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Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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MANUAL DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOAMANUAL DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:IDOSA PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: Aplicações do IVCF-20 e do ICOPEAplicações do IVCF-20 e do ICOPE Linha de Cuidado: Saúde da Pessoa IdosaLinha de Cuidado: Saúde da Pessoa Idosa
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Moraes, Edgar Nunes de. M827m Manual de avaliação multidimensional da pessoa idosa para a atenção primária à saúde [livro eletrônico] : aplicações do IVCF-20 e do ICOPE – Linha de cuidado: saúde da pessoa idosa / Edgar Nunes de Moraes, Priscila R. Rabelo Lopes. – Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2023. 110 p. : il. Formato: PDF Requisitos de sistema: Adobe Acrobat Reader Modo de acesso: World Wide Web Inclui bibliografia ISBN 978-65-88631-34-
AC – Pedro Pascoal Duarte Pinheiro Zambon AL- Gustavo Pontes de Miranda AM – Anoar Abdul Samad AP – Silvana Vedovelli BA – Roberta Silva de C. Santana CE - Tânia Mara Coelho DF – Lucilene Maria Florêncio de Queiroz ES – Miguel Duarte Neto GO – Sérgio Alberto Cunha Vêncio MA – Tiago José Mendes Fernandes MG – Fábio Baccheretti Vitor MS – Maurício Simões Corrê a MT – Gilberto Gomes Figueiredo PA – Ivete Gadelha Vaz PA – Rômulo Rodovalho Gomes PB – Jhony Wesllys Bezerra Costa PE – Zilda do Rego Cavalcanti PI – Antonio Luiz Soares Santos PR – Carlos Alberto Gebrim Preto RJ – Cláudia Mello RJ - Luiz Antônio Teixeira RN – Lyane Ramalho RO – Jefferson Ribeiro da Rocha RR – Cecilia Smith Lorenzon Basso RS – Arita Gilda Hübner Bergmann SC – Carmem Zanotto SE – Walter Pinheiro SP – Eleuses Paiva TO – Carlos Felinto Júnior DIRETORIA DO CONASS Presidente Fábio Baccheretti Vitor – SES/MG Vice-Presidentes Região Norte: Anoar Samad – SES/AM Região Nordeste: Tânia Mara Silva Coelho – SES/CE Região Sudeste: Miguel Paulo Duarte Neto – SES/ES Região Sul: Carmem Zanotto – SES/SC Região Centro Oeste: Lucilene Maria Florê ncio de Queiroz – SES/DF Secretário Executivo Jurandi Frutuoso
Medicina de Família e Comunidade. Geriatria Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (2000). Tem experiê ncia na área de Medicina, com ênfase em Medicina de Família e Comunidade e Geriatria. Mé dico de Família e Comunidade, Geriatra, Mestre em Saúde Pública pela Univer- sidade Federal do Ceará (UFC), Doutor em Saúde Coletiva pela UFC. Professor da Universidade de Fortaleza. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (Gestão 2020-2022 e 2022-2024) MARIA APARECIDA CAMARGOS BICALHO Medicina Geriatria Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Mé dica da Fundação Hospitalar do Esta- do de Minas Gerais (FHEMIG). Vice-coordenadora do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas UFMG. Preceptora da Residê ncia de Geriatria do HC/UFMG. Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Mestrado e Doutorado em Neurociê ncias/UFMG. Membro Titular do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG MELISSA DE ANDRADE DUTRA Medicina Residê ncia em Clínica Mé dica pelo Hospital Semper. Fellowship em Geriatria pelo Hospital das Clínicas da UFMG. Membro Associa- do do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Mé dica do Serviço de Atendimento Domiciliar de Manhuaçu-MG RODRIGO RIBEIRO DOS SANTOS Medicina. Geriatria Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Preceptor da Residê ncia de Geriatria do HC/UFMG. Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Doutor em Neurociê ncias - ênfase Neuropsiquiatria UFMG. Membro Titular do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia-seção Minas Gerais TATIANA DE CARVALHO ESPÍNDOLA PINHEIRO Geriatria e Cuidado Paliativo Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Membro da Equipe de Cuidados Paliativos do HC- -UFMG. Mestrado em Saúde do Adulto pela UFMG. Preceptora do Serviço de Geriatria do HC-UFMG. Professora Substituta do Departamento de Clínica Mé dica da UFMG. Membro Assistente do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG VIVIANE RODRIGUES JARDIM Enfermagem Enfermeira do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da UFMG. Mestrado em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Membro Titular do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Especialização em Vigi- lância e Controle da Infecção Hospitalar pela Universidade Federal de Minas Gerais(2005), especialização em Gerontologia pela Universidade Jos édo Rosário Vellano(2011) e especialização em Saúde da Família pela Universidade Federal de Minas Gerais(2003). Contribuições (Coloque por ordem alfab ética) Contribuições ANDRÉ GORLE DE MIRANDA CHAVES Especialista em Geriatria pela SBGG. Residê ncia Mé dica em Geriatria pelo HC-UFMG. Preceptor do Serviço de Geriatria do HC-UFMG. AMANDA GOMES ANDREZA Coordenação de Atenção Integral à Saúde do Adulto e Idoso. Diretoria de Assistê ncia à Saúde – DIAS/Secretaria Municipal de Saúde-SMSA CELMA LUCIA ROCHA ALVES FERREIRA Responsável Té cnica de Saúde do Idoso. Secretaria Estadual da Saúde de Mato Grosso CRISTINA DE SOUZA TAVARES Pós-Graduação em Saúde Coletiva com Ênfase em ESF. Enfermeira do Centro de Saúde São Vicente Manhuaçu-MG ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATAS Consultora do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) GISLEINE LIMA DA SILVA Coordenação da Divisão das Políticas dos Ciclos de Vida. Departamento de Atenção Primária e Políticas de Saúde/SES-RS JOICE COUTINHO DE ALVARENGA Especialista em Geriatria pela SBGG. Residê ncia Mé dica em Geriatria pelo HC-UFMG. Preceptor do Serviço de Geriatria do HC-U- FMG. Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da UFMG LEANE DE CARVALHO MACHADO Consultora do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) MARCO ANTÔNIO BRAGANÇA DE MATOS Consultor do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) PATRÍCIA MATTOS ALMEIDA Enfermeira. Mestra em Ciências da Sa úde. Á rea de concentra ção: Promoção e Tecnologia da Saúde. Coordenadora Regional da Linha de Cuidado HAS e DM. Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa/SES-RS RÚBIA PEREIRA BARRA Consultora do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)
Felizmente, muitas experiê ncias de campo de implantação das redes de atenção à saúde tê m sido realizadas no SUS em várias regiões do País. Uma delas, com grande abrangê ncia nacional, éa Planificação da Atenção à Saúde coordenada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e desenvolvida em parceira com o Ministério da Saúde, com as Secretarias Esta- duais e Municipais de Saúde e alguns hospitais de excelência. Essa proposta que se iniciou em 2006 vem sendo construída com base em alguns pilares metodológicos como os estudos de demanda na atenção primária à saúde, a ciê ncia da melhoria, o projeto colaborativo, o gerenciamento de processos, o processo educacional andragógico e tutorial e a ciê ncia da implementação. Do ponto de vista operacional, a construção das redes de atenção à saúde, em função da normativa do SUS, tem sido realizada por linhas de cuidado. Ainda que haja boas experiê ncias com esse modelo, ele pode introduzir limitações ao alcance do objetivo funda- mental das redes que ésuperar a fragmentação do cuidado por meio da obtenção do maior grau de integração possível nos sistemas de atenção à saúde. Isso pode ocorrer conforme o recorte das linhas de cuidado. Nesse sentido, seria interessante considerar um modelo alternativo estruturado por ciclos de