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INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA
Paulo Cesar Naoum Flávio Augusto Naoum
Introdução O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido aos dados clínicos, permite conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de patologias. A introdução do hemograma na prática médica ocorreu em 1925 por meio de critérios estabelecidos pelo médico e farmacêutico alemão V.Schilling. Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por médicos de todas as especialidades, o hemograma é o mais requerido. Por essa razão reveste-se de grande importância no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnóstico médico, não se admitindo erros ou conclusões duvidosas.
Análises que compõem o hemograma O hemograma é composto por três determinações básicas que incluem as avaliações dos eritrócitos (ou série vermelha), dos leucócitos (ou série branca) e das plaquetas (ou série plaquetária). A análise da série vermelha é constituída pelas seguintes determinações básicas: 1 – Contagem de eritrócitos (CE) :10^6 /mm^3 2 – Dosagem da hemoglobina (Hb) :g/dL 3 – Hematócrito (Ht) : % 4 – Volume Corpuscular Médio (VCM) : μm^3 ou fm^3 5 – Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) : pg 6 – Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): g/dL
Recentemente com a automatização das avaliações das células do sangue, aliada a programas de informática, obtém-se dados sobre diâmetro ou superfície celular, histograma e gráficos de distribuição de células. Especificamente para a série vermelha a automatização fornece o índice RDW que avalia a amplitude da superfície dos eritrócitos. A série branca, por sua vez, é analisada por meio dos seguintes índices: 1 – Contagem total de leucócitos (CTL) : 10^3 /mm^3 2 – Contagem diferencial de leucócitos (CDL) Neutrófilos (Bastonetes e Segmentados) : % e 10^3 /mm^3 Eosinófilos : % e 10^3 /mm^3 Basófilos : % e 10^3 /mm^3 Linfócitos : % e 10^3 /mm^3 Monócitos : % e 10^3 /mm^3 A contagem diferencial de cada leucócito é emitida em % (ou valor relativo) e em 10^3 /mm^3 (ou valor absoluto). O valor absoluto tem melhor expressão diagnóstica em relação ao valor relativo.
As plaquetas são analisadas quantitativamente (CP: 10^3 /mm^3 ) e com uso de contadores automatizados é possível obter o índice PDW (%) que fornece o resultado da amplitude da superfície das plaquetas quantificadas, bem como o MPV (fm^3 ) que indica o volume médio plaquetário. Todas as avaliações apresentadas até aqui são resultados quantitativos das três séries: vermelha, branca e plaquetária. Entretanto o hemograma deve abranger as análises qualitativas dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas que consideram o tamanho e a forma celular, a coloração e as inclusões citoplasmáticas e nucleares, a presença de vacúolos, as atipias celulares, etc. Essas observações são fundamentais para auxiliar o diagnóstico clínico, p.ex.: eritrócitos falcizados nos esfregaço sanguíneo indicam relação com doença falciforme; expressivo número de linfócitos atípicos pode estar relacionado a viroses; plaquetas gigantes geralmente estão associadas a determinadas síndromes, etc.
