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Primária
Quando existe uma distância mínima entre os fragmentos, e eles estão imobilizados rigidamente, os osteoclastos de um fragmento “criam” seu caminho pela linha de fratura e para dentro do fragmento oposto. Atrás deles, vêm o tecido fibrovascular e os osteoblastos, que começam a depositar novo osso. Com a maturação, eles formam novos canais haversianos. Esse processo é normalmente chamado de cicatrização por contato.
Quando existe um espaço pequeno entre os fragmentos imobilizados rigidamente, osso lamelar é depositado dentro da abertura da fratura. Depois, ocorre o processo descrito anteriormente (A), com novos canais haversianos que cruzam a abertura. Esse processo é chamado algumas vezes de gap healing (cicatrização de lacuna).
Com qualquer desses tipos de cicatrização óssea primária, nenhum calo externo poderá ser encontrado ao longo do lado de fora desses fragmentos, se eles forem rigidamente imobilizados.
Secundária
ou indireta. quando tem mobilidade entre os fragmentos ósseos. há deposição de calo periosteal, reabsorção das terminações dos fragmentos e diferenciação tecidual a cartilaginosa os ossos não podem se formar por uma abertura móvel. a formação de um calo pode ser encarada como uma fixação interna natural, fornecendo estabilidade aos fragmentos ósseos, de forma que a união óssea possa ocorrer
O aparecimento de um calo em uma radiografia indica que existe mobilidade entre os fragmentos, o que exige uma deposição do calo para “imobilizar” os fragmentos e possibilitar a ossificação.
A. Depois da fratura, um hematoma subperiosteal é formado seguido pela invasão inicial de tecido de granulação. B. Uma borda fina de osso forma-se sob o periósteo por ossificação membranosa. Cartilagem hialina é formada com progressão em direção e, eventualmente, penetração na abertura da fratura. C. As células de cartilagem formam colunas, aumentando em tamanho e estreitando a matriz intracelular. Pequenas extensões vasculares digitais penetram nessas colunas. A cartilagem é substituída por uma trama óssea. D. À medida que a matriz óssea amadurece, a remodelação e a substituição da trama óssea continuam até um padrão lamelar.
qualquer forma de fixação do osso em que forças biomecânicas de deformação são tanto contrariadas quanto usadas como vantagem para estabilizar os segmentos da fratura, permitindo carga no osso a ponto de possibilitar movimentação ativa é qualquer forma de fixação aplicada diretamente aos ossos que seja resistente o bastante para prevenir movimentação fragmentar ao longo da fratura na utilização ativa da estrutura esqueletal é necessário um procedimento operatório. ex: dois parafusos tipo lag screw ou placa por meio de uma fratura; placa de reconstrução com pelo menos três parafusos em cada lado da fratura; placa de compressão grande através da fratura.
A. Placa de compressão grande combinada com barra para fratura de sínfise (fixação de dois pontos). B. Dois parafusos tipo lag screw inseridos através da fratura de sínfise (fixação de dois pontos). C. Duas placas ósseas para fratura de sínfise (fixação de dois pontos). Elas podem ou não ser placas de compressão. Tipicamente, a maior, localizada na borda inferior, é, e a localizada mais superiormente, não. D. Duas placas ósseas para fratura de corpo de mandíbula (fixação de dois pontos). Elas podem ou não ser placas de
Fixação rígida vs não rígida
compressão. Em geral, a maior, localizada na borda inferior, é uma placa de compressão e a localizada mais superiormente, não. E. Parafuso tipo lag screw localizado na borda inferior combinado com uma pequena placa óssea localizada superiormente (pode ou não ser placa de compressão; fixação de dois pontos). O uso de uma barra oferece um terceiro ponto de fixação. F. Placa de compressão grande localizada na borda inferior de uma fratura de corpo combinada com uma barra (fixação de dois pontos). G. Placa de compressão na borda inferior de uma fratura de ângulo combinada com uma placa de não compressão na borda superior (fixação de dois pontos). A placa superior poderia ser também uma placa de compressão. H. Duas miniplacas de não compressão aplicadas a uma fratura de ângulo (fixação de dois pontos). I. Placa óssea de reconstrução aplicada na borda inferior de uma fratura de ângulo (fixação de um ponto). A rigidez é fornecida em virtude da espessura (resistência) da placa e do uso de, pelo menos, três parafusos de osso em cada lado da fratura.
qualquer forma de fixação óssea que não seja forte (rígida) o bastante para evitar movimentação interfragmentar ao longo da fratura, com uso ativo da estrutura esqueletal.
