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Gravidez, pré natal e Parto, Resumos de Ginecologia

Universidade Estadual do Pará (UEPA)Ginecologia

Resumo sobre gravidez, pré natal e parto

Tipologia: Resumos

2021

Compartilhado em 03/05/2021

ingrid-moojen
ingrid-moojen 🇧🇷

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bg1
MED 3 - TUTORIA M07 – P3 – GRAVIDEZ, PRÉ-NATAL E PARTO
Ingrid Moojen 2019.1 1
Objetivos:
1. Descrever a assistência pré-natal (idade gestacional,
vacinas, exames);
2. Descrever aspectos fisiológicos e mudanças
anatômicas da gravidez;
3. Caracterizar gravidez quanto ao risco (alto e baixo);
4. Compreender as contra indicações do parto normal;
1. DESCREVER A ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
(IDADE GESTACIONAL, VACINAS, EXAMES)
- O pré-natal objetiva assegurar o desenvolvimento da
gestação, levando ao desenvolvimento de um bebê
saudável, sem impactos para a saúde materna.
- Durante o pré-natal devem-se levar em consideração os
aspectos psicossociais da gestante. Além disso, deve ser
incluído atividades educativas e preventivas tanto
durante a pré-concepção quanto durante a gestação.
Primeiro contato com qualquer profissional de saúde:
• iniciar suplementação de Ácido Fólico (A) 5mg 1x ao
dia – idealmente 60 a 90 dias antes da concepção, se
possível, devendo ser mantido até 12a semana.
• aconselhar sobre o estilo de vida, incluindo cessação
do fumo, do uso de drogas recreativas e do consumo de
álcool.
• orientar sobre hábitos e higiene alimentar, incluindo
como reduzir o risco de infecções alimentares (atentar
para condições e limpeza dos alimentos), toxoplasmose
(evitar contato com fezes de gatos e manipulação de
terra) e outras doenças infectocontagiosas.
• orientar sobre imunizações que podem ser
recomendadas na gestação e solicitar trazer
comprovantes vacinais na primeira consulta.
• Perguntar a data da última menstruação (DUM).
• Fornecer informações sobre exames de rastreamento,
incluindo riscos, benefícios e limitações dos testes
recomendados. Oferecer realização imediata dos testes
rápidos disponíveis.
• Orientar que toda gestante deve passar por pelo menos
uma consulta odontológica ou atividade educativa em
grupo sobre saúde bucal, que pode ocorrer em qualquer
momento durante a gestação. O período mais adequado
para procedimentos odontológicos é o segundo trimestre
CONSULTAS - PERIODICIDADE:
- As consultas de pré-natal poderão ocorrer nas
unidades de saúde e em visitas domiciliares. O
agendamento dessas consultas deve ser programado de
acordo com os períodos gestacionais que oferecem
maior risco materno e perinatal.
- O total de consultas deverá ser de, no mínimo seis,
com acompanhamento intercalado entre médico e
enfermeiro.
- Até 28ª semana – mensalmente;
- Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
- Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
- Além dessas seis consultas consideradas como o
mínimo adequado, a mulher deve ter ao menos um
retorno puerperal.
- De acordo com a Lei do Exercício Profissional da
Enfermagem - Decreto nº 94.406/87 -, o pré-natal de
baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela
enfermeira.
- A maior frequência das consultas obstétricas nas
semanas finais da gravidez visa a avaliação do risco
perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas
mais comuns desse semestre, como o trabalho de parto
pré-naturo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe
prematura e óbito fetal.
- Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é
necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-
estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido
amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
- O acompanhamento pré-natal deve ser iniciado o mais
precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de
puerpério, período em que a consulta de puerpério
deverá ter sido realizada. Não existe alta do pré-natal
antes do parto.
- A consulta puerperal deve ser realizada até o 20º dia
após o parto, e a quantidade de contatos deve ser
individualizada de acordo com o risco da puérpera e as
necessidades da família.
EXAMES:
- Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de
rotina:
− Grupo sanguíneo e fator Rh, quando não realizado
anteriormente;
− Sorologia para sífilis (VDRL); Sorologia anti-HIV;
Sorologia para hepatite B; Sorologia para toxoplasmose
− Urina (tipo I);
PUERPÉRIO
Período que ocorre desde o parto até que os órgãos genitais e o
estado geral da mulher voltem as condições anteriores à
gestação. Este período pode ser dividido em: puerpério
imediato (das 2 primeiras horas até o 10º dia), puerpério
tardio (11º ao 42º dia) e o puerpério remoto (a partir do 43º
dia).
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Ingrid Moojen 2019.

