer modalidade de contratação.
Objeto da Apresentação
O que se pretende?
- Melhorar a comunicação entre as Operadoras e seus beneficiários,
induzindo que a solução dos conflitos entre as partes contratantes,
sem necessidade de intervenção da ANS.
- qualificar o atendimento das Operadoras às solicitações de
procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentadas
por beneficiários;
- Reduzir a sensação de insatisfação quanto aos serviços prestados no
mercado de saúde suplementar.
Obs. Observe-se que a RN 395/2016 não tem o proposito de alterar qualquer outra norma editada pela ANS, exceto a RN n° 319/2013 (por ela revogada)
Da legitimidade e do processo de elaboração
- Realização de consulta Pública nº 58 de 2015, que vigorou de 27 de maio de 2015 até 05 de julho de 2015 : - 1016 (um mil e dezesseis) contribuições foram recebidas, dos mais diversos grupos de interesse do setor, congregando, principalmente, os representantes das Operadoras e dos órgãos de defesa do consumidor.
- Em observância às disposições da Resolução Administrativa – RA nº 49/2012, a proposta de Resolução Normativa foi remetida à Procuradoria Federal junto à ANS - PROGE, que emanou parecer jurídico favorável à sua publicação;
- A RN n° 395/2016 foi aprovada pela Diretoria Colegiada, em dois turnos de votação.
Canais de atendimento
- Atendimento presencial
- Atendimento telefônico
- Outros meios através da Internet
Os canais de atendimento aos beneficiários para realização de
solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial
devem estar sempre disponíveis , ainda que exista entre operadora e
prestador de serviço regramento para a apresentação direta de
pedidos de autorização dos serviços prestados. ( § 5º do artigo 8º da
RN 395/2016)
Atendimento presencial
Deve ser instalado atendimento presencial:
No mínimo, nas capitais dos Estados ou regiões de maior
atuação de seus produtos, desde que:
- Concentração de beneficiários superior a 10% do total de
sua carteira ; e
- número de beneficiários não inferior a 20.000 (vinte mil)
(no Estado).
Obs. Para fins deste cálculo, devem ser excluídos os beneficiários de
produtos exclusivamente odontológicos, de operadoras que
ofertem planos médico-hospitalares ou médico-hospitalares e
odontológicos.
Atendimento presencial
Região de Saúde
a) Conceito: o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;
b) Fundamento: inciso V do parágrafo 1º do artigo 1º da RN 259/2011, art. 1 °, § 1 °, V e IN/DIPRO n° 37/2011;
c) Limitada ao âmbito do respectivo Estado: Mesmo que a área da região de saúde considerada ultrapasse o limite do Estado, para fins desta norma somente será considerada a área da região de saúde que estiver dentro dos limites territoriais do respectivo Estado.
Atendimento presencial
Região de Saúde - exemplos
Exemplo 1. Instalação de atendimento presencial na capital:
A operadora atua no Estado de São Paulo e possui dez mil (10.000) beneficiários na Capital e os outros dez mil (10.000) estão pulverizados nos demais municípios do Estado:
A unidade de atendimento deve ser instalada na cidade de São Paulo (Capital).
Atendimento presencial
Região de Saúde – mapa SP
Atendimento presencial
Região de Saúde – mapa Brasil
A maior parte das reclamações registradas na ANS são, posteriormente, resolvidas ainda no âmbito da NIP, pelas seguintes razões:
- Evidente falha na comunicação da Operadora com o seu beneficiário;
- assimetria de informação inerente ao mercado de saúde suplementar, no qual o beneficiário médio desconhece os termos, procedimentos e demais peculiaridades do setor;
- comportamento oportunista de algumas Operadoras, que aguardam o beneficiário registrar a reclamação na ANS para só então autorizar a realização do serviço ou procedimento (utilizam a NIP como mecanismo de regulação);
- comportamento oportunista de alguns beneficiários, que já conhecem a dinâmica da NIP e, por isso, procuram a ANS mesmo antes de solicitar autorização para realização do procedimento à Operadora, etc.
Atendimento telefônico
Deve ser assegurado:
- OPS de grande porte: 24h, 7 dias por semana;
- OPS de pequeno e médio porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas: dias úteis e em horário comercial.
Obs1. Para casos envolvendo garantia de acesso a procedimentos de urgência e emergência: 24h, 7 dias por semana, independente da modalidade da Operadora.
Obs2. O horário comercial respeitará as peculiaridades de cada região, aplicando- se, para tanto, as regras do local onde funcionar o atendimento.
Outros canais de atendimento
- É facultado às Operadoras a disponibilização de meios alternativos de
atendimento aos beneficiários (parágrafo único do art. 5° da RN n°
- Contudo, caso a operadora faça a opção de utilizá-los, deve seguir
todas as disposições da RN n° 395/2016.
Protocolo de atendimento
- Momento do fornecimento: na primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial (Ex. Casos de reembolso solicitado por correspondência);
- Deve ser fornecido ainda que a resposta seja a concessão imediata da autorização para realização do procedimento;
- Mesmo quando a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial à operadora for feita pelo prestador em nome do beneficiário, deverá ser fornecido protocolo.
- Exceção: Para as autorizações automáticas e imediatas pelo cartão de identificação de beneficiário de plano privado de assistência saúde, físicos ou digitais, não há obrigatoriedade de fornecimento de protocolo.
Prestação de Informações
Quando demandadas, as Operadoras deverão prestar aos seus beneficiários:
- Informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual;
- Sendo negada a autorização, deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique;
- O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações sobre a negativa sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.