A diferença básica entre as fixações rígida e não rígida é centrada na mobilidade intrafragmentar. Se existe mobilidade dos fragmentos ósseos durante o uso ativo da estrutura esqueletal, após a colocação dos dispositivos de fixação interna, a fixação é considerada não rígida.
ex: fio transósseo colocado através de uma fratura mandibular fornece estabilidade em virtude de sua habilidade (limitada) para evitar o distanciamento dos fragmentos, mas, por si só, não consegue neutralizar as forças de torção e cisalhamento.
FIXAÇÕES FUNCIONALMENTE ESTÁVEIS: algumas formas são fortes o bastante para possibilitar o uso ativo do esqueleto durante a fase curativa, mas não o suficiente para evitar a mobilidade interfragmentária. indica que existe uma estabilidade adequada para permitir a função, apesar de não haver estabilidade adequada para a união direta do osso. ex: técnica de tratamento de fraturas de ângulo ou corpo mandibular com o emprego de uma miniplaca única.
Apesar da mobilidade interfragmentar que essas técnicas possibilitam, os resultados clínicos são excelentes, o que indica que a imobilização absoluta dos fragmentos é desnecessária para uma recuperação satisfatória.
Ao final da década de 1950, a Associação Suíça para o Estudo de Fixação Interna (AO/ASIF) divulgou quatro princípios:
redução anatômica precisa. técnica operativa atraumática com preservação da vitalidade do osso e dos tecidos moles. fixação interna rígida que produza uma unidade esqueletal mecanicamente estável. prevenção de dano ao tecido mole e “doença de fratura”, o que torna possíveis mobilização rápida, ativa, livre de dor da unidade esqueletal.
Esses princípios têm como objetivo a fixação rígida de fraturas. Em reconhecimento da descoberta da efetividade clínica da fixação funcionalmente estável, em 1994, o AO/ASIF mudou seu terceiro princípio biomecânico de fixação interna rígida para esse tipo de fixação.
Fixação interna das fraturas de sínfise e de ângulo esquerdo com amarria. Nota-se que esses fios não são suficientemente estáveis para possibilitar o uso da mandíbula durante o processo de cicatrização; assim, a fixação maxilomandibular é aplicada pelo menos 5 semanas (em adultos) para manter a estabilidade.
Método Champy de tratamento de fraturas de ângulo, com o uso de uma miniplaca única de não compressão presa com parafusos monocorticais de 2 mm. Como a placa se localiza na área mais vantajosa biomecanicamente (borda superior), uma placa pequena pode neutralizar as forças funcionais e possibilitar o uso ativo da mandíbula durante o processo de cicatrização. Embora essa técnica seja funcionalmente estável, é provável que uma movimentação intrafragmentária ocorra em alguma extensão durante a função. Por essa razão, não se trata de uma fixação rígida.
está claro na literatura sobre os resultados em fraturas mandibulares que a estabilidade da fratura é apenas uma variável na determinação de um resultado bem-sucedido para o paciente. os resultados de todo estudo já executado em laboratório ou em computador têm mostrado que duas placas aplicadas a uma fratura são mais estáveis que uma, porém nunca houve qualquer evidência estatística significativa de estudos clínicos que comprovem que duas placas atuam melhor que uma. resultados dos estudos sobre fraturas de ângulo de mandíbula mostram que duas placas atuam de uma forma menos eficiente que apenas uma. deve-se, dessa maneira, tomar muito cuidado na aplicação da recomendação de tratamento do paciente por meio de estudos laboratoriais.
LOAD-SHARING: dividem as cargas com o osso em cada lado da fratura. é qualquer forma de fixação interna que apresente estabilidade insuficiente para suportar todas as cargas funcionais aplicadas às fraturas pelo sistema mastigatório. requer fragmentos ósseos sólidos de cada lado da fratura que possam suportar parte das cargas funcionais. Indicação: fraturas lineares simples, que constituem a maioria de fraturas mandibulares.
não haveria vantagem mecânica na colocação de duas placas na superfície lateral, no caso de uma fratura de mandíbula atrófica, por exemplo, na qual a altura vertical seja de apenas 15 mm. Em tais casos, uma placa única e mais forte deve ser aplicada abaixo do canal alveolar inferior.
Efetividade biomecânica de diferentes construções. A e B demonstram a efetividade biomecânica de duas placas quando colocadas em diferentes distâncias uma da outra. A. A carga é aplicada à construção da fratura onde existe um fragmento grande (Alt a) e uma grande separação entre as duas placas ósseas. Essa é uma construção muito estável. B. A carga é aplicada à construção da fratura quando o fragmento ósseo é pequeno (Alt b) e existe uma distância pequena entre as duas placas. Essa construção é muito menos estável do que a descrita em A, em razão do espaço limitado entre as duas placas. Apesar disso, as mesmas duas placas ósseas são aplicadas. C e D. Demonstram a efetividade biomecânica de duas construções quando apenas uma placa é aplicada. C. Uma única placa é aplicada à construção com uma altura vertical menor (Alt b). D. Uma única placa é aplicada à construção com uma altura vertical maior (Alt a). A construção com a dimensão vertical maior (D) é muito mais estável em virtude do efeito maior de sustentação fornecido pelo braço de momento mais longo.
Uso de uma placa óssea forte (placa de reconstrução) quando a altura vertical da mandíbula é pequena. A. Mandíbula atrófica fraturada na região de corpo. B. Placa óssea de reconstrução aplicada à fratura para fornecer fixação rígida. Até mesmo se existisse espaço para colocação de duas placas ósseas menores na cortical lateral, elas ficariam tão perto uma da outra que sua eficiência mecânica seria mínima.
se não houver espaço suficiente entre as raízes e os nervos alveolar inferior/mentoniano, é preciso optar pelo emprego de uma única placa ao longo da borda inferior para não haver risco de dano às raízes ou aos nervos, quando da colocação da segunda placa.
OSTEOSSÍNTESE COM PLACA COMPRESSIVA VERSUS NÃO COMPRESSIVA: Compressão: são capazes de comprimir as margens do osso fraturado, ajudando a aproximá-las e proporcionando estabilidade adicional pelo aumento da conexão friccional entre elas. aplicação de compressão por uma placa cria uma força dinâmica possivelmente prejudicial, caso a placa não seja aplicada de maneira perfeita. mais seguras quando empregadas em fraturas com obliquidade mínima e um local em que haja tecido ósseo sólido e sadio em cada lado da fratura, passível de compressão pela placa. usa quando se deseja rigidez absoluta na fratura. se ocorrer micromovimentação a osteossíntese provavelmente falhará por tornar-se solta.
Portanto, se é desejada uma osteossíntese com placa de compressão, deve-se também desejar uma fixação rígida: se forem necessárias duas placas para se alcançar rigidez absoluta, então elas devem ser usadas; e, se necessária a aplicação de uma placa de compressão maior, ela também deve ser usada.
Placas de compressão ajudam a minimizar a abertura da fratura e concedem estabilidade pela conexão friccional que elas induzem. Ao menos um dos buracos ovais da placa óssea é perfurado excentricamente, isto é, longe da fratura, de modo que, quando o(s) parafuso(s) for(em) apertado(s) (A), o formato em “V” da superfície inferior da cabeça do parafuso contate a placa, forçando-a para longe da fratura (B), concedendo compressão aos fragmentos ósseos e fechando a abertura (C).
SISTEMA COM TRAVAMENTO PARAFUSO-PLACA: funcionam como fixadores internos e alcançam estabilidade pelo travamento do parafuso à placa. sistemas convencionais exigem adaptação precisa da placa ao osso, pois sem esse íntimo contato, o aperto dos parafusos tracionará os segmentos ósseos em direção à placa, o que resulta em alterações na posição dos seguimentos e na relação oclusal.
Vantagens: desnecessário o contato íntimo entre a placa e o osso subjacente em todas as áreas, pois na medida que os parafusos são apertados, eles se travam à placa e estabilizam os segmentos sem que seja necessária a compressão do osso contra a placa os parafusos são dificilmente afrouxados do osso, ou seja, mesmo quando um parafuso é inserido em uma abertura de fratura, o afrouxamento do parafuso não ocorrerá. menor incidência de complicações inflamatórias provocadas pelo afrouxamento do dispositivo. a quantidade de estabilidade fornecida pela linha da fratura é maior do que quando são usados parafusos sem travamento.
Um sistema de travamento placa-parafuso. Nota-se o segundo conjunto de roscas bem abaixo da cabeça do parafuso que travará no receptáculo de rosca dentro do buraco da placa óssea.
FIXAÇÃO COM PARAFUSO TIPO LAG SCREW: consiste no emprego de parafusos para compressão dos fragmentos ósseos sem a utilização de placas. precisa de duas corticais ósseas saudáveis, já que essa técnica divide as cargas com o osso.
o furo na cortical sob a cabeça do parafuso é chamado deslizante, que tem o mesmo diâmetro das roscas externas do parafuso, de forma que as roscas não vão se engrenar com essa cortical, mas na cortical oposta. O aperto do parafuso cria uma força de tensão que comprime as corticais ósseas entre si, o que reduz a fratura de forma apertada.
