Hda é características, Resumos de Nefrologia

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CASOS CLÍNICOS ABIERTOS:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

María Herrador Paredes (R4).

Juan Gabriel Martínez Cara (Tutor MIR)

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

➢ Exteriorización de sangrado digestivo: melenas,

hematemesis , vómitos en posos de

café, hematoquecia o rectorragia en los casos de

tránsito acelerado.

➢ Mareo/síncope → shock hemodinámico

➢ Ángor hemodinámico

CLÍNICA

• PSEUDOMELENAS

(sales de

hierro/bismuto, tinta

de calamar)

• Sangrado procedente

de la vía aérea

• Vómitos fecaloideos →

“en posos de café”

EVALUACIÓN

PRE-

ENDOSCÓPICA

EVALUACIÓN

ENDOSCÓPICA

EVALUACIÓN

POST-

ENDOSCÓPICA

1.EVALUACIÓN PRE-ENDOSCÓPICA. TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL

➢ Transfusión de hemoderivados. Protocolo de transfusión RESTRICTIVO

➢ Procinéticos. Eritromicina iv.

➢ Inhibodores de la bomba protones.

➢ Somatostatina. Si se sospecha CH

➢Profilaxis antibiótica. A todos los pacientes con cirrosis hepática y hemorragia

digestiva.

➢ Manejo de fármacos antiagregantes y anticoagulantes.

➢ Escalas pre-endoscópicas

2.EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA ➢ ¿CUÁNDO?. EDA precoz ("Early") en ≤ 24 horas desde el inicio del cuadro. ➢ ¿DÓNDE? Sala de endoscopias si estabilidad hemodinámica o UCI si inestabilidad hemodinámica o hematemesis activa. ➢ TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE ÚLCERA PÉPTICA. Clasificación Forrest

• Forrest Ia-b, IIa, IIb: hemostasia endoscópica (combinar la inyección de adrenalina con una segunda modalidad térmica, mecánica o inyección esclerosante)+ ingreso IBP iv 72h.
• La inyección de adrenalina no debe usarse en monoterapia en ninguno de los casos.
• Second-look: NO
• Fallo endoscópico: Radiología intervencionista o Cirugía.
• Escalas de riesgo postendoscópicas.

❑Antecedentes personales: DM, HTA, FA valvular con prótesis mecánica

en posición mitral, síndrome ansioso-depresivo.

❑Fumadora de 20 cigarrillos diarios. No bebedora. No otras drogas.

❑No alergias medicamentosas conocidas.

❑Tratamiento habitual: Metformina 850mg cada 12 horas, Enalapril

20mg cada 24 horas, Amlodipino 5mg cada 24 horas, Sintrom,

Fluoxetina 20mg cada 24 horas y Alprazolam 0.5mg de forma puntual

❑En tratamiento con Dexketoprofeno 25mg cada 12 horas por esguince

de tobillo izquierdo desde hace una semana

• A su llegada: TA: 90/50 FC: 110 lpm SATO2: 93% basal aa. C, O y C. Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea. Sudorosa
• ACR: arrítmica, taquicárdica , clic metálico en foco mitral. MVC sin ruidos añadidos.
• Abdomen: Globuloso, blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, sin dolor a la palpación, no megalias, no masas, peristaltismo conservado.
• MMII: sin edemas, ni signos de TVP.
• Tacto rectal: heces melénicas.

❑Analítica: Hb 6.4 (previa 12.5),VCM: 92.6, Leu 14210 (N: 78%), Plaq 202000, INR: 3.8, Gluc: 288 Urea: 140 Cr: 1.22, PT 5.3, GGT 78, GPT 14, BT: 0.28, Alb 3.1, iones en rango, ph 7.28, láctico 3 ❑Se pauta ampolla de vit K ❑Se transfunden 3CH ❑Eritromicina IV ❑Una vez se ha estabilizado la paciente se hace EDA en sala de UCI

EVALUACIÓN PRE-ENDOSCÓPICA

• Evaluación inicial del paciente y resucitación hemodinámica
• Tratamiento médico inicial
• Escalas pronósticas pre-endoscópicas
• Manejo pre-endoscópico de antiagregantes
• Manejo pre-endoscópico de anticoagulantes

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN

HEMODINÁMICA

TRIAJE Y VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

• ABCDE: "Airway Breathing. Circulation Disability Exposure"
• Conocer el estado hemodinámico del paciente
  • TAS < 100 mmHg
  • Fc > 100 lpm
  • Signos de hipoperfusión periférica (piel pálida, fría y sudorosa) ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA (reposición de la volemia corporal)
• Canalizar 2 VP de grueso calibre ( 18G)
• CRISTALOIDES ( SSF , RL) para mantener TAS > 100 mmHg y diuresis > 30 ml/h
• Reposición hídrica cautelosa ➢ Hipovolemia → prevenir daño tisular/celular ➢ Hipervolemia → prevenir la recidiva de la HDA y la sobrecarga hídrica (riesgo de EAP) Para ello se recomienda NO ADMINISTRAR > 3 L en las 6H PRIMERAS **Son necesarios más estudios… Duan C, Li T, Liu L. Efficacy of limited fluid resuscitation in patients with hemorrhagic shock: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015 Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004

• Constantes vitales: TA, Fc, SatO2, Tª
• Evaluar signos de hipoperfusión periférica (ansiedad, nivel de conciencia, color piel y mucosas, sudoración, taquipnea)
• TACTO RECTAL
• Evaluar estigmas de hepatopatía crónica
• Cociente Urea/Creatinina > 100
• Signos analíticos de hepatopatía crónica no conocida (trombopenia, coagulopatía, hiperBb, hipoNa+)
• Episodios previos similares
• Clínica de reflujo previa
• Dolor epigástrico
• Vómitos alimenticios previos
• Síndrome constitucional
• Edad
• Hábitos tóxicos (-OH)
• Comorbilidades (cardiacas, hepatopatía crónica)
• Cirugías previas
• Tratamientos: antiagregantes, anticoagulantes, AINEs, anti-HTAs, BB AP MC

ANALÍTICA^ EXPLORACIÓN

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN

HEMODINÁMICA: BREVE HISTORIA CLÍNICA

• Constantes vitales: TA, Fc, SatO2, Tª
• Evaluar signos de hipoperfusión periférica (ansiedad, nivel de conciencia, color piel y mucosas, sudoración, taquipnea)
• TACTO RECTAL
• Evaluar estigmas de hepatopatía crónica
• Cociente Urea/Creatinina > 100
• Signos analíticos de hepatopatía crónica no conocida (trombopenia, coagulopatía, hiperBb, hipoNa+)
• Episodios previos similares
• Clínica de reflujo previa
• Dolor epigástrico
• Vómitos alimenticios previos
• Síndrome constitucional
• Edad
• Hábitos tóxicos (-OH)
• Comorbilidades (cardiacas, hepatopatía crónica)
• Cirugías previas
• Tratamientos: antiagregantes, anticoagulantes, AINEs, anti-HTAs, BB

AP MC

ANALÍTICA EXPLORACIÓN

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y RESUCITACIÓN

HEMODINÁMICA: BREVE HISTORIA CLÍNICA

SNG ??

• NO se recomienda su uso de forma sistemática.
• No disminuye la morbilidad, estancia hospitalaria, necesidades de transfusión o cirugía.
• Sólo se indica para vaciar el estómago de alimentos, coágulos o sangre y facilitar la endoscopia. Kessel B, Olsha O, Younis A et al. Evaluation of nasogastric tubes to enable differentiation between upper and lower gastrointestinal bleeding in unselected patients with melena. Eur J Emerg Med 2016