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VACINAS CONTRA VÍRUS, BACTÉRIAS E
TOXINAS
Benedito Barraviera
Professor Titular do Departamento de Doenças Tropicais e
Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu –
UNESP.
A imunização é a técnica pela qual induzimos em organismos humanos ou animais a produção de anticorpos contra determinados antígenos. Pode ser natural, quando é dada pela própria doença, ou artificial, quando se faz pela utilização de vacinas. O calendário oficial de vacinação no Brasil, a partir de 2002, incluiu as seguintes vacinas: vacina BCG intradérmica (BCG), vacina contra hepatite B (VHB), vacina quádrupla (DTP + Hib), vacina dupla dos tipos adulto(dT) e infantil (DT), vacina antitetânica (TT), vacina contra poliomielite (OPV), vacina contra o sarampo (VSPG), vacina contra febre amarela (FA), vacina tríplice viral (TV), vacina contra rubéola (VCR), vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), vacina contra gripe ou influenza, vacina anti-pneumocócica. Em determinadas situações epidemiológicas estarão indicadas as vacinas contra cólera, febres tifóide e paratifóide, anti-meningocócica A, B e C e anti-rábica. Outras vacinas, tais como contra varicela, contra hepatite A e contra doença de Lyme estão à disposição do clínico, porém não estão ainda incluídas no calendário oficial. Todas as vacinas devem ser mantidas em refrigerador, entre +2 e +8ºC, sendo que algumas delas requerem cuidados especiais, que serão descritos nos tópicos correspondentes.
VACINAS CONTRA VÍRUS
O tópico denominado vacinas contra vírus incluem as vacinas contra caxumba, febre amarela, gripe, hepatites A e B, poliomielite, raiva, rubéola, sarampo, varicela, varíola e vacina tríplice viral.
VACINA CONTRA CAXUMBA
A vacina contra caxumba é produzida a partir de vírus vivos e atenuados. As cepas mais utilizadas são Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM preparadas em ovos embrionados de galinha contendo no mínimo 5.000 TCID por dose. É apresentada na forma liofilizada apenas, ou associada às vacinas da rubéola e do sarampo, recebendo neste caso a denominação de vacina MMR II ou Trimovax. Antes da reconstituição, deve ser conservada ao abrigo da luz. Contém neomicina como conservante e os estabilizantes são o sorbitol e a gelatina hidrolizada. Pode ser conservada na forma liofilizada a –20ºC por até três anos. Após a reconstituição permanece estável por 8 horas à temperatura de +2 a +8ºC. A aplicação se faz pela via subcutânea, a partir dos 12 meses de idade, em dose única, ocorrendo a soroconversão em 97% dos casos vacinados. Está indicada também para viajantes e profissionais das áreas da saúde e da educação. Existe contra-indicação quando o indivíduo apresenta história de sensibilidade a ovos, carne de galinha ou neomicina. Também está contra- indicada para gestantes, doentes imunocomprometidos ou sob efeito de corticosteróides, em presença de processo infeccioso agudo e uso prévio de gamaglobulina. A imunidade se desenvolve por meio da formação de anticorpos específicos a partir do 10º dia de aplicação, tornando-a contra-indicada em casos de contatos da doença. Não há indicação de revacinação. Os efeitos colaterais são raros, porém podem ocorrer após cinco a 10 dias da aplicação, aumento discreto das parótidas, tumefação e febre, que cedem espontaneamente.