Objetivos:

  1. Descrever a assistência pré-natal (idade gestacional, vacinas, exames);
  2. Descrever aspectos fisiológicos e mudanças anatômicas da gravidez;
  3. Caracterizar gravidez quanto ao risco (alto e baixo);
  4. Compreender as contra indicações do parto normal; 1. DESCREVER A ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (IDADE GESTACIONAL, VACINAS, EXAMES)
  • O pré-natal objetiva assegurar o desenvolvimento da gestação , levando ao desenvolvimento de um bebê saudável, sem impactos para a saúde materna.
  • Durante o pré-natal devem-se levar em consideração os aspectos psicossociais da gestante. Além disso, deve ser incluído atividades educativas e preventivas tanto durante a pré-concepção quanto durante a gestação.  Primeiro contato com qualquer profissional de saúde:
    • iniciar suplementação de Ácido Fólico (A) 5mg 1x ao dia – idealmente 60 a 90 dias antes da concepção, se possível, devendo ser mantido até 12a semana.
  • aconselhar sobre o estilo de vida, incluindo cessação do fumo, do uso de drogas recreativas e do consumo de álcool.
  • orientar sobre hábitos e higiene alimentar, incluindo como reduzir o risco de infecções alimentares (atentar para condições e limpeza dos alimentos), toxoplasmose (evitar contato com fezes de gatos e manipulação de terra) e outras doenças infectocontagiosas.
  • orientar sobre imunizações que podem ser recomendadas na gestação e solicitar trazer comprovantes vacinais na primeira consulta.
  • Perguntar a data da última menstruação (DUM).
  • Fornecer informações sobre exames de rastreamento, incluindo riscos, benefícios e limitações dos testes recomendados. Oferecer realização imediata dos testes rápidos disponíveis.
  • Orientar que toda gestante deve passar por pelo menos uma consulta odontológica ou atividade educativa em grupo sobre saúde bucal, que pode ocorrer em qualquer momento durante a gestação. O período mais adequado para procedimentos odontológicos é o segundo trimestre  CONSULTAS - PERIODICIDADE:
  • As consultas de pré-natal poderão ocorrer nas unidades de saúde e em visitas domiciliares. O agendamento dessas consultas deve ser programado de acordo com os períodos gestacionais que oferecem maior risco materno e perinatal.
    • O total de consultas deverá ser de, no mínimo seis , com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
    • Até 28ª semana – mensalmente;
    • Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
    • Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
    • Além dessas seis consultas consideradas como o mínimo adequado, a mulher deve ter ao menos um retorno puerperal.
    • De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem - Decreto nº 94.406/87 -, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira.
    • A maior frequência das consultas obstétricas nas semanas finais da gravidez visa a avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns desse semestre, como o trabalho de parto pré-naturo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.
    • Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem- estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
    • O acompanhamento pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. Não existe alta do pré-natal antes do parto.
    • A consulta puerperal deve ser realizada até o 20º dia após o parto, e a quantidade de contatos deve ser individualizada de acordo com o risco da puérpera e as necessidades da família.  EXAMES:
    • Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: − Grupo sanguíneo e fator Rh, quando não realizado anteriormente; − Sorologia para sífilis (VDRL); Sorologia anti-HIV; Sorologia para hepatite B; Sorologia para toxoplasmose − Urina (tipo I); PUERPÉRIO Período que ocorre desde o parto até que os órgãos genitais e o estado geral da mulher voltem as condições anteriores à gestação. Este período pode ser dividido em: puerpério imediato (das 2 primeiras horas até o 10º dia), puerpério tardio (11º ao 42º dia) e o puerpério remoto (a partir do 43º dia).

