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Posicionamento Oficial SBD

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o

CONDUTA TERAPÊUTICA NO

DIABETES TIPO 2:

ALGORITMO SBD

PREFÁCIO

A população de pessoas com diabetes no Brasil é estimada em 13 milhões e o país ocupa a 4ª posição no ranking mundial. Entre 2006 e 2017, segundo o Ministério da Saúde, dados do VIGITEL apontaram um aumento de casos em 54% entre os homens e 28% entre as mulheres, destacando-se o incremento nas pessoas com +65 anos e apenas oitos anos de escolaridade, 24% e 14,8%, respectivamente. No país, o percentual de casos de diabetes passou de 5,5% para 8,9% e as capitais com maior e menor número foram o Rio de Janeiro e Palmas.

Recentemente, como resultado de uma profícua parceria com o Conselho Federal de Farmácia, durante a Campanha do Novembro Diabetes Azul 2018, para reforçar ações durante o mês histo- ricamente alusivo ao diabetes, anunciaram-se na sede do CFF em Brasília (24/04/2019), os dados do maior rastreamento realizado no Brasil: mil farmacêuticos em 345 farmácias verifi caram 18,4% de glicemia capilar elevada entre 17.580 pessoas de todas as regiões do país - um em cada cinco brasileiros tem risco de ter diabetes e FINDRISK muito alto em um cada dois brasileiros. Lamenta- velmente, persiste o elevado desconhecimento do diagnóstico.

As consequências do diagnóstico tardio estão bem relatadas: presença de complicações micro- vasculares e macrovasculares, muitas vezes em estágios adiantados, que contribuem para au- mentar o já elevado custo do diabetes decorrente do mau controle dos que têm a doença estabe- lecida: as cifras são de US$ 97 bilhões em estimativas mais conservadoras ou até US$ 123 bilhões (R$ 492 bilhões, pelas taxas atuais), em um pior cenário, em 2030.

Embora já destacada em vários estudos, a prevenção ainda não é contemplada, efetivamente, por falta de projetos de educação em diabetes, calcados em uma política de estado, permanecendo as iniciativas regionais, razão pela qual o acesso à informação atualizada é, ainda, bastante precário. Por outro lado, faz-se necessário atualizar a lista da RENAME, ajustando melhorias ao que se dispõe (sulfonilureias, insulinas NPH, regular, introdução recente de insulinas análogas de ação rápida, incorporação da basal de ação prolongada [que contaram com o apoio técnico substancial da Sociedade Brasileira de Diabetes]) e buscar a disponibilização, mediante parceria técnico-científica para análise de custo x benefício, do uso de medicamentos que possam controlar o diabetes com benefícios cardiovasculares e renais, sem aumento de peso ou maior risco de hipoglicemias.

As ações da Sociedade Brasileira de Diabetes, a cada ano, procuram ampliar programas educacionais existentes e construir novos cenários que, por meio da educação continuada, se destinem a ampliar os conhecimentos de profissionais de saúde. Os Posicionamentos Oficiais da SBD constituem-se, dentro dessa perspectiva, em ferramenta essencial para nortear os pilares da informação atualizada.

Contamos com seu apoio para difundir atualização e inovação, sob a perspectiva de EDUCAR. APOIAR. TRANSFORMAR, para melhorar a vida das pessoas com diabetes em nosso país.

DRA. HERMELINDA C. PEDROSA

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes - Biênio 2018/ São Paulo, Maio de 2019

Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2:

Algoritmo SBD 2019

Coordenação Editorial

Dr. Augusto Pimazoni Netto – CREMESP 11. Doutor em Ciências (Endocrinologia Clínica) pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim da UNIFESP.

Coordenação Médica

Dra. Adriana Costa e Forti, MD, PhD – CRM-CE 1. Professora titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Diretora do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão. Doutora em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina. Assessora da Diretoria Nacional da SBD.

Editores Médicos

Dr. Antonio Carlos Pires – CREMESP 27. Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP.

Dr. José Egídio Paulo de Oliveira – CRM-RJ 52-16.765/ Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ e Chefe do Serviço de Diabetes e Nutrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ.