Análises não automatizadas (manual) e automatizadas O hemograma pode ser realizado utilizando equipamentos não automatizados, erroneamente denominados “metodologia manual” e, também, por meio de equipamentos automatizados com ampla variação tecnológica eletrônica associada à informática. Várias publicações científicas comparando as metodologias não automatizada e automatizada demonstram que os resultados obtidos não apresentam diferenças estatisticamente significantes. Entretanto a tendência natural é a substituição gradual pelos equipamentos automatizados. Na análise não automatizada são usados três equipamentos: microscópio, centrífuga ou microcentrífuga e espectrofotômetro ou fotocolorímetro. Através do microscópio são feitas as contagens de eritrócitos, leucócitos (total e diferencial) e de plaquetas, usando câmara de Neubauer e lâmina corada. A centrífuga ou microcentrífuga fornece o valor do hematócrito, enquanto que o espectrofotômetro ou fotocolorímetro permite a leitura da hemoglobina. É fundamental que todos esses equipamentos sejam de boa qualidade e sensibilidade tecnológica. A análise automatizada tem facilitado o desempenho da rotina laboratorial, especialmente quando há mais de vinte hemogramas/dia. Os equipamentos disponíveis permitem análises de 30 hemogramas/hora até 120 hemogramas/hora. Os aparelhos mais simples têm por base o princípio da impedância, ou seja, a formação de corrente elétrica entre dois eletrodos; quando uma célula atravessa a corrente elétrica é gerado um impulso elétrico que é quantificado, conforme o diâmetro que se dá especificamente para eritrócitos, leucócitos ou plaquetas. Os equipamentos automatizados avançados utilizam diferentes canais com impedâncias específicas, permitindo contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo. Além disso podem ter agregados a essa função básica os seguintes recursos: citometria de fluxo, citoquímica e citologia diferencial com capacidade de distinguir células imaturas (reticulócitos e blastos). De qualquer forma, a opção por um ou outro tipo de análise automatizada e não automatizada está relacionada ao número de exames de cada laboratório. A qualidade dos resultados depende da boa execução técnica, interpretação dos valores, manutenção dos equipamentos e constante padronização.
Recepção, coleta e encaminhamento da amostra de sangue Para realizar com competência técnica o hemograma é preciso seguir uma linha de conduta devidamente padronizada que se inicia com a recepção do paciente. Essa
As observações dessas alterações devem ser descritas com critério, ou seja, é comum observar um ou dois linfócitos atípicos em quase todas as pessoas. Da mesma forma é possível visualizar alguns eritrócitos hipocrômicos com o eritrograma normal. Esses exemplos mostram alterações de pouca relevância e não devem ser descritos. Somente se descreve quando essas observações são constantes em vários campos microscópicos, por exemplo: atualmente se destaca a presença de linfócitos atípicos quando seu número é superior a 5% dos leucócitos contados. De forma geral aconselha-se o uso das seguintes palavras: leve ou discreta, moderada e acentuada (ex.: acentuadas anisocitose, poiquilocitose e hipocromia eritrocitária). Evitar o uso de cruzes (+) pois o significado pode estigmatizar sua relação com a gravidade da doença, preocupando o paciente inadequadamente.
Terminologia hematológica A terminologia deve ser padronizada, obedecendo a critérios internacionais. Sua importância é simples de ser explicada por meio do entendimento do seu significado por qualquer profissional de saúde, de qualquer cidade, estado, região ou país. Assim convencionou-se por usar prefixos e sufixos do grego e do latim, conforme mostra a tabela 2.
Tabela 2: Prefixos e Sufixos comuns do Grego e Latim usados no vocabulário hematológico. Prefixos Significados a - / na - falta, sem, ausente, diminuído aniso - desigual cito - célula dis - anormal, ruim eritro - vermelho hemo - / hemato - pertinente a sangue hipo - abaixo, deficiente hiper - acima, aumentado iso - igual leuco - branco macro - grande mega - muito grande, gigante meta - mudança micro - pequeno mielo - da medula pan - todos, global poiquilo - variado, irregular poli - muitos esquiso - partido, desintegrado trombo - coágulo
- cito célula
- emia sangue
- fílico atraído, afinidade para
- ite inflamação
- lise destruição
- oma tumor, inchaço
- opatia doença
- ose aumento anormal, doença
- penia deficiência
- poiese formação com desenvolvimento
- poietina produção estimulada
Análise da série vermelha A análise da série vermelha contempla a quantificação de eritrócitos, hematócrito, dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem como o exame microscópico da morfologia eritrocitária. Esses dois conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das principais causas de anemias. Para a exposição desse assunto e para facilitar o entendimento dos leitores, podemos considerar inicialmente a quantificação dos eritrócitos – que dará subsídios para a “classificação laboratorial das anemias” e, a seguir, a análise morfológica dos eritrócitos que auxilia na “classificação das causas e dos tipos de anemias”. Define-se por anemia quando o eritrograma apresenta a concentração da dosagem de hemoglobina menor que o valor padrão para a idade, ou para homens e mulheres adultos (tabela 3). A análise quantitativa dos eritrócitos e que permite a classificação laboratorial das anemias se suporta nos valores dos índices hematimétricos de VCM e HCM, conforme mostra a tabela 3.