vida que seria ajustado, onde couber, dentro de cada ciclo, por linhas de cui- dado. Esse modelo poderia propiciar níveis superiores de integração e um dos ciclos certamente seria o das pessoas idosas, que guarda relações de interdependência com os outros ciclos que lhe antecederam no curso da vida. A rede da atenção à saúde das pessoas idosas não se estrutura em função das doenças, mas de uma condição de saúde singular. Isso implica transitar do conceito de doenças para o de condições de saúde definidas pela Organização Mundial da Saúde como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde, dos profissio- nais de saúde e das pessoas usuárias. As condições de saúde podem ser divididas em condições agudas e condições crônicas. Por consequ ência, todas as doenças crônicas são condições crônicas, mas també m o são os fatores de risco individual biopsicológico, as doenças transmissíveis de curso longo, as condições maternas e perinatais, os distúrbios mentais, as deficiê ncias físicas e estruturais contínuas e a manutenção da saúde por ciclos de vida. Portanto, a atenção à pessoa idosa é uma condição crônica que pode eventualmente evoluir para um evento agudo que ex- pressa o somatório das condições agudas e dos traumas com as condições crônicas agudizadas. Disso resulta que a atenção a essa pessoa não deve ter como foco as doenças, mas uma funcionalidade global estabelecida pelas condições de autonomia e independência, intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso dos sistemas da cognição, do humor/ comportamento, da mobilidade e da comunicação. A atenção à pessoa idosa épredominantemente uma condição crônica e, por consequ ência, ela deve ser regida por modelos de atenção às condições crônicas sustentados por evidê ncias científicas que tê m sido aplicados, com sucesso, em vários países do mundo, inclusive no Brasil. Esses modelos tê m como base propostas derivadas da determinação social da saúde e envolvem cinco níveis: nível 1, a promoção da saúde por meio de projetos intersetoriais; nível 2, a prevenção das condições de saúde por meio de ações sobre comportamentos e estilos de vida; e níveis 3, 4 e 5, a clínica das condições crônicas estabelecidas que varia em função da complexidade, como condições simples, complexas e muito complexas e que são manejadas por tecnologias de gestão da clínica. Os níveis 3 e 4 são respondidos pela gestão da condição de saúde e o nível 5 pela gestão de caso. Os modelos de atenção às condições crônicas assentam-se em cinco pilares: a promoção da saúde, a prevenção das condições de saúde, a estabilização, o autocuidado apoiado e a estratificação de risco. Nos modelos de atenção às condições crônicas, a estratificação de risco pode ser feita de várias formas, mas há uma proposta denominada de pirâmide de risco que tem sido aplicada internacionalmente e que apresenta bons resultados sanitários e econômicos. A estratificação de risco permite o manejo clínico diferenciado por estratos de risco, a introdução da gestão da clínica, a distribuição relativa do autocuidado e do cuidado profissional, a concentração ótima da atenção dos membros das equipes multiprofissionais no cuidado profissional, a composição relativa da atenção entre profissionais generalistas e especialistas e a racionalização da agenda dos profissionais de saúde. É ela que permite concretizar alguns objetivos das redes de atenção à saúde como prestar a atenção certa, no lugar certo e com a qualidade certa. Há evidê ncias de que estratificação de risco tem demonstrado resultados sanitários importantes como a melhoria da qualidade de vida das pessoas, uma maior estabilização das condições crônicas, a redução das internações hospitalares e das taxas de permanê n- cia nos hospitais e o aumento das ações de autocuidado pela população.
