MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Atenção Básica
Manual Técnico para o Controle da Tuberculose
Brasília DF
2002
Cadernos de Atenção Básica nº 6
Série A. Normas e Manuais Técnicos; nº 148
1ª Edição
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Manual tuberculose, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem
Manual técnico do Ministério da Saúde sobre tuberculose
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
Antes de 2010
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MINIST…RIO DA SA⁄DE
Secretaria de PolÌticas de Sa˙de Departamento de AtenÁ„o B·sica
Manual TÈcnico para o Controle da Tuberculose
BrasÌlia ñ DF
Cadernos de AtenÁ„o B·sica n∫ 6
SÈrie A. Normas e Manuais TÈcnicos; n∫ 148
1™ EdiÁ„o
2002. MinistÈrio da Sa˙de. … permitida a reproduÁ„o parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
SÈrie A. Normas e Manuais TÈcnicos; n. 148
6.™ ediÁ„o, revista e ampliada
Tiragem: 50.000 exemplares
EdiÁ„o, distribuiÁ„o e informaÁıes MINIST…RIO DA SA⁄DE Secretaria de PolÌticas de Sa˙de Departamento de AtenÁ„o B·sica Esplanada dos MinistÈrios, bloco G, 7∫ andar CEP: 70058-00, BrasÌlia ñ DF Tel.: (61) 315 2542 Fax: (61) 226 4340 E-mail: [email protected]
ElaboraÁ„o e revis„o final: AntÙnio Roberto Leite Campelo, Graciene Silveira, Ivanize de Holanda Cunha, JosuÈ Laguardia, Maria de F·tima Milit„o de Albuquerque, Neilton Ara˙jo de Oliveira, Ros·lia Maia, Wayner Vieira de Souza
Colaboradores: Ademir de Albuquerque Gomes (OPAS/OMS), Afr‚nio Lineu Kritski (UFRJ), Alberto Enildo de Oliveira Melo (SMS/ Recife), Ana Maria Miranda Pinto, AntÙnio Carlos Toledo J˙nior (SES/MG), Antonio Rulfino Netto (DAB/MS), Berenice da Silva Santos, Carmen L˙cia Muricy, Celso Ferreira Ramos Filho (UFRJ), Clemax Couto SantíAnna, Elaine Black Ceccon (SMS/Porto Alegre), Elisa Cazue Sudo, Fernando Augusto fi˙za de Melo (Inst. Clemente Ferreira), Germano Gerhardt Filho (Inst. Ataulfo de Paiva), Gilm·rio M. Teixeira (Centro de Ref. HÈlio Fraga), Hisbello da Silva Campos (Centro de Ref. HÈlio Fraga), Hugo Pedroso (SMS/Curitiba), Jerson Soares Antunes J˙nior, Jorge Barros Afiune (Inst. Ataulfo de Paiva), JosÈ Rosemberg (PUC/Sorocaba), Laede Rodrigues dos Santos (SES/SP), Leda F·tima Jarnal (Inst. Adolfo Luiz), Marco AntÙnio de ¡vila VitÛria, Margaret Dalcolmo (Centro de Ref. HÈlio Fraga), Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP/ USP), Maria JosÈ ProcÛpio R. de Oliveira, Miguel ajub Hijjar (Centro de Ref. HÈlio Fraga), MÙnica Maria Rocha Clemente Machado, Pedro Chequer, Rosana Del Bianco (DST/AIDS), Ruth Glatt (Centro de Ref. HÈlio Fraga), Solange Cavalcante (SMS/RJ), ValdilÈa GonÁalves Veloso, Walry Bittencourt Ferreira (SES/PA), Werner Paul Ott (SES/RS)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Produzido com recursos do Projeto UNESCO - 914/BRZ-29 - AtenÁ„o B·sica
CatalogaÁ„o na fonte Bibliotec·ria Luciana Cerqueira Brito ñ CRB 1™ Regi„o n∫ 1542
FICHA C ATALOGR¡FICA
Brasil. MinistÈrio da Sa˙de. Secretaria de PolÌticas de Sa˙de. Departamento de AtenÁ„o B·sica. Manual tÈcnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenÁ„o b·sica / MinistÈrio da Sa˙de, Secretaria de PolÌticas de Sa˙de Departamento de AtenÁ„o B·sica. ñ 6. ed. rev. e ampl. ñ BrasÌlia: MinistÈrio da Sa˙de, 2002. 62 p. ñ (SÈrie A. Normas e Manuais TÈcnicos; n. 148) ISBN 85-334-0491-
- Tuberculose ñ Brasil. 2. Planos e Programas de Sa˙de. I. Brasil. MinistÈrio da Sa˙de. II. Brasil. Secretaria de PolÌticas de Sa˙de. Departamento de AtenÁ„o B·sica. III. TÌtulo. IV. SÈrie. NLM WF 220 DB
A PRESENTA«√O
O presente Manual para o Controle da Tuberculose est· voltado para os profissionais de sa˙de que atuam na atenÁ„o b·sica. Trata-se de um dos instrumentos destinados ‡ capacitaÁ„o de recursos humanos, como parte da mobilizaÁ„o nacional empreendida pelo MinistÈrio da Sa˙de, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sa˙de, visando a intensificar as aÁıes de controle da tuberculose e de eliminaÁ„o da hansenÌase.
