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manual explicando tudo que você precisa saber sobre diabetes
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Não perca as partes importantes!
Um Programa Prático de Educação e Controle do Diabetes do
Rua João Julião, 331 – Paraíso – CEP 01323 – São Paulo, SP Telefone: (11) 3549- 1000
Módulo I
Se você é portador de diabetes é importante saber que não está sozinho. Muito pelo contrário, o diabetes é uma das condições médicas com maior crescimento da população afetada em todo o mundo. De acordo com o site da Sociedade Brasileira de Diabetes (www.diabetes.org.br), a população total estimada de pessoas com diabetes em todo o mundo é de mais de 251 milhões, sendo que, a cada 5 segundos, um novo caso de diabetes é diagnosticado. Cerca de 40% a 50% dos portadores de diabetes desconhecem a existência da doença.
População de pessoas com diabetes no Brasil e no mundo.
No Brasil, o número estimado de pessoas com diabetes em 2008 é de mais de 10 milhões, de acordo com os cálculos mais atuais. Há muita polêmica a respeito do tamanho dessa população, uma vez que o único Censo Brasileiro de Diabetes ocorreu há 20 anos.
para permitir a entrada de açúcar (glicose), que será usado como combustível para o corpo produzir energia.
Glicemia é a quantidade de açúcar (glicose) circulando pelo sangue no momento do teste. O resultado da glicemia varia a cada minuto. Assim, quando se analisa o resultado de um teste de glicemia, é absolutamente necessário saber a que horas o sangue foi colhido e há quanto tempo a pessoa está sem se alimentar.
Nos indivíduos sadios, a faixa normal de variação da glicemia pode variar de 60- 70 mg/dL em jejum até 160 mg/dL, cerca de duas horas após uma refeição. Essa é a faixa considerada como normoglicemia, o que significa glicemia normal. Acima de 160 mg/dL de glicose sanguínea, considera-se hiperglicemia e abaixo de 60 mg/dL, considera-se hipoglicemia. Mais adiante discutiremos as implicações clínicas da hiperglicemia e da hipoglicemia (Módulo IX - COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES: HIPO E HIPERGLICEMIA).
No indivíduo portador de diabetes, um bom controle dos níveis de glicose sanguínea é representado por uma glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dL e
uma glicemia pós-prandial (teste realizado duas horas após o almoço) abaixo de 160 mg/dL.
Os testes de glicemia podem ser realizados no laboratório clínico ou, então, em casa, pelo próprio paciente, com o auxílio de um monitor de glicemia e de tiras reagentes, utilizando-se uma minúscula quantidade de sangue obtido através da punção do dedo. Esse método é conhecido como glicemia capilar para se diferenciar do método laboratorial que utiliza sangue venoso e, portanto, é chamado de glicemia venosa.
Para se ter uma idéia do nível de controle do diabetes durante todo o dia, é necessária a determinação do chamado “perfil glicêmico”, que é a realização de testes de glicemia em diferentes horários do dia, a saber: antes do café da manhã (em jejum) e duas horas depois; antes do almoço e duas horas depois; antes do jantar e duas horas depois.
Para os pacientes tratados com insulina, recomenda-se a realização de um teste adicional ao deitar e outro durante a madrugada. É através da análise desse perfil glicêmico que o médico terá condições de avaliar o grau de controle do diabetes e os horários em que a glicemia está com melhor ou pior controle.
Outro teste para a avaliação do controle glicêmico é o teste da hemoglobina glicada, também conhecida como hemoglobina glicosilada ou, mais comumente, como teste da A1C. Esse teste reflete a glicemia média dos últimos 2 a 4 meses, enquanto que o teste de glicemia reflete o nível atual de glicose sangüínea no momento do teste. Como proporcionam informações diferentes sobre o grau de controle glicêmico, tanto o teste de glicemia como o de A1C são igualmente importantes para a avaliação adequada do controle glicêmico.
Este assunto será tratado com mais detalhes mais adiante no capítulo correspondente (Módulo VIII - COMO AVALIAR O CONTROLE DA GLICEMIA).
Para cada tipo de diabetes, existem recomendações específicas em relação à conduta terapêutica e à utilização dos diversos medicamentos utilizados no tratamento do diabetes.
Módulo II
Os estudos clínicos têm demonstrado que as pessoas que possuem um ou mais dos fatores de risco citados a seguir para desenvolver DM 2, podem ser submetidas a medidas preventivas que reduzem significativamente a ocorrência da doença. Essas intervenções incluem um programa intensivo de modificação do estilo de vida, incluindo a adoção de hábitos saudáveis de alimentação e de um programa de atividade física contínua. Quando há adesão da pessoa a essas recomendações, é possível uma redução de 58% no desenvolvimento do diabetes após 3 anos, inclusive sem a necessidade de uso de medicamentos para este fim. Como nem todas as pessoas conseguem aderir totalmente às recomendações preventivas, em muitos casos torna-se necessário o uso de medicamentos para se atingir os objetivos preventivos.
A prática diária de uma atividade física, que não requer muito esforço como, por exemplo, uma caminhada de 30 minutos por dia, pode contribuir decisivamente para a prevenção do diabetes. É importante lembrar que a atividade física deve ser desenvolvida continuamente, de acordo com a capacidade física da pessoa.
Juntamente com a atividade física, o controle do excesso de peso também é outra medida importante para a prevenção e o controle do diabetes. A perda de apenas 5% ou 10% do peso corporal pode ser suficiente para reduzir o risco do diabetes e para melhorar o controle glicêmico quando a doença já está presente.
Consulte sempre o seu médico para saber se você deve ou não utilizar algum medicamento para a prevenção do diabetes, principalmente se você apresentar um ou mais dos fatores de risco discutidos a seguir.
Até o presente ainda não se dispõe de intervenções eficazes para a prevenção do DM-1, anteriormente conhecido como diabetes “insulino dependente”, que ocorre mais em crianças, adolescentes e adultos jovens.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 estão relacionados a seguir:
Fatores genéticos:
O fator hereditário é muito mais importante no diabetes tipo 2 do que no diabetes tipo
1. O diabetes tipo 2 ocorre com uma freqüência muito maior numa mesma família. Portanto, a existência de familiares diretos, como pais, avós ou irmãos com diabetes é considerada como um importante fator de risco para a doença.
problemas com o colesterol e o triglicérides.
História prévia de diabetes gestacional
Mulheres com história prévia de diabetes gestacional ou que tenham dado à luz bebês muito grandes (com mais de 4 ou 5 quilos) apresentam maior risco de apresentar diabetes.
Módulo III
Vamos abordar a seguir os critérios diagnósticos para os três principais tipos de diabetes: tipo 1, tipo 2 e gestacional.
O diabetes tipo 1 (DM1) manifesta-se geralmente de maneira abrupta, com sintomas intensos de apetite exagerado, sede excessiva, urinando muito e com perda de peso, sendo que, com muita freqüência, o diagnóstico é feito quando a pessoa chega ao pronto socorro já inconsciente, manifestando a condição conhecida como “coma diabético”.
Raramente, o diagnóstico do DM-1 é feito antes de seu surgimento com quadros clínicos muitas vezes assustadores para o paciente e seus familiares. O paciente está inconsciente e o diagnóstico diferencial com outras doenças que se manifestam por coma pode ser difícil algumas vezes. Os níveis de glicemia estão sempre muito altos, na faixa dos 400 a 600 mg/dL ou mais, dependendo da gravidade do caso. O hálito da pessoa é adocicado (característico do cheiro de maçã), sendo conhecido como “hálito cetônico”, em função da grande quantidade de cetonas que circulam pelo sangue do paciente em coma diabético.
Quase nunca o DM1 é diagnosticado através de testes de glicemia realizados ao acaso, em pessoas não sintomáticas, durante as campanhas de detecção de diabetes.
O diabetes tipo 2 (DM2) manifesta-se em geral em adultos com mais de 30 anos, sendo mais freqüente a partir dos 45 anos, principalmente em pessoas que apresentam os fatores de risco citados. Destacamos, porém que atualmente tem sido diagnosticado em crianças e adolescentes com excesso de peso.
risco cardiovascular. Por essa razão, essa condição deve também ser tratada, de acordo com orientação do seu médico.
O diabetes gestacional (DG) é definido como a existência de qualquer grau de intolerância à glicose, cujo reconhecimento foi diagnosticado com início ou primeira manifestação durante a gravidez. Embora muitos casos de DG se resolvam após o parto, muitas gestantes que apresentaram DG podem evoluir para o diabetes tipo 2 a qualquer tempo. A ocorrência de DG pode variar de 1% a 14%, dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos utilizados.
A avaliação de risco de DG deve ser feita na primeira consulta do pré-natal, principalmente em pacientes de alto risco que apresentam obesidade acentuada, história prévia de DG ou parto de recém-nascidos com peso acima de 4 ou 5 quilos, presença de glicosúria.
A conduta laboratorial para o diagnóstico de DG é a realização do teste de tolerância à glicose, no qual a gestante ingere 100 g de glicose diluída em água e tem sua glicemia medida em jejum, 1 hora após o início do teste, 2 horas após e 3 horas após. Os critérios laboratoriais para o diagnóstico do DG requerem a presença de pelo menos dois dos seguintes valores de glicemia:
Glicemia de jejum: ≥95 mg/dL Glicemia 1 hora após o início do teste: ≥180 mg/dL Glicemia 2 horas após o início do teste: ≥155 mg/dL Glicemia 3 horas após o início do teste: ≥140 mg/dL
O esquema acima reflete a recomendação da Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2008). Entretanto, deve-se salientar que os critérios diagnósticos para o DG variam razoavelmente entre as associações médicas ligadas ao diabetes e à assistência à gestante.
Módulo IV
Certamente você conhece a expressão “prevenir é melhor que remediar”. No caso específico do diabetes, essa recomendação assume uma importância fundamental por um motivo muito simples: você é quem vai decidir se quer controlar adequadamente seu diabetes ou se prefere assumir o risco das complicações que ele pode provocar.
Vários estudos clínicos já demonstraram a eficácia do bom controle glicêmico para a prevenção das complicações crônicas do diabetes, todos eles comprovando, de forma indiscutível, a extrema importância dessa atitude saudável para os portadores de diabetes.
REDUÇÃO DE RISCO PROPORCIONADA PELO BOM CONTROLE GLICÊMICO Parâmetro clínico Redução do risco Complicações visuais: retinopatia -^ 76% Complicações renais: nefropatia -^ 54% Complicações nervosas: neuropatia -^ 60% Fonte: Resultados do estudo DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)
Vários são os fatores que interferem negativamente na obtenção do bom controle glicêmico. Um dos mais importantes é a resistência do paciente em aceitar o tratamento insulínico no devido tempo, quando os tratamentos orais mostram-se insuficientes para o bom controle. Por medo da injeção ou por acreditar que o tratamento insulínico só é administrado para quem está em situação crítica, muitos pacientes rejeitam essa opção terapêutica salvadora e, assim, acabam contribuindo
Complicações da Gravidez
O mau controle do diabetes antes da concepção e durante o primeiro trimestre da gravidez provoca importantes defeitos congênitos em cerca de 10% dos casos e abortos espontâneos em 15-20% dos casos O mau controle do diabetes durante o segundo e o terceiro trimestres da gravidez pode resultar em bebês muito grandes, constituindo-se em risco para mãe e filho
Doença Dentária e Periodontal
O risco de doença periodontal em pessoas com diabetes é duas vezes maior do que nas que não têm diabetes Cerca de 1/3 das pessoas com diabetes apresentam doença periodontal grave com perda da fixação dos dentes nas gengivas Fonte: National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC), NIH, USA – 2004
Módulo V
É muito importante que você conheça quais são os objetivos para o tratamento do diabetes para ter uma idéia precisa de seus benefícios. Os principais objetivos do tratamento do diabetes são:
São dois os principais métodos para a avaliação do controle glicêmico: os testes de glicemia, que medem o nível glicêmico instantâneo no momento do teste e os testes de A1C, que medem a glicemia média do paciente durante os últimos dois a quatro meses. Para melhor entender os significados desses dois tipos de testes, vamos utilizar um exemplo prático da linguagem bancária. Quando você realiza um teste de glicemia, o resultado corresponde ao seu “saldo atual” e, quando você faz um teste de A1C, o resultado corresponde ao seu “saldo médio” nos últimos dois a quatro meses.