A. A cortical externa é perfurada de acordo com o diâmetro externo das roscas do parafuso, sendo “escareado” para receber a cabeça do parafuso. A cortical interna é perfurada de acordo com o diâmetro interno do parafuso. B. O aperto do parafuso cria compressão na interface óssea porque a cabeça do parafuso comprime a cortical externa contra a interna que está engrenada pelas roscas do parafuso.
somente deve ser utilizada para fornecer fixação rígida absoluta, e caso ocorra a micromovimentação da fratura fixada resultará em dissolução do osso ao redor dos parafusos, com perda de estabilidade. portanto só usa quando existe osso disponível suficiente para a colocação de pelo menos dois parafusos em osso sadio, que possam criar rigidez através da fratura. Vantagens: necessita de menos material, o que melhora seu custo-benefício; se. aplicados apropriadamente são um método de fixação interna muito rígido; inserção mais fácil e rápida, e redução mais precisa (como não há a necessidade de uma placa para se adaptar); e depende da compressão dos fragmentos ósseos: caso instável em virtude da cominuição, ou esteja faltando, a compressão na área, promoverá o deslocamento dos seguimentos ósseos causando a sobreposição dos fragmentos e/ou o encurtamento da linha de fratura, o que resulta em problemas com a oclusão. deve-se sempre posicionar o lag screw em direção perpendicular à linha de fratura, para se prevenir a sobreposição e o deslocamento durante o aperto dos parafusos.
Método inadequado (A) e adequado (B) de colocação dos lag screws. O parafuso deve sempre ser perfurado perpendicular à linha de fratura para evitar o deslizamento dos fragmentos durante o aperto dos parafusos.
FADIGA DA PLACA: principal causa de fratura das placas titânio: biocompatível, mas friável (ou a falta de ductibilidade). Exemplos: miniplacas de 2 mm ou as placas de adaptação de 2 mm, aplicadas no processo condilar, ou placas similares aplicadas em uma mandíbula atrófica.
Uma miniplaca padrão de 2 mm (A) e miniplacas de adaptação (B) (os 2 mm se referem ao tamanho do parafuso que a placa acomoda, não ao tamanho da placa). Essas placas têm uma força de tensão muito boa, mas fraturam prontamente sob carga cíclica, em razão de sua fina seção transversal.
as mandíbulas atróficas sofrem muito mais deformação do que grandes mandíbulas dentadas; pela pequena área da secção transversal do processo condilar, essa área da mandíbula flexiona-se similarmente durante a função. As placas ósseas aplicadas nessas áreas da mandíbula fraturada têm de ser capazes não apenas de resistir intensamente às forças de deformação aplicadas, mas à carga cíclica aplicada cronicamente até o momento em que o osso estiver cicatrizado. essa é a razão pela qual muitos autores têm recomendado o uso de placas mais grossas e fortes de 2 mm (placas de compressão minidynamic) ou duas miniplacas de 2 mm para fraturas de processo condilar, e placas ósseas de reconstrução para fraturas de mandíbula atrófica. AO/ASIF: quanto mais fraco o osso, mais forte a placa deve ser.
A. Sob função, a mandíbula flexiona-se para dentro e para fora. B. Esquema de uma possível fixação de fratura do ângulo direito e corpo esquerdo da mandíbula. A fratura de corpo mais acessível é tratada com uma forma mais rígida de fixação (p. ex., uma placa de osso mais espessa na borda inferior ou duas miniplacas). O ângulo da fratura pode, então, ser tratado com uma forma de fixação funcionalmente estável, que é mais fácil de aplicar do que seria uma técnica rígida no ângulo. A fratura de ângulo é assim tratada como se fosse uma fratura isolada, com uma única miniplaca de 2 mm com quatro buracos.
FRATURAS MANDIBULARES SIMPLES VERSUS FRATURAS MANDIBULARES MÚLTIPLAS em virtude do formato da mandíbula, as fraturas frequentemente são múltiplas. pode utilizar menos formas rígidas de fixação em fraturas isoladas, já que as forças geradas durante a função são menos complexas que quando uma segunda ou terceira fratura está presente.
A aplicação de uma única miniplaca de 2 mm ao longo da borda inferior da mandíbula, combinada com uma barra, é normalmente uma fixação adequada para fraturas lineares simples isoladas das regiões de sínfise e corpo (fixação de dois pontos). Se a barra não for usada ou os dentes não estão sãos, deve-se usar uma placa mais forte na borda inferior ou adicionar outra miniplaca de 2