A capacitaÁ„o dos profissionais de sa˙de È a quest„o crucial para que esses objetivos sejam alcanÁados, visto que as demais condiÁıes necess·rias j· est„o criadas, destacando-se a atualizaÁ„o do conhecimento tÈcnico; a disponibilidade de recursos financeiros; o alto grau de descentralizaÁ„o da gest„o das aÁıes e serviÁos de sa˙de; e a extraordin·ria expans„o dos Programas de Agentes Comunit·rios de Sa˙de e Sa˙de da FamÌlia, estratÈgias priorit·rias na reorganizaÁ„o da atenÁ„o b·sica no PaÌs, mediante as quais È perfeitamente possÌvel eliminar a hansenÌase e controlar a tuberculose.
Essas doenÁas, apesar dos importantes resultados obtidos nos ˙ltimos anos, ainda configuram problemas de sa˙de p˙blica no Brasil. Em relaÁ„o ‡ tuberculose, particularmente, estima-se que 50 milhıes de brasileiros estejam infectados pelo bacilo, portanto com possibilidade de desenvolver a doenÁa sob v·rias formas. Em funÁ„o da transmiss„o pela tosse, a forma clÌnica pulmonar È a mais importante do ponto de vista epidemiolÛgico.
Atualmente, o percentual de cura da tuberculose n„o ultrapassa 75% dos casos tratados, embora o Brasil tenha sido o primeiro PaÌs a implantar o tratamento de curta duraÁ„o ñ seis meses ñ em 1980, obtendo relativo sucesso inicial. O percentual insatisfatÛrio de cura decorre, sobretudo, do abandono do tratamento que, logo no inÌcio, confere ao paciente uma melhora not·vel.
Devido em parte ‡ associaÁ„o da tuberculose com a aids, tem-se observado uma expans„o recente da doenÁa no PaÌs. AlÈm disso, È importante considerar que o n˙mero de casos notificados n„o representa toda a realidade, dada a falta de diagnÛstico ou a ausÍncia de registro de casos.
A revers„o desse quadro depende, principalmente, dos profissionais de sa˙de, sobretudo daqueles que integram as equipes das unidades b·sicas. Essas equipes precisam estar atentas e devidamente capacitadas para informar a populaÁ„o acerca da doenÁa e dos meios de preveni-la, bem como para realizar o pronto diagnÛstico dos casos suspeitos, iniciar rapidamente o tratamento e acompanhar os pacientes, de modo a garantir-lhes a cura plena.
A expectativa do MinistÈrio da Sa˙de È que este Manual seja um instrumento efetivo para a atuaÁ„o dessas equipes, auxiliando-as tanto na abordagem clÌnica do paciente, quanto nas questıes operacionais das aÁıes de controle da tuberculose em nosso PaÌs.
Barjas Negri Ministro da Sa˙de
1.1. ATRIBUI«’ES DAS U NIDADES B ¡SICAS DE S A⁄DE
PARA O C ONTROLE DA T UBERCULOSE
As UBS do Sistema ⁄nico de Sa˙de (SUS) de todos os municÌpios do PaÌs devem realizar as aÁıes para:
ï identificar entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram o serviÁo, sintom·ticos respiratÛrios (pessoas com tosse e expectoraÁ„o por trÍs semanas ou mais), fazer o diagnÛstico de tuberculose, iniciar o tratamento, acompanhar os casos em tratamento, dar alta aos pacientes; ï identificar entre as crianÁas que procuram o serviÁo de sa˙de, aquelas portadoras de pneumopatias e outras manifestaÁıes clÌnicas sugestivas de tuberculose, descritas mais adiante, e encaminh·-las a uma unidade de referÍncia para investigaÁ„o e confirmaÁ„o do diagnÛstico; ï acompanhar e tratar os casos confirmados nas UBS; ï aplicar a vacina BCG; ï coletar material para a pesquisa direta de bacilos ·lcool ·cido resistentes (BAAR) no escarro. Caso a unidade b·sica de sa˙de n„o possua laboratÛrio, identificar um laboratÛrio de referÍncia e estabelecer um fluxo de envio do material; ï realizar a prova tuberculÌnica quando necess·rio; ï realizar exame anti-HIV quando indicado; ï dispor de estoque de medicamentos especÌficos para os doentes inscritos no programa de tuberculose; ï fazer tratamento supervisionado na unidade de sa˙de ou no domicÌlio quando indicado; ï manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose com informaÁıes atualizadas acerca do seu acompanhamento, baciloscopias e critÈrio de alta. Essas informaÁıes devem ser enviadas mensalmente ao primeiro nÌvel informatizado do SINAN, seja o distrito sanit·rio, nos municÌpios maiores, ou para a Vigil‚ncia EpidemiolÛgica da Secretaria Municipal de Sa˙de. Estar atento que a mÈdio prazo, uma nova ficha do SINAN dever· estar disponÌvel incorporando essas informaÁıes; ï informar a Secretaria Municipal de Sa˙de acerca dos casos atendidos e situaÁ„o de encerramento (resultado do tratamento) desses casos; ï realizar trimestralmente estudo de coorte dos casos acompanhados para a an·lise do resultado do tratamento; ï fazer uma programaÁ„o anual para o Programa de Controle da Tuberculose, juntamente com a Vigil‚ncia EpidemiolÛgica do municÌpio, estabelecendo metas a serem atingidas; ï fazer visita domiciliar quando necess·rio; ï treinar os recursos humanos da unidade b·sica de sa˙de; ï realizar aÁıes educativas junto ‡ clientela da unidade de sa˙de, bem como na comunidade; ï divulgar os serviÁos prestados tanto no ‚mbito do serviÁo de sa˙de como na prÛpria comunidade.
2. ETIOLOGIA, TRANSMISS√O E PATOG NESE
A tuberculose È uma doenÁa infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, tambÈm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravÈs do ar, por meio de gotÌculas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose (TB) pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotÌculas s„o inaladas por pessoas sadias, provocam a infecÁ„o tuberculosa e o risco de desenvolver a doenÁa.
A tuberculose È transmitida de pessoa a pessoa atravÈs do ar
A propagaÁ„o da tuberculose est· intimamente ligada ‡s condiÁıes de vida da populaÁ„o. Prolifera, como todas as doenÁas infecciosas, em ·reas de grande concentraÁ„o humana, com prec·rios serviÁos de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitaÁ„o, onde coexistem a fome e a misÈria. Por isto, a sua incidÍncia È maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porÈm, acometer qualquer pessoa mesmo em ·reas rurais.
A infecÁ„o pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na inf‚ncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:
Na figura anterior, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulm„o, centrados por necrose caseosa, reaÁ„o linfocit·ria circunjacente acompanhada de cÈlulas epiteliÛides e de cÈlulas gigantes, tipo Langhans, formando uma coroa.
Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doenÁa em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune n„o pode mais manter os bacilos ìsob controleî e eles se multiplicam rapidamente.
”rg„os mais freq¸entemente acometidos pela tuberculose doenÁa
Todos os Ûrg„os podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porÈm, ocorre mais freq¸entemente nos pulmıes, g‚nglios, pleura, rins, cÈrebro e ossos.
Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos apÛs a infecÁ„o e a outra metade ao longo de sua vida. Esta estimativa est· correta se n„o existirem outras infecÁıes ou doenÁas que debilitem o sistema imunolÛgico da pessoa, como, por exemplo:
∑ Diabetes Mellitus (DM); ∑ infecÁ„o pelo HIV; ∑ tratamento prolongado com corticosteroÌdes; ∑ terapia imunossupressora; ∑ doenÁas renais crÙnicas, entre outras; ∑ desnutriÁ„o calÛrico protÈica.
Nestes casos, o risco de progress„o da infecÁ„o para a doenÁa aumenta.
2.1. A P ROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE
Quanto maior o n˙mero de Unidades B·sicas de Sa˙de (UBS) e de equipes com profissionais
capacitados desenvolvendo as aÁıes de controle da tuberculose, mais abrangente poder· ser a procura de sintom·ticos respiratÛrios nos serviÁos de sa˙de e nas comunidades, mais r·pido o inÌcio do tratamento dos casos descobertos, mais adequada a supervis„o direta do tratamento, garantindo a cura do doente e conseq¸entemente mais r·pida a interrupÁ„o da transmiss„o.
As aÁıes para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre:
ï os sintom·ticos respiratÛrios ñ a equipe de sa˙de deve estar preparada para realizar a busca sistem·tica de sintom·ticos respiratÛrios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que procuram os serviÁos de sa˙de por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectoraÁ„o por trÍs semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilÌfera, ìfonte de infecÁ„oî para outros indivÌduos; ï contatos de casos de tuberculose ñ toda pessoa, parente ou n„o, que coabita com um doente de tuberculose; ï AtenÁ„o especial deve ser dada ‡s populaÁıes de maior risco de adoecimento como os residentes em comunidades fechadas ñ como presÌdios, manicÙmios, abrigos e asilos ñ e os indivÌduos etilistas, usu·rios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenÁas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situaÁıes especiais que mantÍm contato prÛximo com doente com TB pulmonar bacilÌfera. A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiolÛgicos (pacientes com imagens suspeitas de TB que chegam ao serviÁo de sa˙de).
