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Análise de um acidente com caldeira
Tipologia: Notas de estudo
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Tradução: GEDSON MEIRA RLAM - MI- PM
A caldeira envolvida no acidente era uma caldeira aquatubular com economizador e superaquecedor. A superfície total de aquecimento era de 2203 pés quadrados, pressão de projeto 12000 Kpa e produzia 160 Ton. de vapor / hora. Os queimadores possuíam um sistema de bicos que permitia a queima de 8 diferentes tipos de combustível. A caldeira estava protegida por 2 PSVs no tambor de vapor e 1 PSV no superaquecedor.
A linha de gás possuía 2 válvulas de trip (XVs) em série, cada uma com um by-pass. Havia ainda um Vent automatizado que abria sob comando do intertravamento, em caso de trip. Os by-passes das XVs deveriam estar TRAVADOS FECHADOS, e com um selo. As XVs estavam conectadas a um sistema de detecção de falha de chama ( Provavelmente através de fotocélulas ). O uso do By-pass das XVs somente poderia ser utilizado com autorização expressa formal superior. A linha de gás possuía também uma estação de controle com uma FCV com válvulas de bloqueio a montante e jusante e uma válvula de by-pass para queima normal (vamos chamá-la de FCV “A”) e uma FCV de diâmetro menor “em paralelo” para operação de acendimento
A caldeira estava em fase de comissionamento no momento do acidente. Procedimentos escritos estavam disponíveis para partida a frio e a quente de caldeiras. Investigações revelaram que a equipe de partida encontrou dificuldades para o acendimento da caldeira com GLP algum tempo antes. Para superar o problema, eles improvisaram um método de partida com um by-passs manual. Este método de by-pass não era o mesmo constante nos procedimentos operacionais.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS O método de by-pass foi usado pela equipe de partida como uma mediada temporária, e eles pararam de usa-lo quando uma solução definitiva para o problema foi encontrada. Este método foi utilizado apenas pela equipe de partida e nenhum operador foi instruído para utiliza-los. Investigações mostraram que operadores estavam presentes quando este método de partida foi usado. Na realidade , este método foi utilizado em diversas ocasiões subsequentes pelos operadores de processo.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS Sistema Interno de Gerenciamento de Segurança Corporativa
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS Treinamento e Experiência Foi ministrado a todos operadores 8 meses de um programa de orientação e treinamento. Isto incluía treinamento em SMS. Os 2 operadores mortos eram operadores de processo, porém não eram operadores certificados para operação de caldeiras. O supervisor ferido que sobreviveu era certificado como operador de caldeira de 1a classe. O supervisor ferido alegou que tinha medo do método de by-pass e admitiu que o mesmo estava sendo usado em 9 de Dezembro. Ele também sentia que o treinamento dado a ele era insuficiente para operar a caldeira.