Alé m disso, a estratificação de risco traz melhores resultados econômicos porque os cuidados são distribuídos otimamente segundo os estratos. A organização das pessoas usuárias, segundo as diferentes complexidades, permite orientar as intervenções em relação aos grupos de risco e utilizar mais racionalmente os recursos. As evidê ncias mostram que em qualquer sistema de atenção à saúde 80% das pessoas usuárias são pessoas com condições crônicas simples que devem ser atendidas somente na atenção primá- ria à saúde com um componente forte de autocuidado apoiado; 15% a 20% são pessoas com condições crônicas complexas que devem ser atendidas na atenção primária com a participação da atenção especializada; e 1 a 5% são pessoas com con- dições crônicas muito complexas que convocam, além dos cuidados por equipes da atenção primária à saúde e de atenção especializada, a tecnologia da gestão de caso. Assim, a estratificação de risco permite chegar a outro objetivo fundamental das redes de a tenção à saúde que é a atenção certa com o custo certo. O impacto econômico da estratificação de risco pode ser visto, por exemplo, no fenômeno das filas nos sistemas de atenção à saúde, um grave problema no SUS, que constrange o acesso e contribui para as queixas da população em relação ao nosso sistema público de saúde. Tome-se, como exemplo, as filas por atendimentos nas unidades ambulatoriais especializadas que, normalmente são en- frentadas por aumentos da oferta. Esse tipo de solução não é sustentável porque desconhece que, muitas vezes, há problemas de demanda como éo caso recorrente de pessoas com condições crônicas simples demandando a atenção ambulatorial especializada, quando deveriam estar sendo atendidas nas unidades de atenção primária à saúde. No SUS há vários exemplos de organização de redes de atenção à saúde que eliminaram as filas ou as tornaram gerenciáveis identificando as pessoas com condições crônicas sim- ples e preparando a atenção primária para atendê -las. O tema deste trabalho, o IVCF 20, está fortemente ligado ao pilar da estratificação de risco na rede de atenção à pessoa idosa. E isso coloca este instrumento como fundamental para o trabalho em redes de atenção à saúde que levem a melhores resultados sanitários e econômicos no SUS. A rede de atenção à pessoa idosa no SUS deve considerar as condições reais da oferta de profissionais para sua implantação. Preo- cupa especialmente o desequilíbrio entre oferta de profissionais envolvidos nessa rede e a crescente demanda que se expressa no incremento da população idosa. Recorrendo-se ao estudo de Demografia Mé dica 2023 publicado pela Faculdade de Medicina da USP e pela Associação Mé dica Brasileira, pode-se verificar que no Brasil há 2.670 médicos geriatras, o que significa 1,5 geriatras por 100.000 habitantes e um geriatra para 11.140 pessoas idosas, o que reflete uma situação de oferta bastante insuficiente. Na força de trabalho mé dica, os geriatras representam 0,5% do total dos especialistas. Para atender a um crescimento significa- tivo da população idosa, o número de mé dicos residentes éde 301, 0,7% dos residentes m édicos no País. Some-se a isso, o problema da má distribuição desses geriatras: por região, 2,0% estão na região Norte, 8,4% na região Centro-Oeste, 16,2% na região Nordeste, 14,4% na região Sul e 58,9% na região Sudeste; e 65,8% estão nos municípios de capitais e 28,6% no interior. Esses números refletem os limites que se tem, no SUS, para desenhar propostas de intervenções que dependam da ação de mé dicos geriatras. Certamente que essas dificuldades não devem imobilizar os esforços de organização de redes de atenção à pessoa idosa. Ao contrário, devem gerar energias para superá-las e o IVCF-20 pode ser um instrumento para fazer chegarem aos médicos geriatras as pessoas com condições mais complexas, tornando mais racionais os fluxos assistenciais. També m, para superar a grave situação distributiva, dentre outras medidas, há que se radicalizar a transição de uma rede analógica de atenção à pessoa idosa para a saúde digital.
