Hemorragia Pós-Parto: Definição, Diagnóstico, Etiologia e Prevenção | Esquemas Obstetrícia

AUTOR: JOSÉ VICTOR FIGUEIREDO DOS SANTOS – MEDICINA T7 UNIFAMAZ

HEMORRAGIA PÓS-PARTO – OBSTETRÍCIA

I- DEFINIÇÃO

• Principal causa de morte materna no mundo

• Perda sanguínea cumulativa:

1- ≥ 500ml após o parto vaginal.

2- ≥ 1000ml após o parto cesariana.

• Ou qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica, tornando

a paciente sintomática (vertigem e síncope) e/ou hipovolêmica (hipotensão,

taquicardia ou oligúria).

• CLASSIFICAÇÃO

PRIMÁRIA OU PRECOCE:

• Quando ocorre nas primeira 24h após o parto.

• Exemplos: São os componentes dos 4T’s: Atonia uterina; Retenção de tecido

placentário; Laceração do canal de parto; Distúrbios de coagulação.

SECUNDÁRIA OU TARDIA:

• Quando ocorre após as primeiras 24h e até 6-12 semanas após o parto.

• Exemplos: Infecção puerperal, doença trofoblástica, pode ocorrer por retenção de

tecidos placentários e Distúrbios de coagulação hereditários.

II- DIAGNÓSTICO E QUANTIDADE DE SANGUE PERDIDO.

DIAGNÓSTICO: Clínico.

QUANTIDADE DE SANGUE PERDIDO: Avaliado conforme os sinais e sintomas.

III- ETIOLOGIA

Quando falamos de causas da hemorragia pós-parto (HPP) devemos lembrar do mnemônico

dos 4T’s que se refere a problemas envolvendo:

• Tônus: Atonia uterina.

• Tecido: Retenção de tecidos placentários.

• Trauma: Laceração do canal de parto.

• Trombina: Problemas de coagulação - coagulopatia

IV- FATORES PREDISPONENTES

Embora existam muitos fatores de risco para a HPP, nem sempre a paciente apresenta um

fator de risco e ainda assim desenvolve um quadro de hemorragia puerperal.

• Multiparidade

• Placenta anômala

• Trabalho de parto prolongado o de evolução muito rápida.

• Anestesia geral

• Infiltração miometrial por sangue (útero de Couvelaire).

• Miométrio mal perfundido

• Gestação gemelar, polidrâmnio e macrossomia fetal.

• Cesárea prévia

• Uso de fórcipes no parto vaginal.

• Tempo prologado da dequitação (3ª período)

• História de atonia uterina prévia e DPP

V- PREVENÇÃO

PRINCIPAL: Manejo ativo do terceiro período (dequitação) que se constitui em:

1ª – OCITOCINA:

• Administração de 10UI IM de ocitocina após saída do concepto, mais precisamente

após a saída do ombro anterior (ou seja, a ocitacina deve ser feita no momento final

do 2ª período e no inicial do 3ª período).

AÇÃO DA OCITOCINA:

• Atua em fibras musculares lisas, causando contração rítmica, constrição dos vasos

locais e redução do fluxo sanguíneo no órgão.

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I- DEFINIÇÃO

Principal causa de morte materna no mundo
Perda sanguínea cumulativa: 1 - ≥ 500ml após o parto vaginal. 2 - ≥ 1000ml após o parto cesariana.
Ou qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica, tornando a paciente sintomática (vertigem e síncope) e/ou hipovolêmica (hipotensão, taquicardia ou oligúria).
CLASSIFICAÇÃO PRIMÁRIA OU PRECOCE:
Quando ocorre nas primeira 24h após o parto.
Exemplos: São os componentes dos 4T’s: Atonia uterina; Retenção de tecido placentário; Laceração do canal de parto; Distúrbios de coagulação. SECUNDÁRIA OU TARDIA:
Quando ocorre após as primeiras 24h e até 6-12 semanas após o parto.
Exemplos: Infecção puerperal, doença trofoblástica, pode ocorrer por retenção de tecidos placentários e Distúrbios de coagulação hereditários. II- DIAGNÓSTICO E QUANTIDADE DE SANGUE PERDIDO. DIAGNÓSTICO: Clínico. QUANTIDADE DE SANGUE PERDIDO: Avaliado conforme os sinais e sintomas.