Ingrid Moojen 2019. − Hemograma completo; − Glicemia de jejum; − Colpocitologia oncótica (se necessário);

  • Urocultura com antibiograma
  • Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
  • Cultura específica anovaginal do estreptococo do grupo B entre 35-37 semanas, quando possível − Bacterioscopia do conteúdo vaginal ((se houver indicação clínica).
  • Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
  • Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; 💉 Exames de Rotina:
  1. TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH: na primeira consulta são pedidos a tipagem sanguínea (da mãe e do pai) e caso a mãe apresente Rh negativo, é necessário o exame Coombs indireto (avalia o plasma sanguíneo em busca de anticorpos Anti-Rh). Esse exame é essencial para o rastreamento da doença hemolítica do perinatal.
  2. GLICEMIA EM JEJUM: A gravidez é uma condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hipoglicemiantes e enzimas que inibem a insulina. Logo, a glicemia em jejum é feita para rastrear a DM Gestacional.
  • Se a glicemia em jejum é <85 mg/dL e a gestante não apresenta fatores de risco, o rastreamento é negativo, devendo ser repetido no terceiro trimestre.
  • Glicemia em jejum >110 mg/dL deve ser repetida imediatamente e, caso o valor se repita, o rastreamento é positivo.
  • Se a gestante apresentar glicemia em jejum entre 85 mg/dL e 110 mg/dL, ou apresentar fatores de risco para o desenvolvimento da doença, deve passar pelo Teste Oral de Tolerâcia com 75 g de glicose (TOTG 75 g) entre 24 e 28 semanas, com aferição de glicemia em jejum e após 2 horas da sobrecarga.
  • O diagnóstico é confirmado quando a glicemia em jejum é >110 mg/dL ou quando a glicemia depois de 2h da sobrecarga é >140 mg/dL.
  1. SOROLOGIAS: caso dê negativo no 1º exame, repetir no 3º trimestre.
  • SÍFILIS: Idealmente, o rastreamento da sífilis em grávidas deveria ser feito primeiramente por testes sorológicos treponêmicos devido a sua alta especificidade. No entanto, os mais usuais são os não treponêmicos como o VDLR e o RPR, devido a sua rapidez (60 minutos) e o seu baixo custo.
    • HIV: O rastreamento do HIV é feito pelo Método de Elisa, que detecta anticorpos para o HIV. O resultado positivo para o método de Elisa exige a coleta de uma segunda amostra e caso esta seja positiva é realizado o Exame Western Blot para a confirmação diagnóstica. Caso esses testes tenham sido negativos, é necessário que a gestante repita os testes obrigatoriamente no teceiro trimestre. → Também há os testes rápidos de HIV, que verificam a presença de anticorpos anti-HIV por coleta de sangue em 30 minutos. Esses são os testes mais usualmente empregados.
    • TOXOPLASMOSE: A investigação laboratorial começa pela detecção dos antipocorpos IgG e IgM pelo método de Elisa. Para gestantes sucetíveis que apresentam IgG e IgM negativos, o acompanhamento sorológico deve ser mensal até a 36ª semana de gestação, além de serem orientadas com medidas higienodietéticas preventivas de infecção. Em caso de IgM positiva, deve ser solicitado o teste de avidez de IgG, a fim de se estimar em que época, aproximadamente, ocorreu a contaminação. → Gestantes IgG positivas e IgM negativas são consideradas imunes, sem necessidade de repetição de exame. → Em pacientes IgG e IgM positivas no primeiro trimestre, deve ser realizado o exame de avidez para detectar se a infecção ocorreu antes da gravidez (alta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez).
    • HEPATITE B: O rastreamento é feito para todas as gestantes, exceto as previamente imunizadas.
    • O laboratório inicialmente pesquisa o anticorpo contra antígenos do nudeocapsídio (core) do vírus da hepatite B (anti-HBc)(lgG e lgM). O anticorpo anti-HBc surge no início do quadro clínico, nos primeiros 4 meses sendo de início lgM e posteriormente lgG. A pesquisa positiva é complementada pela pesquisa de AgHBs, anti-HBs, antígeno e do vírus da hepatite B (AgHBe) e anticorpo contra o AgHBe (anti·HBe).
    1. EXAME DE URINA E UROCULTURA: a gestação ocasiona modificações que favorecem o desenvolvimento de infecções no trato urinário, como a estase urinária devido a diminuição do peristaltismo uretral, aumento da produção da urina, glicosúria, aminoacidúria, favorecendo o crescimento bacteriano e infecções que devem ser tratados. Segundo o MS o rastreamento da bacteriúria – que muitas vezes é assintomática – deve ser rastreada no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez.