TABELA 3 – Valores mínimos e máximos dos valores eritrocitários, conforme a faixa etária e sexos masculino e feminino em adultos obtidos na região de São José do Rio Preto, SP. Eritrograma RN 1 a 11 meses*
1 a 2 anos
3 a 10 anos
10 a 15 anos
Adulto masc.**
Adulto fem. Eritrócitos** 5.2 4.0 – 4.9^ 4.0 – 5.1^ 4.0 – 5.1^ 4.0 – 5.1^ 4.5 – 6.1^ 4.0 – 5. Hemoglobina 17.0 10.3 – 12.7^ 10.6 – 13.0^ 11.5 – 14.5^ 11.5 – 14.5^ 12.8 – 16.3^ 11.3 - 14. Hematócrito 52.0^ 33 – 41^ 33 – 41^ 34 – 42^ 34 – 42^ 40 – 54^ 36 – 48 HCM 27 – 31 25 – 29^ 25 – 29^ 26 – 29^ 26 – 29^ 27 – 29^ 27 – 29 VCM 80 –100 75 – 90^ 75 – 90^ 77 – 90^ 77 – 90^ 77 – 92^ 77 – 92 CHCM 30 – 35 30 – 35^ 30 – 35^ 30 – 35^ 30 – 35^ 30 – 35^ 30 – 35 RDW 10 - 15 10 - 15^ 10 – 15^ 10 - 15^ 10 - 15^ 10 - 15^ 10 - 15
- Valores médios em RN até 15 dias de vida. ** O termo adulto nesse caso é considerado quando os níveis hormonais estão bem estabelecidos e a massa corporal bem definida, geralmente acima dos 15 anos.
Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padrão) se apresenta com o VCM e HCM diminuídos, denomina-se anemia microcítica e hipocrômica ; se o VCM e HCM estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade, a anemia é normocítica e normocrômica ; e se o VCM estiver elevado (não há HCM elevado!) a anemia é do tipo macrocítica. Para exemplificar essas três situações, consideremos os exemplos hipotéticos de 3 diferentes mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela 3.
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Eritrócitos (x10^6 ) 3,8 3,3 2, Hemoglobina (g/dL 8,5 9,0 8, Hematócrito (%) 27 30 27 HCM (pg) 22 27 28 VCM (fL) 71 90 96 CHCM (g/dL) 31 30 30 RDW (%) 16 17 16
A avaliação quantitativa, que incluem as contagens total e diferencial é baseada em valores padrões estabelecidos por faixas etárias conforme mostra a tabela 5. TABELA 5 – Valores mínimos e máximos das contagens absoluta e diferencial de leucócitos obtidos na região de São José do Rio Preto, SP. Leucócitos 1 a 3 anos 4 a 14 anos Acima de 14 anos % absoluta % absoluta** % absoluta** Leucócitos Totais**
**N. Bastonete *** 2 - 8^ 0.1 – 0.6^ 2 - 4^ 0.1 – 0,4^ 2 - 4^ 0.1 – 0. **N. Segmentado *** 20 - 40 2.0 – 6.0 35 - 55 2.0 – 6.0 36 - 66 2.0 – 7. Eosinófilo 4 - 10 0.2 – 1.5 4 – 8 0.3 – 1.0 2 – 4 0.1 – 0. Basófilo 0 – 1 0.0 – 0.1 0 – 1 0.0 – 0.1 0 – 1 0.0 – 0. Linfócito 40 – 60^ 2.0 – 8.0^ 30 – 55^ 1.5 – 6.5^ 25 – 45^ 1.5 – 4. Monócito 4 – 10 0.2 – 1.5 4 – 10 0.2 – 1.0 2 – 10 0.2 – 0.
- N: Neutrófilo **: x 10^9 /L ou x 1000/mm^3
A primeira análise do leucograma se suporta na verificação da contagem total dos leucócitos: quando os mesmos estão acima do valor padrão para a idade denomina-se por leucocitose, e quando abaixo por leucopenia. Especialmente a leucocitose deve ser adjetivada em discreta (ou leve), moderada e acentuada, de acordo com os valores do leucograma. Exemplo: criança com 7 anos de idade (ver tabela 5) com leucócitos entre 11 e 15 x 10^3 /mm^3 é qualificada de leucocitose discreta ou leve; entre 15 e 20 x 10^3 /mm^3 por leucocitose moderada; acima de 20 x 10^3 /mm^3 por leucocitose acentuada. As leucocitoses ocorrem basicamente em três situações: leucocitose fisiológica – geralmente de grau leve é comum em gestantes, RN, lactantes, após exercícios físicos e em pessoas com febre; leucocitose reativa
- estão notadamente relacionadas com o aumento de neutrófilos e se devem às infecções bacterianas, inflamações, necrose tecidual e doenças metabólicas; leucocitose patológica – estão relacionadas a doenças mieloproliferativas (leucemias mielóides, policitemia vera, mieloesclerose) e linfoproliferativas (leucemias linfóides e alguns linfomas). Na vigência de leucocitoses é fundamental a cuidadosa análise da morfologia leucocitária, distinguindo para os neutrófilos as seguintes verificações: presença de neutrófilos jovens (bastões, metamielócitos, mielócitos e promielócitos), granulações tóxicas, vacúolos citoplasmáticos e inclusões anormais (ex.: Chediack-Higashi, May-Hegglin, Alder, etc.). Nas leucocitoses patológicas, especialmente aquelas que derivam de leucemias agudas, é comum observar leucócitos jovens e com nucléolos – os blastos. Em leucemias mielóides agudas a presença de blastos (ou mieloblastos) é muito freqüente, da mesma forma que os blastos (ou linfoblastos) nas leucemias linfóides agudas. Há necessidade de se ter muita segurança para liberar no laudo a presença de células blásticas. Para evitar constrangimentos desnecessários, sugere-se que na vigência de leucocitoses e presença de células blásticas ou jovens se deva fazer um contato com o médico do paciente antes da liberação do laudo. As infecções virais, por sua vez, induzem a linfocitose relativa, com ou sem leucocitose e, às vezes, até leucopenias. Nesses casos a presença de linfócitos atípicos que se caracterizam pelas morfologias alteradas nas formas do núcleo e da célula, na relação núcleo/citoplasmática e intensa basofilia do citoplasma, constantemente ultrapassa a 5% dos linfócitos contados. Muitas vezes as infecções virais sensibilizam as células apresentadoras de antígenos as quais são caracterizadas pela monocitose e linfocitose conjuntamente, como ocorrem na mononucleose infecciosa.
A leucopenia muitas vezes se deve à diminuição dos neutrófilos e pode ser de causas fisiológica ou induzida por drogas e poluentes, reativa e processos imunológicos (tabela 6).
Tabela 6: Algumas causas de leucopenia por neutropenia. Tipos Causa Fisiológica Comum em africanos e descendentes, ou familiar.
Drogas Anti-inflamatórios (ex.: butazonas) Anti-bacterianos (ex.: cloranfenicol) Anti-convulsivantes, anti-depressivos
Poluentes Derivados do benzeno, fertilizantes, agro-tóxicos
Reativa Infecções bacterianas p/ gram negativos, tifo, brucelose, tuberculose miliar
Imunológica Neutropenia auto-imune, neutropenia neonatal aloimune
Muitas vezes o leucograma apresenta situações de eosinofilia. No Brasil, as eosinofilias são causadas por infestações parasitárias (ascaris, estrongilóides e schistosomas, principalmente). Há também as eosinofilias familiares (benignas) e as síndromes hipereosinofílica – essas necessitam de cuidados médicos adequados. Outras causas de eosinofilias são: alergia, câncer com metástases, doença de Hodgkin, leucemia mielóide crônica, eczema, psoríase, pênfigo e dermatite. Por todas essas razões e muitas outras que não foram elencadas nessa apresentação, a análise do leucograma deve ser criteriosamente elaborada. Para finalizar, a tabela 7 apresenta as principais alterações morfológicas dos leucócitos.
Tabela 8: Principais causas de plaquetopenia. Causas Situações
Produção insuficiente Infiltração leucêmica na medula óssea. Aplasia de medula, Medicamentos, Produtos químicos, Infecções virais.
Destruição aumentada Imunológica por auto e alo-anticorpos. Púrpura trombocitopênica auto-imune. Esplenomegalia.
Consumo exagerado Coagulação intravascular disseminada. Púrpura trombocitopênica trombótica.
Por outro lado o aumento do número de plaquetas acima de 450 x 10^3 /mm^3 é denominado de plaquetose. Plaquetoses até 700 x 10^3 /mm^3 podem ocorrer notadamente na anemia ferropriva, hemorragias agudas, inflamações e infecções crônicas, anemias hemolíticas, leucemias e policitemia vera. Entretanto há situações em que a contagem de plaquetas é superior a 700 x 10^3 /mm^3 podendo chegar até 3.000 x 10^3 /mm^3 , como é o caso da trombocitemia essencial – doença mieloproliferativa que desencadeia a formação descontrolada das células precursoras das plaquetas, os megacariócitos. Interferências técnicas podem influenciar na contagem de plaquetas, por exemplo: o excesso de anticoagulante EDTA-K 2 induz a formação de agrupamentos de plaquetas causando pseudo-plaquetopenia na contagem automatizada; a correção se faz contando as plaquetas no esfregaço sanguíneo. Em pacientes com leucemias cujos leucócitos se fragmentam, bem como na microesferocitose – com os eritrócitos muito pequenos, podem induzir a pseudo-plaquetose. Outra vez a análise do esfregaço sanguíneo passa a ser fundamental na contagem e correção do número de plaquetas.
Considerações finais Em laboratórios de atendimento público (não hospitalizado) as alterações do hemograma são bem menores quando comparadas com laboratórios que atendem pacientes hospitalizados. A diferença é que nos laboratórios de atendimento público o profissional do laboratório não tem contato direto com os médicos dos pacientes, enquanto que nos laboratórios de hospitais esse contato é quase permanente. Dessa forma, em situações de anemias graves, leucocitoses ou leucopenias acentuadas, de plaquetoses e plaquetopenias intensas, bem como presença de células sanguíneas jovens (blastos), devem ser comunicadas com os médicos dos pacientes. Essa comunicação preferencialmente deve ser feita pessoalmente (telefone) pelo responsável do laboratório, na expectativa de confirmar os resultados com a suspeita clínica do paciente. Por fim, há necessidade que o profissional de laboratório tenha à sua disposição bons atlas citológicos de hematologia, com as principais alterações celulares das três séries, e que a consulta às informações científicas e tecnológicas sejam constantes.
Figuras de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Sugerimos que consultem o “link” Atlas hematológico deste site. As fotos apresentadas mostram as principais alterações de eritrócitos, leucócitos e plaquetas descritas neste artigo.
Referências bibliográficas
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Naoum PC, Naoum FA – Hematologia Laboratorial. Eritrócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2005.
Naoum FA, Naoum PC – Hematologia Laboratorial. Leucócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2006.
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