Para se considerar o diabetes como bem controlado, seu médico irá definir quais vão ser seus objetivos terapêuticos com o tratamento prescrito. A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda que as seguintes metas sejam atingidas para se considerar o diabetes como bem controlado.
será atingido e os órgãos alvo estarão sujeitos ao efeito tóxico da hiperglicemia prolongada.
Se o paciente depender do laboratório clínico tradicional para avaliar o seu grau de controle glicêmico, não conseguirá saber efetivamente se está bem ou mal controlado durante as 24 horas do dia. Além disso, os testes de laboratório são realizados quase que exclusivamente em jejum, não fornecendo, portanto, informações valiosas quando aos níveis de glicemia pós-prandial.
Os monitores portáteis de glicose sanguínea podem fornecer resultados precisos de glicemia com apenas uma pequena gota de sangue e, em apenas em alguns segundos permitindo, ainda, a avaliação dos níveis de glicose sangüínea nas situações de jejum, pré-prandial e pós-prandial.
Deve-se salientar que os testes de glicose na urina, utilizados como recursos mais baratos e menos invasivos, não fornecem informação suficiente para avaliar e orientar o bom controle do diabetes, já que refletem resultados inadequados, quando a urina está acumulada por longo período. Além disto, estes refletem um resultado anterior ao momento da realização do exame e, principalmente por acusarem níveis de glicose na urina somente quando a sanguínea está acima de 180mg/dL.
A freqüência recomendada para a automonitorização glicêmica (AMG) depende, fundamentalmente, dos seguintes fatores:
Tipo de diabetes (tipo 1, tipo 2 ou DMG);
Esquema terapêutico utilizado (antidiabéticos orais ou insulina);
Estabilidade ou instabilidade da doença e/ou dos níveis de glicemia;
Presença de certas situações clínicas especiais que demandam uma maior freqüência de testes.
O chamado “perfil glicêmico” nada mais é do que a avaliação conjunta dos resultados de todos os testes de glicemia realizados num mesmo dia, em diferentes horários, num determinado paciente. A figura abaixo mostra a determinação do perfil glicêmico de um paciente, durante sete dias, mostrando a evolução dos resultados de glicemia nos diferentes horários do dia durante uma fase de ajuste de tratamento. Neste caso, os níveis iniciais de glicemia variavam entre 300 mg/dL e 400 mg/dL. Ao final de sete dias de ajustes de tratamento, a glicemia passou a variar de 160 mg/dL a 180 mg/dL, demonstrando a eficácia da nova conduta terapêutica.
Fonte: Diabetes na Prática Clínica – E-Book da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: www.diabetesebook.org.br
As tabelas a seguir mostram as freqüências recomendadas de testes de glicemia dependendo do tipo de diabetes e da condição clínica concomitante, na fase de ajustes e na fase de estabilidade glicêmica.