Ingrid Moojen 2019.

  • Geralmente, vacinas vivas atenuadas são contraindicadas na gestação, em virtude do risco teórico de transmitir o vírus vacinal ao feto. Se uma vacina de vírus vivo foi dada inadvertidamente a uma mulher grávida, ou se ocorrer a gravidez dentro de 4 semanas após a vacinação, este deverá ser informado sobre os riscos potenciais ao feto.
  • As vacinas como sarampo, rubéola, caxumba e febre amarela) contém vírus vivo atenuado e não são recomendadas em situações normais, devendo-se avaliar riscos e benefícios individualmente em situações especiais. Se a gestante não tem comprovação de imunização prévia para rubéola, planejar a realização desta no período puerperal.
  • Diante da exposição a um agente infeccioso e/ou contraindicação de vacinas vivas atenuadas, é recomendado o uso de imunoglobulinas. Não existe risco conhecido para o feto decorrente de imunização passiva.  CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL:
  • Os métodos para esta estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. 1. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa:
  • uso do calendário - contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta. A data provável do parto (DPP) corresponde ao final da 40º semana, contada a partir da data do 1º dia da última menstruação;
  • Ou somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
  • uso de disco ou gestograma – colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. 2. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
  • Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos. 3. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
  • Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal , além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode- se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros:
    • Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
    • Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
    • Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
    • Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica;
    • Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
    • Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
    • A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
    • Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicitar o mais precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.
    1. CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL
    • São os fatores de risco que irão determinar a classificação do risco gestacional e direcionar a gestante para um atendimento que seja adequado a sua necessidade de cuidados e densidade tecnológica. Além disso, a avaliação do risco gestacional não visa proporcionar um diagnóstico, mas uma prioridade clínica. Dessa forma, é importante que o risco gestacional seja avaliado em todas as consultas.  GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO.
    • É considerada uma gravidez de baixo risco quando não há necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica em saúde e nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral.  GRAVIDEZ DE ALTO RISCO
    • Engloba situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores evitáveis que demandem intervenções com maior densidade tecnológica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer forma, a o atendimento primário ainda tem a responsabilidade de acompanhar a gestante paralelamente ao obstetra.

Ingrid Moojen 2019.

 FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER

MANEJADOS PELA APS:

1. FATORES INDIVIDUAIS OU

SOCIODEMOGRÁFICOS DESFAVORÁVEIS:

  • Idade menos que 15 e maior que 35 anos;
  • Ocupação: esforço físico, carga horária, nível de estresse;
  • Situação familiar e conjugal insegura e não aceitação da gravidez;
  • Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo regular);
  • Condições ambientais desfavoráveis;
  • Estatura menor que 1,45 m;
  • IMC: baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
  1. FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR:
  • Recém-nascido com restrição de crescimento, pré- termo ou mal-formado;
  • Macrossomia fetal;
  • Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
  • Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
  • Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
  • Cirurgia uterina anterior;
  • Três ou mais cesarianas;
  1. FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL:
  • Anemia;
  • Ganho ponderal inadequado;
  • Infecção urinária.  FATORES DE RISCO QUE PODEM SER MANEJADOS NA APS COM APOIO ESPECIALIZADO, OU ENCAMINHADOS PARA NÍVEL SECUNDÁRIO:
  • Asma brônquica de difícil controle.
  • Epilepsia.
  • Hipo ou hipertireoidismo.
  • Doenças psiquiátricas graves.
  • Usuárias de drogas.
  • HAS sem lesão de órgão-alvo.
    • Diabetes gestacional bem controlado (encaminhar diabetes prévio ou diabetes gestacional sem controle satisfatório com dieta e exercícios).
    • Polidramnia ou oligodramnia.
    • Malformação fetal que não necessite de cirurgia imediata (fenda palatina, hidrocefalia).
    • Cardiopatia congênita – estabelecer plano para o parto junto à maternidade de referência.
    • Hepatite B.
    • Má história obstétrica: antecedentes de abortamento espontâneo de repetição (>3), natimorto de causa ignorada, DPP de causa ignorada, pré-eclâmpsia antes de 32 semanas, cerclagem  FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER ENCAMINHADOS PARA PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
    • HAS com lesão de órgão-alvo.
    • Obesidade com comorbidade.
    • Cardiopatia materna.
    • Nefropatias graves (insuficiência renal crônica, transplantadas).
    • Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme, talassemias, anemia severa – Hb<8 e púrpuras).
    • Antecedentes de TVP ou embolia pulmonar.
    • Doenças autoimunes (LES, outras colagenoses, síndrome antifosfolipídeo).
    • Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
    • Dependência química;
    • Gemelaridade;
    • Aloimunização.
    • Malformação complexa que necessite de cirurgia nas primeiras 24h de vida.
    • Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
    • Hanseníase
    • Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Desnutrição materna severa;  FATORES DE RISCO QUE DEMANDAM ENCAMINHAMENTO IMEDIATO PARA EMERGÊNCIA

Ingrid Moojen 2019.

sua forma pirirforme para globosa (sinal de Nobile- Budin ), que se mantém esférica até 12 semanas, quando o alongamento predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo à víscera forma cilíndrica. A expansão do istmo, levando à incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz.  Localização : até 12 semanas: órgão intrapélvico. Após 12 semanas: abdominal.  Peso: de 4 a 70 g na não gestante, para 1.100 a 1. g na gestante a termo.  Volume: de 10 ml para 5 l.  Espessura: de 7 a 12 mm antes da gravidez, alcança 25 mm nos primeiros meses e assim se mantém até cerca de 12 semanas. A subsecutiva ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio, que no corpo e a termo tem somente 4 a 10 mm.