Geriatra e Mé dica de Família. Coordenadora da Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa na Atenção Primária (COPID/CGACI/DGCI/ SAPS/Ministério da Sa úde) O processo de envelhecimento populacional, especialmente considerando o grande aumento no número de pessoas com mais de 80 anos, traz desafios importantes para o Brasil e para a saúde pública.Estima-se que, em 2023, já tenhamos ultrapassado 33 milhões de pessoas idosas, o que corresponde a mais de 15% da população total, segundo o IBGE. Sabe-se que mais de 70% das pessoas ido- sas no Brasil utilizam o Sistema Único de Saúde e a Atenção Primária à Saúde (APS) éo único nível de atenção presente em todos os munícipios do país, o que traduz sua enorme capilaridade e potencial para efetivar melhorias reais na saúde das pessoas. O ganho em longevidade associado ao acelerado ritmo de envelhecimento populacional brasileiro evidencia o sucesso de alguns programas do nosso Sistema Único de Saúde, marcado historicamente por ações estruturantes sob aspecto sanitarista. Contudo, um dos principais desafios atuais que se impõe para o cuidado em saúde das pessoas idosas, alé m do fortalecimento de ações já con- solidadas, está no direcionamento de políticas capazes de lidar com a crescente demanda por cuidados de longa duração, agravadas por contextos de configurações familiares cada vez menores, cujo suporte para exercer o cuidado, muitas vezes, torna-se limitado. Soma-se a essa perspectiva, a notória complexidade envolvida no acompanhamento de saúde da pessoa idosa, especialmente quan- do se exerce o cuidado centrado na pessoa, com olhar multidimensional, atento ao contexto ambiental, social e familiar sob a, ainda elevada, carga de doenças, especialmente doenças crônicas, nessa população. Em contraponto, a prática mecanicista, centrada em atendimentos voltados para o manejo de doenças em múltiplos ambulatórios de especialidades com especialistas que não se comunicam entre si, traz, como consequê ncia direta, a fragmentação do cuidado, a reificação da pessoa atendida e o alto risco de se estabelecerem iatrogenias, especialmente a partir de danos acumulados por inte- rações medicamentosas, múltiplos efeitos adversos somados, fruto de prescrições com polifarmácia evitável. Portanto, estruturar adequadamente a rede de APS com equipes em proporção estraté gica para cada território adstrito, levando em conta sua vulnerabilidade e suas particularidades, provendo insumos, logística, estrutura física e carga horária profissional compatí- vel com as necessidades de uma sociedade cada vez mais envelhecida éessencial. Destaca-se a urgê ncia no reconhecimento dessa complexidade, por parte dos gestores que atuam na atenção primária, especial- mente no que toca a organização de agendas das equipes, para que essas possam atuar de fato na prevenção e na promoção de saúde, na coordenação do cuidado, na identificação oportuna de fatores de risco, nas situações de violê ncia, nas iatrogenias, enfim, no acompanhamento longitudinal das pessoas idosas diante de todas suas particularidades e suas necessidades amplas. Para tanto, treinar as equipes de saúde e as pessoas envolvidas no cuidado de pessoas idosas na aplicação de instrumentos que pro- movam a avaliação multidimensional rápida e efetiva, no nível primário e comunitário, torna-se estraté gico. A aplicação de instru- mentos como o IVCF-20 e como o ICOPE, apoiam a organização de processos de trabalho, direcionam a prática clínica, promovem a articulação do cuidado integral dentro da Rede de Atenção a Saúde (RAS) e, como consequê ncia, tendem a melhorar desfechos clínicos e indicadores de saúde a partir da prevenção e da redução de iatrogenias. Alé m disso, a massiva aplicação da avaliação multidimensional de pessoas idosas no nível primário permite a estratificação de risco e a caracterização de necessidades de populações específicas, e, portanto, permite o direcionamento e a estruturação de políticas públicas pertinentes para cada perfil. Esse material, portanto, contribui de modo fundamental na qualificação dos serviços e do Sistema Único de Saúde, especialmente no que toca a atenção à saúde das pessoas idosas, a partir da aplicação de tecnologia leve, de baixo custo, capaz de alcançar, com a devida capilaridade, as diferentes realidades do país, favorecendo portanto, o grande potencial resolutivo da Atenção Primária.
1. Demografia da População Idosa Brasileira em 2023 No final de 2023, o Instituto Brasileiro de Geografia e Ciê ncias (IBGE) liberou os dados brasileiros referentes à população com 60 anos ou mais, que totalizou 32.113.490 pessoas, representando um acré scimo de 56% em relação à 2010 (Figura 1). Figura 1: População residente no Brasil, segundo sexo e grupos etários
O gráfico 3 mostra que, entre os idosos, houve um crescimento significativo em todas as faixas etárias, incluindo as pessoas com 80 anos ou mais, nas quais o risco de fragilidade ébem maior. Gráfico 3: Crescimento populacional nos diversos grupos etários 11.000. 10.000. 9.000. 8.000. 7.000. 6.000. 5.000. 4.000. 3.000. 2.000. 1.000. 0 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 44 anos 75 a 79 anos 80 anos ou mais Grupos etáriios 2010 2022 Polulação 53% 63% 57% 50% 56% Fonte: IBGE, 2023 Os estados brasileiros com maior proporção de pessoas idosas são o Rio Grande do Sul (20,2%), Rio de Janeiro (18,8%) e Minas Ge- rais (17,8%), como mostrado no Gráfico 4. Gráfico 4: Proporção da população idosa residente por unidade da federação Fonte: IBGE, 2023
A população de centenários éde 37,8 mil pessoas, que, ao serem agrupados em um só município, ocuparia a 914o posição em núme - ro de habitantes, dentre os 5.570 municípios brasileiros. Assim, todos os dados confirmam o rápido envelhecimento da população brasileira e a necessidade urgente de remodelamento do sistema da saúde para atender às novas necessidades dessa população. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) representam a melhor resposta a esse novo desafio. As RAS são constituídas por trê s compo- nentes básicos: estrutura operacional, modelo de atenção à saúde e população (Figura 2). A ESTRUTURA OPERACIONAL é coor- denada pela atenção primária à saúde (APS) e representa o centro de comunicação entre todos os pontos de atenção à saúde, como a atenção secundária, atenção hospitalar, sistemas de apoio (apoio diagnóstico e terapê utico, assistê ncia farmacê utica, sistemas de teleassistê ncia e sistemas de informação em saúde), sistemas logísticos (registro eletrônico em saúde e sistema de acesso regulado) e sistema de governança. O MODELO DE ATENÇ ÃO À SAÚDE deve responder adequadamente às condições de saúde, definidas como as “circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias” (Mendes, 2019). Assim, as respostas às condições agudas de saúde, que, usualmente, tem duração inferior a trê s meses, são reativas, episódicas e fragmentadas e sua variável-chave éo tempo da resposta, que deve ser condicionado pelos crité rios de gravidade ou classificação de risco, como o sistema Manchester. Por sua vez, as condições crônicas de saúde tê m duração superior a trê s meses e incluem as doenças crônico-degenerativas (HAS, diabetes, câncer, etc), doenças infecciosas de longa duração (hanseníase, tuberculose, HIV/Aids, etc), estados fisiológicos (gravidez) e o acompanhamento dos ciclos de vida (infância, adolescê ncia, adultez e velhice). Nesses casos, a variável chave não ésó o tempo, mas sim, uma resposta integral e integrada, proativa e contínua ao longo do tempo. Portanto, os modelos de respostas às condições agudas e crônicas são bem distintos, mas tê m como ponto de partida a estratificação de risco da população. Por fim, o conhecimento profundo da POPULAÇ ÃO éfundamental para se cumprir o Triplo Objetivo ( Triple Aim ): a melhor experiê ncia do cuidado, a melhor saúde populacional e o melhor custo per capita. Outros dois objetivos foram acrescentados, como a satisfação dos profissionais da saúde e a equidade no acesso. Portanto, este componente não pode se restringir a parâmetros demográficos estabelecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Ciê ncia (IBGE), mas sim, à população efetivamente cadastrada na APS, que deve ser subdividida em subpopulações baseadas em fatores de risco ou ciclo de vida e estratificada segundo a complexidade de seus problemas