VACINA CONTRA GRIPE
A vacina contra os vírus da gripe ou influenza é composta de vírus inativados, (cepas A/Sydney/5/97(H3N2), A/Beijing/262/95(H1N1) e B/Beijing/184/93 (a mais usada é a B/Harbin/7/94) purificados e cultivados em células de ovo de galinha. Cada vacina contém 15 μg de hemaglutininas de cada cepa viral, timerosal, solução salina e traços de neomicina ou gentamicina. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC, não devendo ser congelada. Os anticorpos formam-se cerca de 10 a 15 dias após a vacinação e raramente duram mais que 12 meses. Estudos referentes à eficácia da vacina em idosos e publicados nos últimos 20 anos revelaram os seguintes resultados: 56% de redução das doenças respiratórias, 53% de redução de pneumonias, 50% de eficácia para evitar hospitalização e 68% de eficácia para evitar a morte. Deverão ser vacinadas todas as pessoas com 65 ou mais anos de idade, com uma dose anual de 0,5 ml, pela via subcutânea ou intramuscular, de preferência no outono, ou seja nos meses de abril ou maio. Os reforços devem ser anuais, uma vez que a mutação viral é muito freqüente. A vacina está contra- indicada para os indivíduos que desenvolveram anafilaxia às doses anteriores, indivíduos alérgicos ao ovo de galinha e para os portadores de imunodeficiência ou neoplasias malígnas. As manifestações locais da vacina são: dor, edema, eritema e enduração. Entre as manifestações sistêmicas incluem-se a febre, mal estar e mialgia. Esta vacina pode ser aplicada junto com outros imunobiológicos, embora deva ser adiada a vacinação durante a evolução de doenças febris agudas graves. A proteção está relacionada apenas às cepas de vírus influenza que compõem a vacina ou cepas que apresentem analogia antigênica. Infecções respiratórias provocadas por outros agentes infecciosos, mesmo com sintomas semelhantes à gripe, não serão evitadas pela vacina.
VACINA CONTRA HEPATITE A
Os vírus da hepatite A são cultivados em fibroblastos humanos, a seguir são concentrados, purificados e inativados por formaldeído. Devem ser conservadas em geladeira entre +2 e +8º C, não devendo ser congeladas. São utilizadas três cepas virais, de acordo com o fabricante, a saber: HM175, CR326F e GBM. Todas, após inativação, são adsorvidas em hidróxido de alumínio. Nenhuma delas contém antibióticos como preservantes. As doses preconizadas, para os indivíduos entre 2 e 18 anos de idade, são de 0,5 ml pela via intramuscular, com dois reforços a saber: um mês e 6 a 12 após a primeira dose. Para os pacientes com mais de 18 anos deve ser aplicada em dose única, 1 (um) ml da vacina pela via intramuscular, com um reforço cerca de 6 a 12 meses após. Esta vacina está indicada para todas as crianças acima de 2 anos de idade, para os viajantes de zonas endêmicas da doença, indivíduos que trabalham com o vírus em laboratório, militares, homossexuais, usuários de drogas e para os pacientes contaminados com o vírus da hepatite C. É uma vacina bastante eficaz, mantendo níveis de anticorpos por mais de 20 anos. Até o presente momento é contra-indicada para crianças com menos de dois anos de idade e para àquelas que desenvolveram hipersensibilidade às doses anteriores. As reações adversas graves não têm sido relatadas. As mais comuns são dor local, rubor, enduração. Em menos de 5% dos casos observou-se febre, diarréia, vômitos e fadiga. A cefaléia foi observada em 16% dos adultos e em 9% das crianças. As vacinas com vírus vivos atenuados também estão disponíveis, porém encontram-se ainda em testes, uma vez que poderá haver reversão do vírus atenuado para a forma selvagem.