  • O crescimento uterino está relacionado à hipertrofia das células que ocorre sob a influência dos hormônios esteroides, principalmente os estrogênios, durante o início da gestação.
  • Já após cerca de 12 semanas, a distensão pelo crescimento do feto é mais relevante. No entanto, à medida que a gravidez evolui há o afinamento da parede uterina.
  • O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no fluxo sanguíneo – de 2% do débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. Além disso, há redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do útero, antes igualmente repartido para o miométrio e o endométrio, e com 80 a 90% dirigidos para a placenta durante a gravidez. Esse aumento marcante do fluxo uteroplacentário é consequência da diminuição da resistência vascular placentária, ou seja, da remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto extraviloso. 2. Vagina:
  • Durante a gestação, há aumento da vascularização, hiperemia na pele e nos músculos do períneo e da vulva, com afrouxamento do tecido conectivo abundante subjacente.
  • As paredes vaginais sofrem modificações preparando- se para a distensão que acompanha o trabalho de parto e o período expulsivo. Tais alterações incluem aumento na espessura da mucosa, afrouxamento do tecido conectivo e hipertrofia das células musculares lisas. As papilas do epitélio vaginal sofrem hipertrofia e assumem aparência delicada e pregueada.
  • As secreções cervicais vaginais, em volume consideravelmente aumentado durante a gravidez, são espessas e de cor branca. 3. Mamas:
  • Nas primeiras semanas de gravidez, é comum que as gestantes manifestem sentir suas mamas doloridas e parestésicas.
  • Após o segundo mês, as mamas aumentam de tamanho, e veias delicadas surgem imediatamente sob a pele. Os mamilos aumentam consideravelmente de tamanho, tornando-se mais pigmentados e eréteis.
  • Após alguns meses, é possível fazer surgir um o colostro com massagens suaves nos mamilos. Nesses mesmos meses, a auréola aumenta de tamanho e torna-se mais pigmentada. Distribuídas por toda a auréola, observam-se várias pequenas elevações, as glândulas de Montgomery, que são glândulas sebáceas hipertrofiadas.  MUDANÇAS SISTÊMICAS 4. Pele:
  • Em relação à pele, há o surgimento das estrias gravídicas a partir do meio da gestação. Elas estão presentes na pele do abdome, coxas e mamas. Os principais fatores de risco associados foram ganhos de peso durante a gestação, menor idade materna e história familiar.
  • Há aumento na pigmentação da linha alva do abdome inferior ( linea nigra ), da vulva, das auréolas mamárias e da face (cloasma). Em relação à etiologia, é provável que o hormônio melanotrófico da hipófise atue sobre os melanoblastos epidérmicos, acentuando a pigmentação, o sistema nervoso autônomo influencie a formação do pigmento nas gestantes e que o estrogênio e a progesterona tenham efeitos estimulantes de melanócitos.
  • A hipertricose é um fenômeno fisiológico durante a gravidez (pelos na face e em outras regiões,), com unhas muito quebradiças e surgimento de eritema palmar e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas.
  • Também em decorrência da hiperestrogenemia há o aparecimento de eritema palmar e telangiectasia. 5. Alterações metabólicas: São necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez.  Metabolismo da água: há retenção hídrica, há acúmulo de água do feto, volume sanguíneo, tamanho do útero e mamas. Há ainda a formação de edema nos membros inferiores em função do aumento da pressão venosa abaixo do nível do útero como consequência da obstrução parcial da veia cava.  Metabolismo das proteínas: a concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida na gravidez. As proteínas totais, embora aumentem em valores

Ingrid Moojen 2019. absolutos pela hemodiluição plasmática, têm concentração diminuída, sendo que as de albumina sofrem redução nítida.  Metabolismo dos carboidratos: a gestação normal caracteriza-se por leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia, tal resposta é compatível com um estado de resistência periférica à insulina induzido pela gravidez.  Metabolismo de gorduras:. Duas alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional.

6. Alterações hematológicas:Volume sanguíneo: Na hipervolemia na gravidez, o volume sanguíneo materno expande cerca de 30 a 40% em termos comparativos ao volume pré- gestação, sendo que isso ocorre pela necessidade de maior aporte sanguíneo, nutrição fetal, contenção de possíveis anemias, necessidade de aumento do retorno venoso, e proteção na perda sanguínea associada ao parto. - Dessa forma, o aumento de volume depende da quantidade de tecido trofoblástico, portanto, gestações de gêmeos costumam provocar maior aumento de volume, no intuito de que haja proporcionalidade no desenvolvimento fetal. Basicamente, o que ocorre é chamado de HEMODILUIÇÃO , com diminuição da viscosidade plasmática, reduzindo o trabalho cardíaco e facilitando a circulação do sangue, tanto que isso tem início no primeiro trimestre de gravidez, com maior expansão a partir da sexta semana. - Gestantes com taxações abaixo de 11g/dl de hemoglobina é considerada ANÊMICA, enquanto que o aceitável para hematócrito gira em torno de 32%.  Metabolismo do ferro: o consumo se torna muito intenso e a manutenção dos níveis de hemoglobina varia bastante pelo aumento do consumo fetoplacentário, pela produção de mais hemoglobulina e mioglobulina, aumentando a massa de eritrócitos na musculatura uterina, e depleção de perda por aleitamento.