III- ETIOLOGIA

Quando falamos de causas da hemorragia pós-parto (HPP) devemos lembrar do mnemônico dos 4T’s que se refere a problemas envolvendo:

Tônus: Atonia uterina.
Tecido: Retenção de tecidos placentários.
Trauma: Laceração do canal de parto.
Trombina: Problemas de coagulação - coagulopatia IV- FATORES PREDISPONENTES Embora existam muitos fatores de risco para a HPP, nem sempre a paciente apresenta um fator de risco e ainda assim desenvolve um quadro de hemorragia puerperal.
Multiparidade
Placenta anômala
Trabalho de parto prolongado o de evolução muito rápida.
Anestesia geral
Infiltração miometrial por sangue (útero de Couvelaire).
Miométrio mal perfundido
Gestação gemelar, polidrâmnio e macrossomia fetal.
Cesárea prévia
Uso de fórcipes no parto vaginal.
Tempo prologado da dequitação (3ª período)
História de atonia uterina prévia e DPP V- PREVENÇÃO PRINCIPAL: Manejo ativo do terceiro período (dequitação) que se constitui em: 1ª – OCITOCINA:
Administração de 10UI IM de ocitocina após saída do concepto, mais precisamente após a saída do ombro anterior (ou seja, a ocitacina deve ser feita no momento final do 2ª período e no inicial do 3ª período). AÇÃO DA OCITOCINA:
Atua em fibras musculares lisas, causando contração rítmica, constrição dos vasos locais e redução do fluxo sanguíneo no órgão.

INÍCIO DE AÇÃO:

EV: 1 min ou IM: 2-5 min OCITOCINA EM PARTO CESARIANA – REGRA DOS 3
Administrar 3UI de ocitocina, EV lento (≥ 30seg) e aguardar 3 minutos.
Perguntar para obstetra: “útero contraiu?” se continuar hipotônico: repetir esquema de regra dos 3.
Se continuar hipotônico, fazer 3ª dose de ocitocina no esquema de regra dos 3. Obs.1: Caso ocorra resposta após 1 dos esquemas, iniciar manutenção com 3UI/h por 4h. Obs.2: Caso não ocorra resposta após os 3 esquemas, iniciar protocolo de HPP e administrar imediatamente uterotônicos de 2ª linha. 2ª - TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
Parece reduzir a duração do 3ª período e a necessidade de extração manual da placenta. MANOBRA:
Manobra de Brand-Andrews que objetiva evitar a inversão uterina.
Mantém a posição do útero enquanto faço a tração controlada.
O movimento da mão é no sentido da sínfise púbica para a cicatriz umbilical. 3ª – CAMPLEAMENTO TARDIO DO CORDÃO
Caso não seja necessário fazer o campleamento precoce, isto é, diante de um RN que não respira, não chora e está com tônus flácido, dar preferência para o campleamento tardio, pois tem mostrado menores taxas de HPP.
O contato pele a pele é fundamental, pois estimula a liberação de ocitocina, apesar de não ter evidências científicas sobre a redução de HPP.

VI- ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – SANTA CASA DO PARÁ:

VII- COMPLICAÇÕES

Anemia.
Fadiga crônica.
Choque hipovolêmico.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Insuficiência renal, hepática e respiratória.
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária isquêmica).
Morte

Uma vez estimado a perda de sangue, caso >500ml se parto vaginal ou >1000ml para parto cesariano – Iniciar bundle de resgate para HPP. Passo 8: Bundle de resgate – PASSO A PASSO PARA ATONIA UTERINA 1ª – Massagem uterina vigorosa (manobra de Hamilton) Não melhorou? 2ª - Ocitocina EV – Diluir 10 a 40 UI em 500ml de SF 0,9% e administrar em 500ml/h Não melhorou? 3ª - Metilergonovina (Mthergin) – Administrar 0,2 mg IM (Se não houver SHEG). Não melhorou? 4 ª - Misoprostol – 800mg via retal Não melhorou? Obs.1: Fazer Transamin 1g EV em todas as opções. 5ª – Traje antichoque não pneumático ou balão de tamponamento uterino Não melhorou? 6ª – Laparotomia exploratória – Realizar sutura de B-Lynch (faz uma forte tração uterina com fio absorvível). Não melhorou? 7ª – Ligadura de artéria uterina Não melhorou? 8ª – Histerectomia total Passo 9: Reposição volêmica
1 acesso para ringer lactato aquecido – 1.000ml na 1ª hora (manter PAS >90)
1 acesso para hemotransfusão conforme IC: < 1 – Somente ringer aquecido

1 a < 1,3 – Ringer aquecido + 2 U de concentrado de hemácias ≥ 1,3 – Ringer aquecido + 4 U de c. de hemácias + 2 U plasma + 5 U de plaquetas.

SE LACERAÇÃO:

Rafia seletiva de pontos lacerados. SE TECIDO RETIDO:
Retirada manual ou curetagem em bloco cirúrgico.

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I- DEFINIÇÃO

III- ETIOLOGIA

INÍCIO DE AÇÃO:

VI- ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – SANTA CASA DO PARÁ:

VII- COMPLICAÇÕES

SE LACERAÇÃO: