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PONTO DE VISTA / VIEWPOINT
MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Antonio Rozas*
DURANTE A GRAVIDEZ 3) Os medicamentos teratogênicos administrados após a oitava semana até o termo da gravidez, A partir do início da década de sessenta do período chamado de fetal, produzem, em geral, século recém-passado, quando ocorreu a “tragédia anormalidades funcionais. Disto decorre a maior da talidomida”, houve um crescente interesse e preocupação com a terapia das gestantes no preocupação com a administração de medicamentos primeiro trimestre da gravidez. durante a gestação e lactação. Um a d as di fi cu ld ad es no us o d e A placenta durante a gravidez se interpõe medicamentos durante a gravidez resultou que os entre a mãe e o feto, entretanto, não funciona como efeitos dos mesmos em experimentação animal uma “barreira”, mas sim, como uma membrana não puderam ser extrapolados para a espécie bastante permeável à grande maioria das substâncias humana. ingeridas pelagestante. Em 1979, nos EUA, o Food and Drug O médico, ao tratar uma gestante com uma Administration (FDA) estabeleceu os fatores de intercorrência patológica se defronta com dúvidas risco (categorias A, B, C, D e X) para o uso de quanto ao que prescrever, daí a necessidade de se medicamentos durante a gravidez conhecer as drogas de risco para o concepto. O Categoria A: estudos controlados em número de medicamentos da farmacopéia é mulheres e animais não demonstraram nenhum enorme e a indústria farmacêutica lança a todo risco para o concepto. Portanto, são drogas inócuas. momento novos produtos. Categoria B: estudos em animais não A maioria dos estudiosos do assunto demonstraram um risco fetal, mas não há estudos conceitua, hoje, como droga teratogênica aquela que controlados no humano. Portanto, drogas muito administrada à gestante determina anormalidade(s) provavelmente inócuas. morfológica(s) ou funcional(is) permanente(s) no Categoria C: não há pesquisas controladas concepto. na mulher, ou elas não são disponíveis em mulheres A preocupação tem sido maior com e animais. Essas drogas somente deverão ser medicamentos durante a gravidez em virtude da administradas se o benefício esperado justificar o ação teratogênica de algumas drogas. potencial de risco para o feto. Hipócrates, cinco séculos antes de Cristo, Categoria D: há evidências de riscos para o em seus “Aphorims” escreveu: “As drogas podem feto humano, mas os benefícios do uso na gestante ser administradas à gestante do quarto ao sétimo podem justificá-los (exemplo: se o medicamento for mês de gravidez. Após este período, a dose deve necessário em uma situação de risco iminente, ou para ser reduzida”. tratar uma doença grave quando não existem outros Em 1953, Wilson estabeleceu o chamado medicamentos mais seguros, ou se forem ineficazes). “horário embriopático” que reza: Categoria X: estudos em animais e humanos
- As drogas teratogênicas ingeridas pela gestante demonstraram anormalidades fetais. A droga está na fase de ovular, ou seja, nas duas primeiras contra-indicada para mulheres que estão ou irão semanas após a fertilização, determinam, em geral ficar grávidas. a morte do concepto, é a lei do tudo ou nada;
- As drogas teratogênicas ingeridas do início da terceira ao término da oitava semana, fase denominada embrionária (ou seja, da organogênese), determinam malformações morfológicas;
Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 6, n. 1, p. 38 - 43, 2004
- Professor do Depto. de Cirurgia - CCMB/PUC-SP.
Recebido em 27/4/2004. Aceito para publicação em 30/4/2004.
“ Veja bem, tu conceberás, e irás gerar um filho, doravante não beberás mais vinho ou outra bebida forte, nem comerás nada impuro.” Juízes 13:
Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba
Um problema para o médico ao receitar para constituem, felizmente, um grupo relativamente uma gestante é que são poucos os medicamentos que pequeno. pertencem às categorias A e B do FDA; a maioria Dada a impossibilidade de analisar todas as pertence à categoria C e, daí, deve-se sempre ter em drogas, iremos somente citar algumas pertencentes mente o conceito de risco versus benefício_._ As às categorias D e X dos fatores de risco do FDA. substâncias provavelmente teratogênicas (categoria Para isso, nos valeremos da relação publicada por D), ou seguramente teratogênicas (categoria X) Shepard (1989), tabela 1 (modificada).
Esta relação não é completa, assim, não cita es tã o os an ti mi cr ob ia no s, me di ca me nt os substâncias como a talidomida (ainda usada nas cardiovasculares e para desordens psiquiátricas. A crises ansenióticas) e as ilícitas, como a cocaína e a seguir, seguem as tabelas 2, 3 e 4 relacionando heroína. muitos desses medicamentos com seu risco pela Entre as drogas mais prescritas na gravidez classificação do FDA.