antígeno víral (HBsAg) por dose. O intervalo entre a primeira e a segunda dose é de um mês e entre a primeira e a terceira, de seis meses. A vacina também está indicada para todos os doentes submetidos à hemodiálise, hemofílicos, homossexuais, cônjuges de doentes HBsAg positivos, toxicômanos, pessoal médico, dentistas e paramédicos, funcionários em contato com sangue e derivados. Os indivíduos que serão submetidos à vacinação deverão ser previamente triados quanto à presença de anticorpos do tipo anti-HBsAg e do antígeno HBsAg em seus soros. Os indivíduos com sorologia positiva para o anti- HBsAg, devido à imunidade presente, estão dispensados da vacina. Os portadores crônicos de HBsAg também, pois não respondem a este estímulo antigênico. Os doentes em hemodiálise devem ser submetidos ao mesmo esquema de vacinação, porém devem receber doses de inócuo acima de 20 microgramas por dose aplicada. Para a prevenção da transmissão vertical, ou seja, os recém-nascidos de mães HBsAg positivas devem ser vacinados imediatamente após o parto (nas primeiras 12 horas) nas doses acima preconizadas, associadas à imunoglobulina específica contra hepatite B (IGHB 0,5 ml intramuscular). Ambas, vacina e imunoglobulina, podem ser administradas simultaneamente, porém em locais de aplicação diferentes. Se não se dispuser da imunoglobulina deve-se aplicar a vacina imediatamente. Estas crianças devem receber uma dose de reforço da vacina no primeiro e no sexto mês de vida. Após isto, deve-se testar a presença do HBsAg e do anti-HBsAg. O HBsAg positivo indica falha terapêutica. O anti- HBsAg positivo indica sucesso vacinal. Nos indivíduos normais e vacinados com o esquema proposto, cerca de 95% apresentam anticorpos protetores do tipo anti-HBsAg após a terceira dose da vacina. Nos indivíduos debilitados e imunossuprimidos a porcentagem de anticorpos produzidos é variável. A via de aplicação deve ser de preferência a intramuscular, no músculo vasto lateral da coxa em crianças menores de dois anos de idade, ou no deltóide, acima dessa faixa etária. A vacina não deve se aplicada na região glútea.
Em pacientes com graves tendências hemorrágicas, a vacina pode ser administrada por via subcutânea - caso se utilize a via intramuscular, a aplicação deve-se seguir de compressão local com gelo. Os efeitos colaterais são raros, porém os mais freqüentes são dor local, febre, induração e fadiga. A única contra-indicação é a ocorrência de reação anafilática após a aplicação da dose anterior.
É a vacina utilizada no Brasil, produzida a partir de três cepas de vírus denominados 1, 2 e 3. É constituída de 10^6 unidades de vírus do tipo 1, 10^5 do tipo 2 e 600.000 do tipo 3, por dose. É de utilização oral e a vacinação básica consiste na aplicação de três doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de dois meses entre as doses. O primeiro reforço é realizado 12 meses após a vacinação básica e o segundo 18 meses após o primeiro reforço. Devido aos riscos descritos de interferência na vacinação oral, principalmente em países tropicais e subtropicais, alguns autores sugerem a realização de um reforço anual até os sete anos, o que pode ser feito através das campanhas nacionais de imunização. Não há contra-indicação na aplicação concomitante da vacina antipólio com a vacina tríplice bacteriana, ou com a vacina do sarampo. A vacina não deve ser administrada a crianças com vômitos, diarréia ou processos febris de origem indeterminada. Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, sem relação com alimentação. Em raríssimas circunstâncias a administração desta vacina tem sido associada à ocorrência de paralisia em vacinados sadios ou em seus contatos. A poliomielite aguda associada à vacina oral é doença aguda febril, que causa um déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. O tempo decorrente entre a aplicação e o evento é de 4 a 40 dias para o vacinado e de 4 a 85 dias para o comunicante de vacinado. As cepas virais mais implicadas neste fenômeno são as do tipo 2 (causa paralisia nos comunicantes) e a do tipo 3 que causa paralisia nos vacinados. O risco é de menos de um caso para um milhão de vacinados. A conduta médica nestes casos é o tratamento de suporte, continuar o esquema vacinal com a vacina inativada e notificar a autoridade sanitária. Os exames subsidiários sugeridos são a coleta de duas amostras de fezes nos primeiros 15 dias, com um intervalo de 24 horas entre as coletas. Além disso, realizar a eletroneuromiografia para avaliar-se a extensão das lesões.
Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem cujo último caso foi registrado em 1989.
As reações neurológicas são raras, porém as mais freqüentes são mielites, meningites, meningoencefalite, radiculites, encefalites e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou síndrome de Guillain-Barré. Estas complicações são relativamente freqüentes quando se utiliza a vacina preparada de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. A terapêutica destes acidentes deve ser sintomática e o emprego de corticosteróides (quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o sistema reticuloendotelial poderá facilitar a instalação da raiva. A incidência de manifestações neurológicas associadas à vacina, citadas na literatura, é de um caso para cada 8.000 tratamentos. No Estado de São Paulo, em 1997, foram realizados aproximadamente 65.000 tratamentos e foram notificados 17 casos suspeitos de manifestações neurológicas, associados ao uso da vacina Fuenzalida & Palácios. Oito deles foram confirmados como Síndrome de Guillain-Barré, sendo que um deles evoluiu para o óbito. Em 1998, para um número semelhante de tratamentos, novamente houve um caso que evoluiu para o óbito. A substituição da vacina por outra produzida em cultivo celular ou em embrião de pato somente é necessária quando ocorrerem manifestações intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses subseqüentes. Entre as vacinas produzidas em cultura celular e em embrião de pato podemos citar:
Vacina produzida em cultura de células displóides humanas ( human diploid cell vaccine – HDCV)
Desde a década de 1950, são pesquisados outros substratos para a replicação viral, visando à redução dos eventos adversos, principalmente os neurológicos. Na década de 1960, o Wistar Institute, na Filadélfia, desenvolveu a primeira vacina em cultura de células diplóides humanas, liberada para uso em
- A vacina é produzida com a cepa Pitman-Moore e os vírus são inativados pela betapropiolactona. A potência mínima requerida de 2,5 UI por dose, é maior que a da Fuenzalida & Palácios modificada (1,0 UI por dose), devido à maior concentração viral, obtida por ultracentrifugação. Cada dose contém, também, 5%
de albumina humana, fenolsulfonftaleína e sulfato de neomicina (< 150 μg). A apresentação é na forma liofilizada e a reconstituição é feita com água estéril. A vacina é bem tolerada. As manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local, febre, mal estar, náuseas e cefaléia. Não há relato de óbitos associados ao seu uso. A incidência de reações neurológicas temporalmente associadas a esta vacina, de acordo com a literatura científica, é baixa. Nos EUA, a taxa encontrada é de 1 para cada 150.000 pacientes tratados. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), até junho de 1990 haviam sido relatados seis casos de reações neurológicas temporalmente associadas à vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu déficit muscular permanente do músculo deltóide. O sexto paciente apresentou quadro neurológico semelhante ao de esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, é de cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados. A incidência de reações alérgicas nos EUA, entre 1980 e 1984, foi de 11 casos para 10.000 pacientes tratados. As reações variaram de urticária a anafilaxia e ocorreram principalmente após doses de reforço; nove casos foram de hipersensibilidade do tipo I (1:10.000), 87 de hipersensibilidade retardada do tipo III (9:10.000) e 12 de reação alérgica indeterminada (1:10.000). A maioria dos pacientes não necessitou internação hospitalar. O fator limitante para o uso desta vacina, em larga escala, é o preço. Por isso, novos substratos foram empregados nas décadas seguintes, visando a produção de vacinas com menor custo e com a mesma segurança e eficácia da HDCV.