Dra. Silmara Aparecida de Oliveira Leite – CRM-PR 11. International Fellowship em Diabetes, IDC, Park Nicollet Health Institute, MN, EUA. Doutorado em Ciências Médicas e Biológicas pela UNIFESP. Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – Regional Paraná. Diretora Clínica do Centro de Ensino e Pesquisa – Cline Research Center – Curitiba, PR.

Dr. Ruy Lyra – CRM-PE 8. Professor Doutor Adjunto da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Universidade Federal de Pernambuco Ex-Presidente da Federação Latino Americana de Endocrinologia (FELAEN) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

• Quatro grandes ensaios controlados e randomizados que compararam as estratégias de tratamento inten- sivo versus padrão de hipertensão são resumidos e delineados em uma nova tabela, fornecendo suporte para as recomendações da ADA de que a maioria dos adultos com diabetes e hipertensão deve ter uma pressão arterial alvo <140/90 mmHg e que a individualização baseada em risco para metas menores, como 130/80 mmHg, pode ser apropriada para alguns pacientes.
• Foi adicionado um novo algoritmo que ilustra a abordagem recomendada de tratamento anti-hipertensivo para adultos com diabetes e hipertensão confirmada (pressão arterial ≥140/90 mmHg). - Triagem de diabetes tipo 2 em jovens
• As recomendações atualizadas enfatizam que os testes de pré-diabetes e de diabetes tipo 2 devem ser considerados em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos com excesso de peso ou obesidade (IMC>85% para idade e sexo, peso para altura >85% ou peso >120% do ideal para a altura) e tem um ou mais fatores de risco adicionais para diabetes, tais como:
  1. história materna de diabetes ou diabetes gestacional durante a gestação da criança;
  2. história familiar de diabetes tipo 2 em parentes de primeiro ou segundo grau;
  3. raça/etnia (nativo americano, afro-americano, latino, asiático-americano, insular do Pacífi co);
  4. sinais de resistência à insulina ou condições associadas à resistência à insulina (acantose nigricans, hipertensão, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos ou peso baixo ao nascimento). - Tecnologia da saúde e gestão do diabetes
• A ADA recomenda a inclusão de métodos baseados em tecnologia, juntamente com confi gurações indivi- duais e grupais para ações de educação e suporte de autogestão em diabetes.
• À medida que a tecnologia contínua de monitoramento de glicose (CGM) permanece evoluindo, a ADA ajustou suas recomendações para alinhar com dados recentes, mostrando que CGM ajuda a melhorar o controle glicêmico para adultos com diabetes tipo 1 a partir dos 18 anos de idade. - Considerações sobre o teste de A1C
• Foi utilizada uma linguagem e recomendações adicionais para ajudar a garantir o uso adequado do teste de A1C para diagnosticar diabetes e monitorar o controle glicêmico em pessoas com diabetes. O teste de A1C pode dar resultados distorcidos em pessoas com certos traços genéticos que alteram as moléculas em seus glóbulos vermelhos. A ADA enfatiza que os prestadores de cuidados de saúde precisam estar cientes dessas limitações,

usar o tipo correto de teste de A1C e considerar testes de diagnóstico alternativos (teste de glicemia plasmática em jejum ou teste de tolerância oral à glicose) se houver desacordo entre A1C e níveis de glicemia.

- Gestão do diabetes em grupos específi cos

• Três novas recomendações foram adicionadas para destacar a importância da terapia farmacológica indivi- dualizadora para adultos mais velhos com diabetes para reduzir o risco de hipoglicemia, evitar o tratamento excessivo e simplificar os regimes complexos, mantendo metas de glicose no sangue personalizadas.
• Uma nova orientação recomenda que todas as mulheres grávidas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 pré-existen- te considerem o ácido acetilsalicílico diário de baixa dose (81 mg/dia) a partir do fi nal do primeiro trimestre, a fi m de reduzir o risco de pré-eclâmpsia. - Atenção centrada no paciente e reconhecimento do impacto do custo de atendimento
• Uma nova tabela resume os fatores específicos de drogas que podem afetar o tratamento de pacientes com dia- betes. A tabela inclui as considerações mais relevantes, tais como risco de hipoglicemia, efeitos de peso, efeitos renais e custos para todos os medicamentos preferidos para o diabetes, para orientar a escolha de agentes anti-hiperglicêmicos como parte da tomada de decisão compartilhada pelo paciente.
• As diretrizes recomendam maior conscientização e seleção de determinantes sociais da saúde, como a capacida- de financeira de pagar medicação, acesso a alimentos saudáveis e apoio comunitário. - Outras atualizações importantes
• As necessidades de vacinação para pessoas com diabetes foram esclarecidas e atualizadas.
• Uma nova seção descreve evidências emergentes de que medicamentos específicos para baixar a glicose atrasam o aparecimento e a progressão da doença renal.
• Uma tabela que destaca os componentes de uma avaliação médica abrangente foi redesenhada e reorganizada. - Triagem e teste para diabetes tipo 2 e pré-diabetes em adultos assintomáticos – ADA 20182,

Triagem para pré-diabetes e diabetes tipo 2 por meio de uma avaliação informal de fatores de risco, tal como o teste de risco de diabetes proposto pela ADA, é recomendada para orientar os profi ssionais de saúde para

1. Qual a sua idade? - Menos de 40 anos = 0 ponto - 40 – 49 anos = 1 ponto - 50 – 59 anos = 2 pontos - Acima de 60 anos = 3 pontos 2. Você é um homem ou uma mulher? - Homem = 1 ponto - Mulher = 0 ponto 3. Se você for mulher, já apresentou diagnóstico de diabetes gestacional? - Sim = 1 ponto - Não = 0 ponto 4. Você tem mãe, pai, um irmão ou uma irmã com diabetes? - Sim = 1 ponto - Não = 0 ponto 5. Você já foi diagnosticado como tendo hipertensão? - Sim = 1 ponto - Não = 0 ponto **6. Você é fisicamente ativo?

7. Qual é o seu peso corpóreo?**
   • Sim = 0 ponto
   • Não = 1 ponto

Para este tópico, anote seus pontos de acordo com a tabela à direita

Se o total de pontos for igual ou superior a 5 você está sujeito a um risco aumentado de desenvolver o diabetes tipo 2. Entretanto, somente o seu médico pode dizer com certeza se você apresenta diabetes tipo 2 ou pré-diabetes. Converse com seu médico para constatar se testes adicionais são necessários para esclarecer o diagnóstico.

Altura 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1,

54- 56- 58- 60- 62- 64- 66- 68- 70- 72- 74- 77- 79- 81- 83- 86- 88- 91- 93-

65- 67- 69- 72- 74- 77- 79- 82- 84- 87- 89- 92- 95- 98- 100- 103- 106- 109- 112-

87+ 90+ 93+ 96+ 99+ 102+ 105+ 109+ 112+ 116+ 119+ 122+ 126+ 130+ 133+ 137+ 141+ 144+ 149+

Peso (kg)

1 ponto 2 pontos 3 pontos

American Diabetes Association. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13-S27 | https://doi.org/10.2337/dc18-S

Número total dos pontos: Somatória dos valores individuais referentes às 7 questões enumeradas acima

TABELA 2. TESTE PARA AVALIAR O NÍVEL DE RISCO PARA O DIABETES TIPO 22,

MÓDULO 2

OBJETIVOS E LIMITAÇÕES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MÉDICOS

Ao contrário do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada em evidências (MBE) não se restringe ape- nas a conceitos derivados de grandes estudos clínicos da literatura internacional. Estes são apenas componentes importantes de uma concepção muito mais ampla de MBE que também leva em consideração a experiência pessoal do médico e as preferências individuais dos pacientes para a elaboração de condutas terapêuticas mais personali- zadas e com maior probabilidade de sucesso. A figura 2 resume esse conceito ampliado de MBE, segundo o qual as decisões clínicas baseadas em evidência resultam da combinação harmônica entre seus três componentes básicos.

Como decorrência dessa moderna concepção da MBE, os documentos de consenso, as diretrizes e os posicionamen- tos oficiais das entidades médicas devem ser observados por essa mesma óptica racional, ou seja, devem ser enca- rados apenas e tão somente como abordagens de orientação geral e não como recomendações rígidas de condutas médicas que devam ser obrigatoriamente aplicadas a todos os pacientes, independentemente de suas características e preferências individuais e sem considerar os aspectos culturais, econômicos e sociais das comunidades onde vivem.

Os cuidados com as pessoas com diabetes devem ser individualizados levando-se em conta os aspectos de motiva- ção, risco de hipoglicemia, duração da doença, expectativa de vida, outras doenças, complicações micro e macro- vasculares e aspectos econômicos, além das abordagens mais específicas que incluem educação e preferências do paciente, efeitos colaterais e custos dos tratamentos prescritos, entre outros.4,

Evidências de pesquisas

Preferências do paciente

Decisões clínicas baseadas em evidência

Adaptado de: Evidence-Based Clinical Practice. John P. Geyman et al. Oxford: Butterworth Heinemann, 2000.

Experiência clínica

Figura 2. Os três componentes essenciais da medicina baseada em evidências

hábitos de vida mais saudáveis (dieta balanceada, rica em fibras, visando peso corporal realisticamente adequado, associada à atividade física de, pelo menos, 150 minutos semanais) são capazes – em indiví- duos pré-diabéticos – de reduzir seu risco de DM em 58%, conforme mostraram os resultados do estudo conduzido pelo Finnish Diabetes Prevention Study Group DPS sobre a prevenção do DM2 em pessoas com tolerância diminuída à glicose. 6

Por outro lado, os resultados do estudo Look AHEAD foram até mesmo surpreendentes, uma vez que uma in- tervenção intensiva no estilo de vida objetivando perda de peso, não reduziu a taxa de eventos cardiovascu- lares em adultos com diabetes tipo 2, obesos ou com sobrepeso. 7 Estudos também demonstraram a eficácia da glargina, do orlistate, da acarbose, da metformina, da pioglitazona e da liraglutida na prevenção do DM2. 8

- Diante dessas considerações, recomenda-se:

• O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, por meio de intervenção em pessoas com alto risco para diabetes nos indivíduos com pré-diabetes. Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal (redução e manutenção de menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem como aumento da atividade física, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos por semana.

Tabela 4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O PRÉ-DIABETES E PARA RISCO AUMENTADO DE DIABETES2, Critérios glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL = ou =

Condição anteriormente denominada “glicemia de jejum alterada”.

Comentários

glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose: entre 140 mg/dL e 199 mg/dL = ou =

Em teste oral de tolerância à glicose. Condição anteriormente denominada “tolerância diminuída à glicose”.

A1C entre 5,7% e 6,4%

De acordo com recomendação recente para o uso da A1C no diagnóstico do dia- betes e do pré-diabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de pré-diabetes.

• Além das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicação prioritária, sobretudo em pesosas com obesidade) ou, alternativamente, acarbose, pioglitazona ou liraglutida, podem ser considerados, desde que o paciente não apresente contraindicações para tais medicamentos. (Figura 3)

FIGURA 3. O USO DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) E DA GLICEMIA MÉDIA ESTIMADA (GME) PARA MELHORAR O PROCESSO DIAGNÓSTICO DO DIABETES E DO PRÉ-DIABETES^9

Glicemia média estimada: 117 mg/dL

Glicemia média estimada: 140 mg/dL

Ausência de diabetes

Diagnóstico de Pré-diabetes diabetes

5,7% Níveis de A1C 6,5%

Os pontos de corte mencionados referem-se à utilização de métodos laboratoriais certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

Por sua vez, a fi gura 4 mostra os parâmetros laboratoriais que podem e devem ser avaliados por meio de aná- lises informatizadas com o auxílio de softwares gratuitamente disponibilizados pelas empresas fabricantes de monitores e tiras reagentes de glicemia.

- Automonitorização da glicemia, conforme a ADA 2018^9

A automonitorização da glicemia (AMG) nos principais ensaios clínicos com pacientes tratados com insulina incluíram AMG como parte das intervenções multifatoriais para demonstrar o benefício do controle glicêmico intensivo sobre as complicações do diabetes. A AMG é, portanto, um componente integral da eficácia terapêutica.

A AMG permite que os pacientes avaliem sua resposta individual à terapia e avaliem se os alvos glicêmicos estão sendo alcançados. Integrando os resultados da AMG no gerenciamento de diabetes pode ser uma ferramenta útil para orientar a terapia médica nutricional e a atividade física, prevenindo hipoglicemia e facilitando o ajuste de medicamentos (particularmente doses de insulina prandial). Em pacientes com diabetes tipo 1 há uma correlação entre maior frequência da AMG e redução dos nível de A1C. As necessidades e os objetivos específi cos dos pacientes devem defi nir a frequência e os horários da automonitorização da glicemia.

- Recomendações para a prática correta da automonitorização no DM

A prática da automonitorização glicêmica no diabetes tipo 2 desempenha um papel de grande importância no conjunto de ações dirigidas ao bom controle do diabetes. Com frequência, encontramos na literatura

Figura 4. Parâmetros mais recentes de avaliação do controle glicêmico

Glicemia média semanal (GMS) +^ Perfil glicêmico +

Variabilidade glicêmica (VG)

Metas terapêuticas para a caracterização do bom controle glicêmico

GMS* <150 mg/dL Traçado normal dentro da faixa aceitável de valores glicêmicos

VG <50 mg/dL

*GMS= 150 mg/dL é equivalente a A1C= 6,9%.

A caracterização do bom controle glicêmico requer a NORMALIZAÇÃO CONJUNTA dos três parâmetros seguintes

Elaborado pelos autores.

Os parâmetros de glicemia média semanal, variabilidade glicêmica e perfil glicêmico são calculados com o auxílio de softwares especiais que equipam os monitores de glicemia.

Tabela 6. FREQUÊNCIA DE TESTES

CONDIÇÃO CLÍNICA FREQUÊNCIA DE TESTES

NECESSIDADE MAIOR DE TESTES PERFIL GLICÊMICO: 6 TESTES POR DIA, EM3 DIAS NA SEMANA, DURANTE 2 SEMANAS

NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUÊNCIA VARIÁVEL*

FREQUÊNCIAS SUGERIDAS DE TESTES DE GLICEMIA CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE

*De acordo com o grau de controle glicêmico. É recomendável o aconselhamento médico. Elaborado pelos autores.

• Início do tratamento.
• Ajuste da dose do medicamento.
• Mudança de medicação.
• Estresse clínico e cirúrgico (infecções, cirurgias etc.).
• Terapias com drogas diabetogênicas (corticosteroides).
• Episódios de hipoglicemia graves.
• A1C elevada com glicemia de jejum normal.
• Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, com A1C normal ou quase normal. - Tipo 1 ou 2 usuário de insulina: pelo menos dois testes por dia em diferentes horários. - Tipo 2: pelo menos dois testes por semana, em diferentes horários.
• Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar.
• Testes pós-prandiais: 2 horas após o café, o almoço e o jantar.
• Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2 usuário de insulina:
• na hora de dormir.
• de madrugada (3 horas da manhã).

recomendações equivocadas que promovem o conceito errôneo de que a automonitorização não é uma prática necessária para a devida avaliação do controle glicêmico.

Na prática clínica diária, verificamos a existência de um grande número de pessoas com DM2 que apresentam um signifi cativo descontrole do perfi l glicêmico, situação essa que decorre da não utilização da automonitori- zação glicêmica. Na verdade, a necessidade de uma frequência maior ou menor de testes glicêmicos é a reco- mendação mais inteligente para a prática desse importante recurso. A realização de testes glicêmicos isola- dos e esporádicos em geral não serve ao objetivo de avaliar com maior precisão o grau do controle glicêmico.

A tabela 6 mostra as recomendações mais racionais para a prática da automonitorização com base nas condi- ções clínicas específicas de cada paciente.

As novas diretrizes americanas e europeias inovaram os conceitos de algoritmo e de abordagem terapêutica de uma maneira geral, priorizando a individualização do tratamento e a importante participação do paciente na definição da conduta terapêutica. Entretanto, tanto a ADA/EASD como a AACE recomendam uma espera de três meses para cada uma das três etapas na evolução da conduta terapêutica, antes que se faça qualquer ajuste na conduta terapêutica.

Da mesma forma, o algoritmo da ADA/EASD não leva em consideração a situação do controle glicêmico do pa- ciente no início do tratamento, diferentemente do algoritmo da AACE, cujas recomendações terapêuticas para a conduta inicial levam em consideração os níveis de A1C apresentados pelos pacientes.

Diferentemente das recomendações da ADA/EASD e da AACE, o Algoritmo 2019 da SBD propõe que o intervalo para reavaliação da conduta terapêutica possa variar de um a três meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do paciente na consulta inicial e considerando-se também a magnitude do descontrole glicêmico e da variabilidade glicêmica. Por outro lado, acompanha as recomendações da AACE de se considerar os níveis de A1C na conduta inicial para a definição da conduta terapêutica, juntamente com a avaliação do grau das manifes- tações clínicas apresentadas pelo paciente.

Outro diferencial importante do Algoritmo 2019 da SBD em relação aos seus similares americanos e europeus refere-se à recomendação de uma abordagem mais intensiva e racional, sempre que possível com a adoção de métodos informatiza- dos e de novos parâmetros para a avaliação do controle glicêmico, por meio da utilização dos conceitos de perfil glicêmico, variabilidade glicêmica e glicemia média do período de avaliação. O conceito da variabilidade glicêmica está mais compro- vado em pacientes com diabetes tipo 1 ou naqueles que utilizam insulina. A tabela 7 apresenta o Algoritmo 2019 da SBD.

Os fabricantes de monitores de glicemia disponibilizam gratuitamente softwares dedicados à análise informatizada dos valores glicêmicos, facilitando a utilização desses novos parâmetros de avaliação do controle glicêmico. A eficácia des- sa abordagem permite correções mais frequentes da conduta terapêutica, sem comprometer a segurança do paciente.^13 É importante salientar que o tratamento inicial dos pacientes com DM2 deve também levar em conta o peso do paciente uma vez que, sempre que possível, o uso de medicamentos que favoreçam a perda de peso (metformina, inibidores do SGLT2, análogos de GLP-1) deve prevalecer, em detrimento de outras opções terapêuticas que ten- dem a promover ganho ponderal. Em relação à inclusão de um terceiro agente anti-hiperglicemiante na sequência de tratamentos propostos pelos diversos algoritmos, um estudo publicado em maio de 2011 mostrou os resultados de uma metanálise em que foi avaliada a eficácia de diversos fármacos anti-hiperglicêmicos em pacientes com diabetes tipo 2 não controlados com o tratamento mais tradicional com metformina e sulfonilureia.

Os autores concluíram que não houve benefícios diferenciais entre as diversas opções farmacológicas quando utilizadas como terceiro agente no tratamento de pacientes com DM2 já tratados com metformina e sulfonilureia, chamando a atenção que a opção mais apropriada na escolha do terceiro fármaco dependeria das características clínicas de cada paciente.^14

ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL E O PESO DO PACIENTE

Manifestações leves + A1C <7,5%

• glicemia <200 mg/dL
• sintomas leves ou ausentes

• ausência de outras doenças agudas concomitantes

Manifestações moderadas + A1C >7,5% e <9,0%

• glicemia entre 200 mg/dL e 299 mg/dL

• ausência de critérios para manifestação grave

Manifestações graves + A1C >9,0%

• glicemia >300 mg/dL = Ou =
• perda significante de peso = Ou =
• sintomas graves e significantes

Hospitalização se glicemia >300 mg/dL

Metformina em monoterapia

Após a alta: iniciar a terapia ambulatorial conforme estas recomendações

TABELA 7. ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 ATUALIZAÇÃO 2019

PRIMEIRO RETORNO APÓS 1 A 3 MESES, DEPENDENDO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS DO PACIENTE: INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO

Metformina em terapia combinada com um segundo agente anti-hiperglicemiante

Modificações do estilo de vida associadas a:

Insulinoterapia ou agonista do receptor de GLP-

Ajustar tratamento se metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e pré-prandial <100 mg/dL + glicemia pós-prandial de 2 horas <160 - 180 mg/dL + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

Nas seguintes condições:

• cetoacidose diabética e estado hiperosmolar = Ou =
• doença grave intercorrente ou comorbidade

Com base nesses parâmetros, adicionar ou modificar o segundo agente anti-hiperglicemiante mais indicado para cada paciente individualmente.

As seguintes opções terapêuticas podem ser consideradas:

receptor de GLP-1^ agonistas do ou^ inibidores doSGLT-2 ou^ inibidores daDPP-IV ou pioglitazona ou glinidas^ ou sulfonilureias

SEGUNDO RETORNO APÓS 1 A 3 MESES, DEPENDENDO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS DO PACIENTE: INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO Ajustar tratamento se metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e pré-prandial <100 mg/dL + glicemia pós-prandial de 2 horas <160 - 180 mg/dL + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME O NÍVEL DE A1C E O PESO DO PACIENTE