de saúde. O cuidado centrado na pessoa consiste na utilização de todos os recursos disponíveis para melhorar a vida do paciente e de sua família, e não simplesmente, tratar doenças ou prescrever intervenções ou medicamentos. O reconhecimento das expectativas, valores, desejos, preferê ncias e possibilidades do paciente são tão importantes quanto o diagnóstico da condição de saúde propriamente dita e devem ser considerados na tomada de decisão. Todas as decisões devem ser discutidas e compartilhadas, garantindo-se o protagonismo do paciente e de sua família na elaboração do plano de cuidados personalizado. Outro aspecto relevante éa avaliação das possibilidades do paciente em rela - ção às intervenções propostas, não sendo raro a suspensão de intervenções potencialmente indicadas, em virtude das limitações socioeconômicas e de letramento em saúde percebidas no paciente ou no seu contexto familiar. Da mesma forma, a coordenação do cuidado e a longitudinalidade, com a criação de vínculos de confiança e respeito, são indispensáveis, assim como o engajamento ativo de todos os profissionais envolvidos no cuidado e do paciente e da família, para que desenvolvam aptidões e competê ncias necessárias ao autocuidado apoiado. A Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa, realizada pela APS, representa o ponto de partida para a organização das respostas às demandas da população idosa. O Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional 20 (IVCF-20) éuma boa ferramenta para o reco - nhecimento das demandas e deve ser utilizado rotineiramente para a estratificação de risco da pessoa idosa.
2. Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional – 20 (IVCF-20) O Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) éum instrumento para identificação rápida da fragilidade no idoso. Em 2019, foi reconhecido como sendo um dos quatro melhores instrumentos do mundo capazes de reconhecer a fragilidade na popu- lação idosa. O conceito de fragilidade éheterog êneo, pois tenta abarcar diversas condições de saúde associadas a desfechos adversos e que, portanto, necessitam de reconhecimento precoce e de intervenções capazes de impedir ou retardar seu desenvolvimento. Em termos de saúde pública, fragilidade pode ser assim definida: “Condição crônica de saúde resultante do declínio da capacidade homeostática sistêmica e celular. Não é uma doença propriamente dita, mas sim, um processo patológico associado ao acúmulo de agressões ao meio interno do organismo, não só relacionadas ao envelhecimento, mas também ao estilo de vida, hábitos, fatores de risco e ambientais. Apresenta caráter dinâmico, multidimensional, progressivo, mas potencialmente modificável, ca- racterizado pela redução significativa das reservas homeostáticas e, consequentemente, maior vulnerabilidade a desfechos adversos, como progressão rápida do declínio funcional, quedas, reações adversas a medicamentos (RAM), internação, institucionalização e óbito”. Seu reconhecimento exige o pensamento sistê mico, que consiste na visão holística dos determinantes da saúde, definida como a capacidade individual de satisfação das necessidades biopsicossociais, independentemente da idade ou da presença de doenças. Nesta perspectiva, fragilidade não étamb ém um somatório de doenças, mas representa o resultado das interconexões entre diver- sas condições crônicas de saúde mais prevalentes nesta população, cuja importância individual éinquestionável, mas que, quando associadas, podem causar profundas consequê ncias na autonomia e independê ncia da pessoa idosa. Idosos frágeis são mais vulne- ráveis às condições crônicas e mais susceptíveis às condições agudas, como doenças infecciosas e causas externas, como quedas. O IVCF-20 éuma forma de operacionalização desse pensamento sist êmico na área da saúde da pessoa idosa, cujo enfoque maior é na funcionalidade global do indivíduo e não no diagnóstico de condições específicas de saúde. Nessa população, a fragmentação diagnóstica deve ser cuidadosa, pois a interrelação entre as doenças émais importante do que as doenças em si. Assim, o tema fragilidade deve ser encarado nesta perspectiva sistê mica, que implica na “capacidade de ver a floresta e não somente cada árvore e de transitar de relações lineares de causa e efeito para interrelações entre as diversas condições de saúde” (Mendes, 2023) (Figura 3). As intervenções propostas para os idosos frágeis devem ser, portanto, holísticas e interdisciplinares, e a atenção primária à saúde (APS) éo ponto da rede mais apropriado para tal abordagem. Figura 3: Conceito de fragilidade
A gravidade da fragilidade évariável, podendo ser leve, quando não há declínio funcional, como ocorre na presença de comorbidade múl - tipla, sarcopenia ou comprometimento cognitivo leve. Comorbidade múltipla é, por sua vez, uma condição crônica de saúde caracterizada pela presença de várias doenças ou condições de saúde simultaneamente no mesmo indivíduo (polipatologia), associadas ou não ao uso regular e diário de cinco ou mais medicamentos (polifarmácia). A presença de internação recente, nos últimos seis meses, étamb ém in- cluída nesta condição de saúde, pois está associada a alto risco de declínio funcional, independentemente da causa. A sarcopenia éoutra condição crônica de saúde caracterizada pela redução da força e/ou da massa muscular, que pode també m evoluir para declínio funcional e outros desfechos adversos. O comprometimento cognitivo leve écaracterizado pela presença de declínio cognitivo objetivo, mas sem repercussão funcional evidente, mas que apresenta alto risco de evolução para demê ncia. Idosos portadores de comorbidade múltipla, sarcopenia e/ou comprometimento cognitivo leve são classificados como “ idoso em risco de fragilização ”. A presença de declínio fun- cional nas atividades de vida diária instrumentais (controle financeiro, fazer compras, preparar refeição, sair sozinho, realizar trabalhos domé sticos, etc) caracteriza a fragilidade moderada. Nesta condição, o idoso éclassificado como “ idoso frágil ”. A presença de incapaci- dade funcional para a realização das atividades básicas de vida (tomar banho, vestir-se, usar o banheiro, fazer transferê ncia ou alimentar-se sozinho) caracteriza a fragilidade grave. Por fim, idosos que não apresentam declínio funcional, comorbidade múltipla, sarcopenia ou comprometimento cognitivo leve são denominados de “ idosos robustos ”. Estes últimos podem ter, inclusive, doenças, como hipertensão arterial, diabetes, etc, ou terem idade avançada, mas são independentes para todas as atividades de vida diária. O IVCF-20 apresenta alta acurácia para o reconhecimento do idoso frágil. É um instrumento simples e de rápida aplicação (5 a 10 minutos) e tem a vantagem de ter caráter multidimensional, pois avalia oito dimensões consideradas preditoras de declínio funcional e/óbito em idosos: a idade, a autopercepção da saúde, as atividades de vida diária (três AVD instrumentais e uma AVD básica), a cognição, o humor/comportamento, a mobilidade (alcance, preensão e pinça; capacidade aeróbica/muscular; marcha e continência esfincteriana), a comunicação (visão e audição) e a presença de comorbidades múltiplas, representada por polipatologia, polifarmácia e/ou internação recente. Cada seção éavaliada através de perguntas simples, que podem ser respondidas pelo idoso ou por alguém que conviva com ele (familiar ou cuidador). Foram também incluídas algumas medidas consideradas fundamentais na avaliação do risco de declínio funcional do idoso, como peso, estatura, IMC, circunferência da panturrilha e velocidade da marcha em 4 metros. Pode ser aplicado por toda a equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e demais profissionais da área de saúde (médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social, dentista, psicólogo e farmacêutico). Cada pergunta recebe uma pontuação específica, de acordo com o desempenho do idoso.