Álcool (abuso) X
DROGA DOENÇA FDA Ácido valpróico Epilepsia D
Aminopterin (^) Câncer X Androgênios Hormônio X Bussulfan Câncer D Carbamazepina Epilepsia D Cumarinicos Anticoagulante D Ciclofosfamida Câncer D Danazol Análogo D Dietilestilbestrol Hormônio X ECA Hipertensão D Etretinato Psoríase X Fenitoína Epilepsia D Isotretinoína Acne X Iodo radioativo Hipotireoidismo X Lítio Antidepressivo X Metimazol Hipertireoidismo D Methotrexate Câncer X Penicilamina Doença de Wilson D Tetraciclina Antibiótico D Trimetadione Anticonvulsivante X
Tabela 1. Substâncias fortemente suspeitas ou comprovadamente teratogênicas
Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba
Adenosina
Amiodarona
Anestésicos locais antiarritmicos
Antagonistas do Ca
Beta-bloqueadores
Cumarinicos
Digoxina
Estreptoquinase
Inibidores da ECA
Furosemide
Heparina (convencional)
Heparina (baixo peso molecular)
Metildopa
Quinidina
Tiazidicos
Urokinase
AGENTE C
D
B/C
C C D C C D C C B C C D B
FDA
Tabela 3. Algumas drogas cardiovasculares
AGENTE FDA
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Desoprima
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
D C C C C D D
Inibidores da Monoamina Oxidase
Isocarboxazida
Phenelzina
Tranicilpromina
C
C
C
Inibidores da recaptação de serotonina
Fluoxetina Paroxetina Sertralina
B B B
Antipsicóticos Clorpromazina Clozapina Flufenazina Haloperidol Loxapina Perfenazina Tioridazina Trifluoperazina
C C
C
C
C C
C B
Benzodiazepínicos Alprazolam Clordiazepóxido Clonazepam Diazepam
Midazolam Oxazepam
Lorazepam
C
C
C
D D
D
D
Tabela 4. Drogas que agem no SNC
Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 6, n. 1, p. 38 - 43, 2004
LACTAÇÃO propriedades físico-químicas da droga (peso molecular, pH, lipossolubilidade, grau de O leite que serve de elo entre a nutris e o recém- ionização, ligação com proteínas), quantidade de nascido também contém a maioria dos medicamentos leite secretado nas 24 horas e o estado geral da mãe ingeridos pela mãe, mas, freqüentemente, em (função hepática, função renal e função cardíaca). concentrações menores. Assim, medicamentos de baixo peso molecular, Os efeitos dos medicamentos durante a com pHs básicos, não ionizados, não ligados a lactação são diferentes para o recém-nascido pr ot eí na s pl as má ti ca s re ún em co nd iç õe s quando comparados com as conseqüências para o favoráveis para estarem contidas no leite materno. embrião durante a gestação. Entretanto, mesmo A quantidade da droga ingerida pelo não havendo risco de malformações, os lactante tipicamente é pequena. A concentração da medicamentos administrados à mãe poderão droga no leite da mama em relação aquele no interferir no crescimento do recém-nascido e plasma materno constitui um índice que nos dá ocasionar efeitos colaterais, tais como, náuseas, idéia da transferência mãe-recém-nascido. A vômitos, sonolência, sucção ineficaz e outros, o maioria das drogas tem uma relação leite - plasma que prejudica a amamentação. de um ou menos; em torno de 25% tem uma Qualquer droga presente no sangue da relação maior que um e, aproximadamente 15% mulher que amamenta chega pelos capilares ao tem uma relação maior que dois. epitélio secretor da mama, atravessa o endotélio e A American Academy of Pediatrics e o se faz presente no leite. American College of Obstetricians and Muitos são os fatores que influenciam o Gynecologists (1997) forneceram uma lista de teor das drogas no leite: via de administração, drogas contra-indicadas durante a lactação. momento da administração em relação ao Na tabela 5, se encontram os medicamentos momento da amamentação, quantidade e duração contra-indicados durante a lactação. do tratamento medicamentoso materno,
Bromocriptina Suprime a lactação
Cocaína Intoxicação no infante
Ciclofosfamida Possível imunossupressão. Efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Ciclosporina Possível imunossupressão. Efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese
Doxorubina* Vômito, diarréia, convulsão (em doses usadas na medicação de enxaqueca)
Lítio Intoxicação no infante
Methotrexate Possível imunossupressão. Efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese; neutropenia
Phencilclidine Potente alucinógeno
Phenindione Anticoagulante, aumento no tempo de protrombina e de tromboplastina parcial no infante. Não usado nos USA Iodo radioativo e Contra-indicações à lactação para vários períodos outros elementos radioligados
AGENTE MOTIVO
Tabela 5. Medicamentos contra-indicados durante a lactação**
** da Academia Americana de Pediatria e Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (1997)^ *^ medicamento encontra-se no leite humano