A O RGANIZA«√O DA BUSCA DE CASOS NA C OMUNIDADE
As equipes do PSF, os agentes comunit·rios de sa˙de e os profissionais de sa˙de respons·veis pela vigil‚ncia epidemiolÛgica no distrito sanit·rio (quando houver), e no municÌpio devem mobilizar a comunidade para identificar os ìtossidores crÙnicosî, nas famÌlias, clubes, igrejas, e comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de encaminh·-los para fazer exame de escarro.
Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referÍncia, de mÈdia complexidade. PorÈm do ponto de vista de sua atuaÁ„o no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.
A DEFINI«√O DE C ASO DE T UBERCULOSE
Denomina-se ìcaso de tuberculoseî todo indivÌduo com diagnÛstico confirmado por
Coleta do escarro A fase inicial do exame que compreende coleta, conservaÁ„o e transporte do escarro È de responsabilidade do profissional da Unidade B·sica de Sa˙de.
a. Primeira amostra: coletada quando o sintom·tico respiratÛrio procura o atendimento na unidade de sa˙de, para aproveitar a presenÁa dele e garantir a realizaÁ„o do exame laboratorial. N„o È necess·rio estar em jejum. b. Segunda amostra: coletada na manh„ do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque È composta da secreÁ„o acumulada na ·rvore brÙnquica por toda a noite. As unidades de sa˙de devem ter funcion·rios capacitados para orientar o paciente, com informaÁıes simples e claras em relaÁ„o ‡ coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:
ï entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j· est· devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote); ï orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh„, lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respiraÁ„o por um instante e escarrar apÛs forÁar a tosse. Repetir essa operaÁ„o atÈ obter duas eliminaÁıes de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote; ï informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco pl·stico com a tampa para cima, cuidando para que permaneÁa nessa posiÁ„o; ï orientar o paciente a lavar as m„os apÛs esse procedimento.
A cultura do bacilo de Koch A cultura para o M. tuberculosis È indicada para: ï os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; ï o diagnÛstico das formas extrapulmonares ñ como meningoencef·lica, renal, pleural, Ûssea ou ganglionar; ï os casos de suspeita de resistÍncia bacteriana ‡s drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade; ï os casos de suspeita de infecÁ„o por micobacterias n„o-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids quando dever· ser realizada a tipificaÁ„o do bacilo.
Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro È a que provÈm da arvore brÙnquica, obtida apÛs esforÁo de tosse, e n„o a que se obtÈm da faringe ou por aspiraÁ„o de secreÁıes nasais, nem tampouco a que contÈm somente saliva. O volume ideal est· compreendido entre 5 a 10 ml.
Quando o paciente referir que n„o tem expectoraÁ„o, o profissional deve orient·-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha Íxito, deve enviar a amostra ao laboratÛrio para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.
O material deve ser coletado em potes pl·sticos com as seguintes caracterÌsticas: descart·veis, com boca larga (50mm de di‚metro), transparente, com tampa de rosca de 40mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificaÁ„o (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor.
Local da coleta
As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferÍncia ao ar livre ou em sala bem
arejada.
ConservaÁ„o e transporte
As amostras clÌnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratÛrio
imediatamente apÛs a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de sa˙de, esta dever·
recebÍ-la em qualquer hora de seu perÌodo de funcionamento e conserv·-la, se possÌvel, sob refrigeraÁ„o
atÈ o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condiÁıes importantes:
- proteÁ„o contra a luz solar;
- acondicionamento adequado para que n„o haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma Unidade B·sica de Sa˙de para outra de maior
complexidade, para realizaÁ„o da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro poder„o ficar em
temperatura ambiente, protegidas da luz solar por um perÌodo m·ximo de 24 horas.
Se a demora para o envio ao laboratÛrio for no m·ximo de sete dias, as amostras de escarro
dever„o ser mantidas refrigeradas entre 2∫C e 8∫C em geladeira exclusiva para armazenar material
contaminado.
Nunca colocar a requisiÁ„o de exame juntamente com o pote dentro do isopor. Com vistas ‡ padronizaÁ„o e, portanto, ‡ confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os
laboratÛrios, tanto p˙blicos como privados, devem estar credenciados pelo LaboratÛrio Central de
Sa˙de P˙blica (LACEN) do estado ou municÌpio e observar as instruÁıes relativas ao material e ao
fornecimento dos resultados (em cruzes para as l‚minas positivas), bem como ao controle de qualidade,
tanto do esfregaÁo como da microscopia.
Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolÛgico