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ATUALIZAÇÃO EM FERIDAS E CURATIVOS
Tipologia: Notas de estudo
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Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.
Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção, pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização. Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras vantagens do meio úmido sobre o meio seco. Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são o tempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão. Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador da lesão. A escolha é nossa! Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica e dos produtos que usamos em cada situação.
A FISIOLOGIA
A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos e simultâneos. Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda ser variável - vem daí a definição do grau da lesão. O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo. Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05
Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias. Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas da epiderme. Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases: 1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo de água no leito da ferida, da umidade. 2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a formação do tecido de granulação. 3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão. Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a neo angiogênese.
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Em resumo: A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido.
FASE DE MATURAÇÃO
Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam aumentando a força tênsil. Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, após três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou recuperada. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado. Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano;
Foto: M. Souza Foto: E. Ricci
www.eerp.com.br CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
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Foto: M. Souza
Infecção: Drenagem, borda hemorrágica. Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão). Evisceração: Protusão dos órgãos Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo.
Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico.
A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do paciente portador de uma lesão seja eficaz. A nutrição: Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma lesão: As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos e na angiogênese.
As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de cicatrização requer gasto de energia.
A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir ação antioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial, auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e age como co-fator da síntese do colágeno;
O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase de maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese de proteínas;
Hidratação: O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções. A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do volume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células.
Água (ml/kg/dia) 25 50- Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 50 Proteína (gr/Kg/dia) 0.7 1-2. 5
Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo, é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa. Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior número, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização.
MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o plano de cuidados de cada paciente. O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e macrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contração da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos.
IDADE O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas. Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares, prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial.
Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhuma tendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular. No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras por pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, as úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e sócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS revelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes.
A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante. As veias desses sistemas possuem inúmeras válvulas, que servem para direcionar a corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este fluxo tem que vencer, além da pressão positiva abdominal, a ação da gravidade que se exerce, intensamente sobre os membros inferiores. Quando essas válvulas estão comprometidas, vários sinais começam a ser observados decorrentes de um fenômeno chamado ESTASE VENOSA.
Fonte: Maual Merck
É um dano crônico ou agudo do fluxo de sangue das pernas que resulta em aumento da pressão hidrostática capilar e conseqüentemente a hipertensão venosa, que pode levar a ruptura da pele.
Foto: E. Ricci Fonte: www. sbacvrj.com.br
Dermatite venosa (hiperpigmentação) Exsudato purulento em 80% das úlceras; Incidência elevada de erisipela, devido ao. Comprometimento, da rede linfática; Não há claudicação; Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação. Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução;
Foto: C. Pompeo / M. Souza
Edema, Atrofia branca (lipodermatoesclerose) e Hiperpigmentação.
UNIVERSITERLANDEN
EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção. O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêutica empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial.
ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE : Em conseqüência à dificuldade do retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referências literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com o deambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial, não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia - derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de pigmentação.
HIPERPIGMENTAÇÃO : Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina (resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam e aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de pigmentação em meios a atrofia branca.
Anamnese e Histórico
A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas diferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandes superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto ao sedentarismo na população adulto jovem e financeiro.
CARACTERÍSTICA:
A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por processos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenças crônicas degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica). Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo à isquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até a vida deste indivíduo.
Fonte: E. Ricci
Foto: E. Ricci Características clínicas
Fatores predisponentes
Localização da úlcera