  • Dessa forma, muitas gestantes sofrem com um quadro de ANEMIA FERROPRIVA e precisam de suplementação. A taxação saudável de ferro deve ser de 900 a 1000 mg de ferro total. - Mesmo assim, a produção de hemácias pelo feto não é prejudicada porque a placenta transfere ferro mesmo quando a mãe apresenta anemia ferropriva grave.  Eritrócitos: há um aumento no volume de eritrócitos, cerca de 450 ml a mais, sendo que no terceiro trimestre é o período em que há maior incremento dessas células. A concentração de hemoglobina fica reduzida devido à hemodiluição que acontece, sendo que há uma redução relativa menor no fim da gravidez.  Plaquetas: estão levemente diminuídas durante a gravidez. Esse fato deve-se à hemodiluição e ao consumo de plaquetas. Há o aumento da produção de tromboxano A 2 , levando à agregação plaquetária, logo, a redução da contagem plaquetária. - Há um discreto aumento do baço, que se relaciona com a queda no número de plaquetas. Desse modo, plaquetopenia na gravidez refere-se a uma contagem menor ou igual a 100.000/mm^3. Apesar disso, cerca de 3 a 4 semanas após o parto a contagem de plaquetas volta ao normal. 7. Sistema cardiovascular:
  • Coração: apresenta desvio para cima e para esquerda, rodando para a face anterior, em decorrência da compressão que o útero exerce sobre o diafragma. Além disso, muitas grávidas apresentam sopro cardíaco diastólico, decorrente da redução da viscosidade sanguínea, provocada pela hemodiluição.
  • O aumento do volume sanguíneo/plasmático induz aumento na frequência cardíaca em cerca de 15 a 20bpm, com elevação do volume sistólica, promovendo aumento do debito cardíaco , o que faz com que o sangue bombeie mais sangue a cada contração. O débito cardíaco também sofre influência da diminuição da viscosidade sanguínea e da postura da gestante, como em caso de decúbito lateral esquerdo, que causa compressão da veia cava e redução do retorno venoso, podendo causar quadro de hipotensão.
  • O início da gravidez é caracterizado por vasodilatação periférica , consequência do aumento de óxido nítrico. Além disso, o aumento no peso uterino pode causar compressão de veias e, assim, dificultar o retorno venoso, causando edema de membros inferiores ou efeitos trombóticos, como aparecimento de varizes. 8. Trato respiratório:
  • A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação da gravidez resultam em hiperemia e edema da mucosa do sistema respiratório superior. Essas alterações predispõem a gestante a congestão nasal, epistaxe e até mesmo alterações da voz.
  • Embora o diafragma eleve-se aproximadamente 4 cm pelo aumento do útero gravídico, reduzindo a amplitude de movimento. Em contrapartida, a complacência da parede torácica diminui com o evoluir da gestação, aumentando o trabalho da respiração. Dessa forma, ocorre aumento do volume corrente, redução da reserva expiratória e aumento da inspiratória, isso ocorre pelo fato de haver hemodiluição, indicando a necessidade de maior aporte sanguíneo para suprimento das necessidades básicas.