Vacina purificada produzida em cultura de células Vero ( purified Vero cell vaccine – PVCV)
Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos, inicialmente utilizado para a produção de vacinas contra a poliomielite. A vacina é
Conservação: Devem ser conservadas permanentemente sob refrigeração, entre +2ºC e +8ºC. Doses e vias de administração: A dose destas vacinas depende do laboratório produtor. Em geral, a dose indicada para esquema de pré ou pós-exposição, para uso pela via intramuscular, é 0,5 ml (PVCV) ou 1,0 ml (HDCV, PCEV, PDEV). Quando utilizadas em esquema de pré-exposição, as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não a PDEV) também podem ser administradas pela via intradérmica na dose de 0,1 ml. Esta opção foi testada porque representa uma economia considerável, tendo sido aprovada pelo Comitê de Peritos em Raiva da OMS. O frasco aberto deve ser utilizado no máximo em 8 horas. As doses não utilizadas nesse período devem ser desprezadas, por isso é aconselhável o agendamento das pessoas que devem receber o esquema pré-exposição pela via intradérmica. Alguns países também testaram e aprovaram o uso da via intradérmica para tratamentos pós-exposição. Porém, até o momento, não existe consenso sobre este assunto. O Comitê de Peritos em Raiva da OMS não recomenda o uso generalizado de esquemas que utilizam a via intradérmica para o tratamento pós-exposição por considerar que ainda são necessários novos estudos para definir este ponto.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO PROFILÁTICO DA RAIVA HUMANA
Tratamento profilático pré-exposição:
O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é indicado para grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais ressaltamos: veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães; profissionais de laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva; espeleólogos; tratadores de animais domésticos de interesse econômico
(eqüídeos, bovídeos, caprinos, ovinos e suínos) potencialmente infectados com o vírus da raiva.
Esquema com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada
Esquema com 4 doses -aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28 -via de administração: intramuscular, na região deltóide -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente
Esquema com vacinas produzidas em cultura celular ou em
embrião de pato
a)Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM) -aplicar nos dias 0, 7 e 28 -via de administração: intramuscular, na região deltóide. -dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente
b)Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)
-aplicar nos dias 0, 7 e 28 -via de administração: intradérmica, na região deltóide -dose: 0,1 ml, independente do fabricante Como já foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foi pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, é reconhecido e indicado pela OMS. A vacina purificada de embrião de pato, embora tenha potência semelhante à das vacinas produzidas em cultura celular, não é indicada pela via ID devido à falta de testes conclusivos.
A imunização passiva é feita com imunoglobulina heteróloga produzida em eqüídeos hiperimunizados com vírus rábico. A dose preconizada é de 40UI de soro anti-rábico por Kg de peso do paciente, administrada de uma só vez. A imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG), produzida a partir de plasma de doadores previamente imunizados, é uma alternativa ao soro anti-rábico. A dose preconizada é de 20 UI por quilo de peso. A ação primária destes produtos ocorre no local de inoculação do vírus. Os níveis de anticorpos obtidos após a administração por via intramuscular não são adequados para inativar os vírus nos locais do ferimento, por isso devem ser infiltrados no local da lesão. Se a dose recomendada for insuficiente para infiltrar toda a lesão, devem ser diluídos em soro fisiológico para aumentar o volume. Nos casos em que houver impossibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. A dose recomendada não deve ser excedida porque pode interferir na resposta imunológica à vacina. Pacientes que previamente receberam tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber nem o soro (SAR) nem a imunoglobulina humana anti- rábica (HRIG). No Brasil, devido aos custos elevados da imunoglobulina humana anti- rábica, está disponível apenas para situações especiais, ou seja intolerância comprovada ao soro produzido em eqüídeos. Entre os eventos adversos causados pelo soro (SAR) devem ser citados a reação de hipersensibilidade imediata (1:40.000 tratamentos) e a doença do soro que tem incidência de 1 a 6,2% dos casos. Apesar da baixa incidência dos efeitos colaterais, preconiza-se manter o paciente em observação, em ambiente hospitalar, por pelo menos 2 horas após receber a medicação. O tratamento anti-rábico não tem contra-indicação por doença intercorrente ou outro tratamento.
Os esquemas de tratamento profilático pós-exposição, quando indicados de acordo com o Quadro 1, são os seguintes:
Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada
a)3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato -aplicar nos dias 0, 2 e 4 -via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente.
b)vacinação: 7 + 2 (9doses) -aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço, 10 e 20 dias após a administração da 7ª dose -via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente
c)soro-vacinação: 10 + 3 (13 doses) Vacina: -aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço, 10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose -via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente
Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica: -aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0) -via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea -dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)