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  • As articulações apresentam maior mobilidade durante a gestação, notadamente as sacroilíacas e a sínfise pubiana. Atribui-se à relaxina, secretada pela placenta, a frouxidão dos ligamentos, especialmente da sínfise pubiana, que pode alargar cerca de 4 mm nas primíparas e 4,5 mm nas multíparas. A principal resultante dessas modificações é o aumento da capacidade pélvica, favorecendo a disjunção sinfisária e os movimentos de nutação do sacro.
  • EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA➔ Corresponde ao processo de acúmulo de líquido nas articulações, concomitantemente ao seu relaxamento. Isso faz com que haja perda de força em algumas articulações, ou então a mulher se torne mais propensa a sofrer de luxações ou fraturas.
    1. COMPREENDER AS CONTRA INDICAÇÕES DO PARTO NORMAL (INDICAÇÕES DO PARTO CESÁREO)  Absolutas
  • Desproporção céfalo-pélvica ; (A desproporção ocorre quando a ossatura da bacia da mãe é incompatível com a da cabeça do bebê. Isso acontece em casos de mães que possuem alguma deformidade ou desalinho nos ossos, por conta de um acidente ou deficiência física. Ou em casos em que o bebê tem a cabeça maior que o normal, devido a problemas de saúde como hidrocefalia ou diabetes);
  • Apresentação prévia da placenta (No caso da apresentação prévia da placenta, o parto normal não acontece devido à oclusão da passagem do bebê - Placenta prévia oclusiva total);
  • Situação fetal transversa (ou seja, quando ela está na horizontal dentro da barriga);
  • Cicatriz uterina prévia corporal (Cesárea prévia, ou alguma outra cirurgia uterina. A presença de cicatriz uterina prévia é das mais comuns indicações de cesariana, neste caso, a indicação da cirurgia tem por objetivo evitar a rotura uterina, complicação diretamente relacionada ao trabalho de parto normal);
  • Herpes genital ativo (A cesariana é recomendada nas mulheres com infecção primária ativa do vírus do Herpes simples durante o terceiro trimestre da gestação por reduzir risco de infecção neonatal do HSV. A cesariana não é recomendada de rotina para mulheres com infecção ativa recorrente do vírus do Herpes simples);
  • Acretismo placentário : No acretismo placentário, a placenta se insere muito profundamente na decídua, dificultando essa separação, podendo inclusive ultrapassá-la. Em gestantes com acretismo placentário, é recomendado programar a operação cesariana.
  • Gêmeos unidos. OBS: Cesárea de emergência:
    • Sofrimento fetal
    • Síndromes hemorrágicas : descolamento prematuro da placenta; sangramento intenso; traumas físicos ou psicológicos à mãe.
    • Iminência de rotura uterina : é comum em partos de cunho obstruído, como no caso de apresentação pélvica ou macrossomia fetal, causando desproporção cefalopélvica;
    • Cesárea post mortem : caso a mãe venha a falecer, é possível salvar o concepto, por meio de uma cesárea de Emergência, a qual deve ser feita até 20 minutos após a morte da gestante;
    • Prolapso de cordão umbilical : ocorre durante o trabalho de parto, após a ruptura das membranas, de modo que 3 coisas influenciam no prolapso: apresentação pélvica incompleta, polidrâmnio e apresentação alta e móvel. O prolapso de cordão é causa de asfixia e morte neonatal. A cesárea encontra indicação em todos os casos que o parto não é iminente, contudo, nos casos em que o parto é iminente, não há diferença do desfecho neonatal relacionado à via de parto.  Relativas
    • Gestante HIV positivo (dependendo da carga viral): A cesárea eletiva tem papel importante na transmissão vertical do vírus HIV, a cesárea eletiva é eficaz na prevenção da transmissão vertical do HIV em mulheres que não estão tomando antirretrovirais ou estão usando apenas AZT. A recomendação do Ministério da Saúde do Brasil é que em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/ml após 34 semanas deve ser praticada cesariana eletiva após 38 semanas;
    • Descolamento prévio da placenta (depende do estágio de parto. Recomenda-se que, nas situações em que o parto não é iminente, a cesárea seja praticada. No DPP com feto morto, entretanto, o parto vaginal tem a preferência desde que a mulher esteja estável);
    • Apresentação pélvica : A cesariana é recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica devido à redução de mortalidade perinatal e morbidade neonatal. Em situações nas quais a versão cefálica externa (manobra pra virar) estiver contra indicada, não puder ser praticada ou não tiver sucesso, a operação cesariana é recomendada. A operação cesariana programada por apresentação pélvica é recomendada a partir de 39 semanas de idade gestacional. Sugere-se aguardar o início do ALTA trabalho de parto;
    • Gravidez gemelar (No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação não cefálica, a cesariana é recomendada.);

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  • Macrossomia fetal : está relacionada à anormalidades do parto, distocia de ombros, tocotraumatismo e lesão neonatal permanente. Neste caso, a cesariana seria realizada a fim de reduzir o trauma do parto que pode acompanhar a distocia de ombros;
  • Cérvice desfavorável à indução do parto;
  • Psicopatia;